电子病历基本内容

- - 电子病历基本内容1、根据患者就诊流程及临床诊作特点，电子病历门（急）诊电子病历、住院电子病历及医疗记录。2）诊病历记录门诊健康体检记录医学检验资料医学影查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。3、住院电子病历内容包括住院首页、入院记录、记录（含麻亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单知情同意书、护理记录、住院健康体检、各类医明书等。第一章门（急）电子病历要求1、门（急）诊电子病历首页可者个人信息数据库生成。包括患者姓名、性份证号、出生日期、民族、婚姻状况、、够更新患者信息（状况、职业、工作单位等）并留有历史。门诊病历记录栏处应注明医疗机构名称患者姓名和病案号。2、门（急）诊病历记录应当由医师在患者就诊时完成。门（急）诊病历记初诊病历记录和复诊病历记录。主诉、现病史、既阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查，诊断及意见等。主必要的查和辅助检查结果断疗处理见等。3门诊健康体检包括医疗机构名称体间简要病史，检结论及健康建议，相关医务人证签名等。4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。- - 料- - 5、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院间的记录。应当重点记录患者观察期间病情变化所采取的诊疗措施及效果注明患者去向。6、开药品通称、剂型、剂量法等。定设标识区分。7、门（急）诊辅助检查报告单患者门（急）诊期做各项化年果。第二章住院电子病历内容要求1、住院电子病历首页包患者个人信息要医疗信息。患者个人信息包括患者姓名、婚姻状况工作住址通讯地址邮政编码，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。出诊ICD情未、手术及操作、手术者、麻醉方式、医师、切口等级/愈合类质控医师数字认证签名、住院费。以上医师）审阅确认后完成。患者再次入院时，首页中个人电子病历系统自动生成，信息并留史记录。2、入院记录是指患者入院后，治医师通过问诊、、辅助检查获得有关资料并对这些资料归纳分析成的记录既往的住- - 料- - 或多次入院记录、24小时内院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记患者入院后24时内完24小时内入出当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、入院记录的内容及录入要求。A.患者一般情况系统自动生成，包括姓名、年龄、民族、婚姻状况出生地职业入院时间记录时间病史陈述者等容。B.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或）及持续时间。C.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗的详细情况，应当按时间顺序记录内容包括发病情况主要症状特点及其发展变况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系但仍需治其他疾病可现病史后另起一段予以记录。D.既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状或药物过敏史等。E.个人史，婚育史、月经史，家族。F.体格检查应当按照系统循序进行记录内容包括体温脉搏、颈直肠肛门，外生脊柱，四肢，神经系统等。G.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。H.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查果。应分类按检顺序记录检查结果，如系在医疗机构所作检查，应当注明该机构名称及检。I.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析的诊性较大的诊断。J.显示录入入院记录医师数字认证签名。4、再次或多次入院记录是指患同一种疾病再次或在同一医疗机构住院的记录。其主诉是记录患者入院的主要症状- - 料- - 及持续时间其现病史要求首先对本次住院前历次住院诊疗有关经过进行然后再记录本次入院的现病史。5、患者入院不足4小时出院的，可以录入24小时内入出院记录。内容包者姓名性别入院时间出院时间主、入院情况入院诊断经过出院情况出院诊断院医嘱等。6患者入院不足4小时死亡的写24小时内入院死亡记。内容包者姓名性别入院时间死亡时间主、断。7、病程记录是指继入院记录之对患者病情和诊疗所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。8、病程记录的内容及录入要求。A.首次病程记录是指患者后由经治医师或值班录入的第一次病程记录应当在患者入院8小时完成首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别疗计划等。B.日常病程记录是指对患者住间诊疗过程的经常连续性记录由经治医师录入也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认入日常病程记录时系统自动成记录时间另起一行记录具体内容对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录每天至少1记录时间应当具体到分钟对病重患者，至少2次病程记录对病情稳定的少3天记录一次病程记录。C.上级医师查房记录是指上级查房时对患者病情诊断鉴别诊断、当前治施疗效的分析及下一步意见等的记录。主治医次查房记录应当者入院48小时内完成。内容包与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时和诊疗情况确定内容包括查房医师、专业技术职务、对病情的和诊疗意见等。- - 料- - 科主任或具有副师以上专业技术职资格医师查房和诊疗意见等。D.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持关医务人员参加的对确诊困或疗效名及专业技术职务讨论意见及主持人小结意见等。E.班医师分别对患者诊疗情况进行简的记录班记应当在交班前由师录入完成；接班记录应当班医师于接班后24小时内完成。交（接）班包括入院日期、交班或接班经字认证签名等。F.转科记录是指患者住院期间需要转科时经转入科室医师会诊并同意接收后由转出科室和转入科室医师分入的记录包括转出记录和转入记录转出记录由转出科师在患者转出科室前录成（紧急情况）；转入记录由转入科师于患者后24小时入经医师数字签名等。G.阶段小结是指患者住院时间较长由经治医师每作病情及诊疗性前诊断、诊疗计划、医师数字认证。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。H.抢救记录是指患者病情危重取抢救措施时作的记录因急危患者未能及时录入病历的有关医务人员在抢救结束后6小措施、参加抢救的医务人员姓名业技术职称等。I.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各、治疗性操作)的作完时- - 料- - 情者说明，操作者数字认证签名。J.其他医疗机构协助诊疗时分别由申请医师和会诊医师写的记录会诊记录应作独立页显示内容包括申请会诊记录和会意见记录申请会诊记录应载明患者病情及诊疗情况申请会诊的理由和目的申请会诊医师数字认证签名等会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，内容包意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称会诊时间及会诊医师数字认证签名等由申请会诊医师中记录会诊意见执行情况。K.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。拟施麻醉方式事项，并记录手术者术前查者相关情况等。L.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大术前上级医师主持下拟实施手术方式和术中可现的问题及应对措施所能出现的意外及防范措施参加讨论者的姓名及专业技术职务讨论意见及主结意见、讨论日期、记录者字认证签名等。M.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前由麻醉医师对拟施麻醉进行风险评估的记录麻醉术前访视可设独立页显示也可在病程中记录。内容包括性别、年龄、科别、病案号，患者一般、方数字认证签字等。N.麻醉记录是指麻醉医麻醉实施中书写的经过及处理措施特醉方医师数字签名等。O.手术记录是指手术者记录的反映手术一般情况手术经过发现及处理等情殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况- - 料- - 下由第一助手记应有手术者签名。手术记录应当独立页，病术者及助手姓醉方法、手术经过、术中出情况及处理等。P.手术安全核查记录由手医师医师和巡士三方在手术室分别在麻醉实施前手术开始前和病人离室前三个时间点共清点等内容进行核对的记录有手术医师麻醉医巡回护士三方核对、并签字。Q.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录应当在手术结束后即时完成手术护理记录应当独立页手回护士和手术器械护士签名等。R.术后首次病程记录和术后连续三天病程记录术后首次程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录内容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简要经过理措施、术后应当特别注意观察的事项等术后连续病程记录是指患者术后前三天每天一次的病程记录内容包括患者病化术后需特别观察事项变化情况及手术者术后查看病人情况记录。S.麻醉术后访视记录是指麻醉后师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录内容包括姓名性别病案号，是否使用术后镇痛效果是否满意等，如有特殊情况应详细，麻醉医师数字认证签字等。病程记录显示时每页楣栏处应注明医疗机构名称患者姓名和唯一标识号。9、手术同意书是指手术前，经师向患者告知拟施的相关情名术中或术后可能出现的并发症手术风险患者签署意见并签名、医师签名等。10、麻醉同意书是指麻醉前师向患者告知拟施麻醉的相情况,并由患者签署同意麻醉意见学文书。内容包括姓名、性- - 料- - 科别术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产特殊情况麻醉中行创意见并签麻醉医生签名并日期。11、输血治疗知意书是指输血经治医师向患者告知输血的相关情并由患者签署同意输血的医学文书输血治疗知情同意书内容包括患者姓别、年龄、科别、病案号、诊断、输血、拟输血成份输血前九项检查结果输血险及可生不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。12、特殊检查、特殊治意书是指在实施特查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查特殊治疗的相关情况并由患者签署同意检查治疗的医学文书内容包括特殊检查特殊治目名称、目的、可能的并发症及风险、患者、医师签名等。13、出院记录是治医师对患者住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日医。14、死亡记录是治医师对死亡住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。包括入院日期、死亡经过）、死亡原因、死亡诊断等亡时间应当具体到分钟。15、死亡病例讨录是指在患者一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任医师主持对死亡例讨业技术职务、讨论意见等。16、医嘱是指医师在医疗活动中的医学指令。医嘱内容应当由医师录入停止由电历系统生成。注明下达时间。下达时间应当具体。一般情况下医师不达口头医嘱因抢救急危患者需要下达补。- - 料- - 长期医嘱内容包括患者姓名、院病历号（或病案号）、字括士数字认证签名等。17、辅助检查报是指患者住院所做各项检验、