病理生理学-肾功能不全

（3）功能与代谢改变（少尿型）2.慢性肾功能不全（2）功能与代谢改变十三、肾功能不全1.急性肾功能不全肾功能不全——是指各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。二、急性肾功能衰竭以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。(AKI)的概念，建议将ARF更名为AKI。AKI是指多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。AKI的诊断标准设定为:肾功能在48小时以内突然减退,血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl，或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/(kg?h)持续>＞6小时。1.肾前性ARF——定义：由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF2.肾性ARF——定义：由于肾脏器质性病变所引起的ARF急性肾小管坏死（ATN）3.肾后性ARF——定义：由于尿路急性梗阻所致的ARF——病因：泌尿道周围肿瘤压迫、前列腺肥大、结石引起急性肾前性肾衰的病因是A.汞中毒B.急性肾小球肾炎C.肾血栓形成D.休克E.尿路梗阻不同原因所致ARF的机制不尽相同，但其中心环节均为——肾小球率过滤↓（GFR↓)急性肾小管坏死（ATN）——是引起肾性ARF最常见、最重要的原因，约占肾性ARF的80%。1.肾血管及血流动力学异常2.肾小管损伤3.肾小球滤过系数降低1.肾血管及血流动力学异常——是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制。2.肾小管损伤③自由基产生增加与清除减少④细胞内游离钙增高⑤炎性反应（中性粒细胞激活并向损伤部位聚集）①肾小管上皮呈斑片状脱落、上皮细胞顶端的刷状缘缺失或变薄；②远端小管腔内有大量管型形成。（3）管-球反馈机制失调——原尿通过受损肾小管壁处返漏入周围肾间质。除直接造成尿量减少外，还引起肾间质水肿，压迫肾小管，造成囊内压升高——使GFR减少，出现少（3）管-球反馈机制失调在ATN时，近曲小管对Na+和Cl-的重吸收减少，使远曲小管内液中的NaCl浓度持续升高，可导致管-球反馈异常激活3.肾小球滤过系数降低>>滤过系数（K）——取决于滤过膜的面积及其通透性。 肾小球滤过率（GFR）＝滤过系数（K）×有效滤过压（EFP）ff①肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、足细胞足突结构变化、滤过膜上的窗孔大小及密度减少。2肾小管上皮细胞坏死脱落，引起原尿回漏会导致以下结果，除外A.肾小管阻塞B.肾间质水肿D.渗透性利尿E.原尿流速缓慢（三）功能和代谢的变化1.少尿期——为病情最危重阶段，可持续数天~数周，持续愈久，预后愈差。2.移行期——是肾功能开始好转的信号3.多尿期——肾小管上皮细胞开始再生修复，持续1～2周4.恢复期——肾小管功能恢复期，需要数月甚至更长时间才能完全恢复。——严重的内环境紊乱（4）代谢性酸中毒①少尿或无尿：发病后尿量迅速减少而出现少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d）。②低比重尿：常固定于1.010-1.015，是由于肾小管损伤造成肾脏对尿液的浓缩和稀释功能障碍所致。③尿钠高：肾小管对钠的重吸收障碍导致尿钠含量增高。④血尿、蛋白尿、管型尿：尿中可出现红细胞、白细胞和蛋白质等；尿沉渣检查可见透明、颗粒和细→功能性ARF时——肾小管功能未受损，其少尿主要是由于GFR显著降低，以及远曲小管和集合管对钠、水的重吸收增加所致。→器质性ARF——则同时有肾小球和肾小管的损伤。（2）水中毒机制：→尿量减少——出量少→体内分解代谢加强以致内生水增多——生成多→因治疗不当输入葡萄糖溶液过多——入量多——体内水潴留，并引起稀释性低钠血症。→全身软组织水肿；→细胞内水肿——严重时可发生脑水肿、肺水肿和心力衰竭，为ARF的常见死因之一。（3）高钾血症——是ARF患者的最危险变化，常为少尿期致死原因。高钾血症可引起心脏传导阻滞和心律失常，严重时可出现心室颤动或心脏停搏。①尿量减少——使钾随尿排出减少；②组织损伤和分解代谢增强——使钾大量释放到细胞外液；③酸中毒时——细胞内钾离子外逸；④低钠血症——使远曲小管的钾-钠交换减少；⑤有诱因——输入库存血或食入含钾量高的食物或药物等。（4）代谢性酸中毒：酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，影响体内多种酶的活性，并促进高钾血症的发生。③分解代谢增强——固定酸产生增多。——指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高。①肾脏排泄功能障碍2.移行期——当尿量增加到每日大于400ml时，标志着病人已度过危险的少尿期进入移行期，提示肾小管上皮症和酸中毒等内环境紊乱还不能立即改善。3.多尿期——每日尿量可达3-5L甚至更多。一般而言，少尿期体内蓄积的水分和尿素氮等代谢产物越多，多尿多尿的机制是：①肾血流量和肾小球——滤过功能渐恢复正常；②肾小管上皮细胞开始再生修复，但是新生的肾小管上皮细胞功能尚不成熟——钠、水重吸收功能仍低下；③肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走——阻塞解除；④少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出——产生渗透性利尿。多尿期表现：多尿期危险：4.恢复期——肾功能已显著改善，尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和血肌酐基本恢复到正常水平，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。此时，坏死的肾小管上皮细胞已被再生的肾小管上皮细胞所取代，但肾小管功能需要数月甚至更长时少数患者由于肾小管上皮细胞和基底膜破坏严重，出现肾组织纤维化而转变为慢性肾功能衰竭。急性肾衰少尿期输入大量葡萄糖可导致A.高血糖B.低渗性脱水C.高血钾D.低血钾E.水中毒下列哪点不是急性肾衰时肾小管上皮细胞损伤的机制A.能量代谢障碍C.还原型谷胱甘肽增多D.磷脂酶活性增高E.细胞骨架结构改变——是指各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排除代谢废物和维持内环境恒定，导致代谢废物和毒物在体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内CRF发展呈渐进性，病程迁延，病情复杂，常以尿毒症为结局而导致死亡。2002年美国肾脏病基金会定义了慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD)。CKD是指肾脏损害和/或GFR下降＜60ml/(min·1.73m2)持续3个月以上,其中肾脏损害是指肾脏结构和功能异常，包括肾脏影像学检查异常、肾脏病理形态学异常、血和/或尿成分异常。——肾单位不断损伤，肾功能进行性减退。1.原发病的作用①炎症反应②缺血③免疫反应④尿路梗阻⑤大分子沉积2.继发性机制（1）健存肾单位假说与过度滤过假说（2）矫枉失衡假说（3）系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多3.肾小管-间质损伤肾小管——肥大、萎缩肾间质——炎症、纤维化肾小管管腔——堵塞（1）健存肾单位假说与过度滤过假说（2）矫枉失衡假说——是指机体为了矫正某些内环境紊乱而引起的新的内环境失衡。矫枉过正（3）系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多（三）功能代谢变化（1）尿量的改变①健存肾单位——原尿流速增快；②健存肾单位——渗透性利尿；③髓质高渗环境形成障碍——尿液浓缩功能障碍CRF时多尿的出现能排出体内一部分代谢产物（如K+等），有一定代偿意义；但由于肾单位广泛破坏，肾小球滤过面积减少，滤过的原尿总量少于正常，不足以排出体内不断生成的代谢产物。因此，在出现多尿的同时，血中非蛋白氮（NPN）仍可不断升高。总尿量还是少于400ml。（2）尿渗透压的变化因测定方法简便，临床上常以尿比重来判定尿渗透压变化。正常尿比重为1.003-1.030。透压为260～300mmol/L，因此值接近于血浆晶体渗透压，故称为等渗尿。（3）尿成分的变化慢性肾衰患者出现等渗尿的原因是A.肾小球滤过功能障碍B.肾小管浓缩功能障碍C.肾小管浓缩和稀释功能障碍D.肾血浆流量减少E.肾重吸收障碍下列哪项最能反应肾功能损害的严重程度A.尿蛋白数量B.尿红细胞数量C.尿中红细胞数量D.尿中白细胞数量E.尿比重低且固定于1.0102.氮质血症CRF时，由于肾小球滤过下降导致含氮的代谢终产物在体内蓄积，进而引起血中非蛋白氮（NPN）含量（1）血浆尿素氮（BUN）：受外源性（蛋白质摄入量）与内源性（感染、肾上腺皮质激素的应用、胃肠出血等）尿素负荷的大小影响。（2）血浆肌酐（Cr计算内生肌酐清除率（Clcr）——与GFR的变化呈平行关系，因此临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度。（3）血浆尿酸3.水、电解质和酸碱平衡紊乱（1）水钠代谢障碍（2）钾代谢障碍（4）钙、磷代谢障碍（5）代谢性酸中毒（1）水钠代谢障碍伤不起……①在摄水不足或由于某些原因丢失水过多时，由于肾对尿浓缩功能障碍——易引起血容量降低和脱水；②当摄水过多时，由于肾稀释能力障碍——又容易导致水潴留、水肿和水中毒等。（2）钾代谢障碍由于早期和中期患者尿量没有减少，可使血钾长期维持在相对正常的水平。晚期可发生高钾。但是CRF时，机体对钾代谢平衡的调节适应能力减弱...伤不起…（3）镁代谢障碍——CRF晚期镁排出障碍，引起高镁血症。高镁血症常表现为：恶心、呕吐、血管扩张、全身乏力、中枢神经系统抑制等。当血清镁浓度3mmol/L时可导致反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷和心跳停止等严重症状。（4）钙、磷代谢障碍机制：①血液中钙、磷浓度的乘积为一常数——血磷浓度升高，血钙浓度必然降低；②由于肾实质破坏，1,25-（OH）2D3生成不足——肠钙吸收减少；③血磷升高时，肠道磷酸根分泌增多，磷酸根可在肠内与食物中的钙结合形成难溶解的磷酸钙——从而妨碍肠钙的吸收；④肾毒物损伤肠道——影响肠道钙的吸收。4.肾性骨营养不良——是指CRF所引起的骨病，包括：儿童的肾性佝偻病和成人的骨质软化、纤维性骨炎、骨质疏松和骨囊性纤维化等。其发病机制：（1）高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进◆由于PTH的溶骨作用，使骨质脱钙——导致骨质疏松；◆严重时局部钙、磷乘积可大于70——形成局部钙结节；◆血钙降低——可导致骨质钙化障碍。3二是：CRF患者长期血液透析以及口服二方面：抑制成骨细胞再生障碍性骨病5.肾性高血压因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压，为继发