常用机械通气模式及其选择原则

常用机械通气模式及其选择原则常用机械通气模式及其选择原则呼吸机的应用迄今仅有不足两百年的历史，其模式的发展可分为三个阶段。第一阶段风箱技术被推荐替代人工吹气，且这种基于风箱技术的急救方法被广泛接受和应用。直到压通气对治疗脊髓灰质炎的失败，临床上对患者行气管切开，利用气囊间隙正压通气，这表明了第三个阶段的正压通气的开始。近年来临床上主要常用的通气模式仍然是正压通年来临床上应用的机械通气模式综述如下。同步间歇指令通气（SynchronousIntermittentMandatoryVentilation,SIMV有的呼吸机上称间歇按需通气（IntermittentDemandVentilation,IDV还有的呼吸机上称为间歇辅助通气（IntermittentAssitstedVentilation,IAV）压力支持通气（PressureSupportVentilation,PSV），有的呼吸机上称之为吸气压力支持(InspiratoryPressureSupport，IPS)，而在D辅助自主呼吸(AssitstedSpontaneousBr闭环通气（ClosedLoopVentilation,CLV有些呼吸机上称为伺服-控制通气（Servo-ControlledMode,SCM）压力调节容量控制（PressureRegulatedVolumeControl,PRVC在Venturi呼吸机中称为可变式压力控制（VariablePressureControl在Hamil中称适应性压力通气（AdaptivePressureVentilation,AP），限制（限制的含义不是一到该压力就结束吸气而是将压力限制在恒定水平）；时气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进4、所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和辅助通气（AssistedVentilation，AV）发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。2用控制通气（ControlledVentilation，CV）机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。辅助-控制通气（Assist-ControlVentilation,A-CV）此，病人依靠吸气用力的触发可以以高于预置频率的任何频内，病人无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，通气机即来输送预置的潮气量。结果，触发时为辅助通气，没既可以提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证自主呼吸预设的频率，当患儿自主呼吸较强和较快时，近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有患儿的潮气量一定，而压力可变，因而，患儿的潮气量，吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，吸气流量固定，呼吸机提供全部呼吸功。在现代呼吸机中并无可储存一定容量的结构(如风箱)，因此不可能预先存贮一定量的气体输送给病人，也就不存在字面意义上的“定容”通气。呼吸机是通过对气流和时间的控制来实现“定容”的，因为输送的气体流速与送气时间的积分就是所输送的气体容量。以“定容”方式通气时，需设定气流的峰流速和形式的气流，当潮气量设定后，吸气时间也吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持在预定压力直至吸每次机械通气均为时间触发，该通气为控制通气；若患儿存有自主呼吸，机械通气可为病2、吸气流速根据系统顺应性和粘性阻力的变化而改变。间歇指令通气（IntermittentMandatoryVentilation，IMV）是指通气机以预设频率、压力、吸呼气时间对病人传送常规正压通气，在两次机械呼机可提供完全的通气支持，因此当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率时的IMV；随着自换的目的。此方式由于机器送气经常与患儿的呼吸气相冲突即人机不同步，故可导致小气大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实施，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲2压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为样的，设定强制通气的吸气时间（强制通气的吸呼比缺省为1：2，这样，触发窗就是位于⑵呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时⑷应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）属气期间，气道压升高到预设水平，即压力支持水平。是病人触发、压力目标、病人切换（一般是流量切换）的一种机械通气模式。高于固定PSV水平的很小压力（1-3cmHO）的2发现（此压力必然来自病人的突然呼气用力）也已被单独应用或与流量触发标准结合应用方法已不起作用。有文献报道了缺乏吸气时间限制机制的危险。PSV在减少病人所做吸功方面具有非常有效的作用，呼吸功的减少大致与所加的压力水平成比例。在常用通气最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。2000年Esteban等对全球412ICU进行为期一天的机械通气临床流行械通气1638例,所用通气模式在上机时A/C模式占47%，SIMV6%，PSV15%，SIMV+P双水平气道正压通气(biphasicpositiveairwaypressure,BIPAP)此种方式1、采用递减流速波形和主动呼气阀，保证气道压恒定在预设值水平，避免发生2、采用压力/流速触发机制，与患者自主呼吸同步，减少人机4、该通气方式可防止肺泡萎缩，更好地改善肺顺应性。指令(最小)分钟通气(mandatory/minimumminutevolumeventilation，MMV)MMV是SIMV的一种改进。此种通气模式的指令通气不是有节律地进行。若自主呼吸1、无论患者处于何种呼吸状态均能保证每分钟通气量。2、利于呼吸肌的锻炼，亦可避免撤机过程中因通气不足导致的患者意外，有利1、当胸肺顺应性降低或呼吸肌力量不足时，患者会3、患者突然出现呼吸暂停时，如果之前实际通气量已超过预设分钟指令通气水压力调节容量控制通气(pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV是一种智能化通气模式，将压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV气方式优点结合起来的新的通气模式，在受控制的尽可能低的吸气压下将设定的潮气量以积-压力关系反馈地确定下一次要达到预设潮气量所需吸气压力水平。通常调至计算值的75%，每次调整幅度≤3cmH2O更符合人体生理，同时由于吸气波形为减波，产生同样潮气量所耗压力减少。PRVC兼有VCV与PCV两种特点，但与二者又不完全相同。容量支持通气(volumesupportventilat适应性支持通气(adaptivesupportventilation,ASV)ASV是一种结合容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式。此种通气方式需预设分钟通气百分数、气道压报警气道压力、呼吸时间常数等各项指标，根据最低做ASV的优点:容量保证压力支持通气(VolumeassuredpressuresupportVAPS)此种模式采用的输送系统(高阻抗流量系统)，即不管气道压力如何变化，呼吸机在吸气相始终提供恒定的供气流量(10～120L/min)；另一个为按需流量输送系统(低阻抗流量系统)的是维持气道压力恒定在预设水平，在吸气相可提供瞬时峰流量达180～20定容型的恒定流速同时输送，呼吸机以尽快速度达到预定PS水平，此时呼吸机实际上是PSV。若达预定压力水平后输入气量少于预设VT，随着PSV的压，而VT则随着每次呼吸而有改变。而VSV，VT是保证的，而压力则随着肺顺应性和气道成比例通气（ProportionalAssistVentilation，PAV）（一）定义吸气时给患者提供与吸气气道压成比例的辅助压力，而不控制呼吸方呼吸衰竭需要机械通气治疗的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小与吸入气量（或吸气产生的流速）的关系不正常。为维护适当的通气和氧合、达到一定的吸气量和吸气流速，患者必须增加吸气用力，从而增加呼吸负荷，增大呼吸功，导致呼吸窘如今常用的正压通气（容量、压力或时间切换）方法，虽能提供吸气气道正压和通气辅助功，但并不能纠正吸气用力和即时效果（产生的吸气量和吸气流速）间的不正常关缩，另一半为通气机是施加的压力，即无论什么时候和什么通气水平，自主呼吸肌和通气（二）适应证PAV也和PSV一样，只适用PSV均为可调性部分通气支持，可根据需要以提供吸气正压的方式来提供不同水平的通气（三）优缺点PAV的优点是：①应用PAV后，患者感觉舒适；②降低维持通气所需要的气道峰压；③减少过度通气的可能性；④改善呼吸力学和自主呼吸能力的储备，使通气机提供的辅助功成为自主呼吸肌力的扩展，因而可能避免气的方式即能改善通气；⑤增加负压通气的有效性机械通气模式的选择原则PresetVentilation，VPV）和压力预置通气（PresssurePre