电子病历质控方法与流程

电子病历质控方法与流程要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整量目。分。。对院志量监体系。。等可。、。子的，传病量监变事醒中；传的。过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模”书。质流理构织建。组全面管。各管组。第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业为。对示。能签。科的住表总。价馈。准类型名称 项目名称住院志 住院志

电子病历时限监控项目监控时限(/h)24

起点 终点护士站转进时间住院志 住院志上级医生审签住院志 入院诊断住院志 入院诊断上级医生审签阶段小结 阶段小结死亡记录 死亡记录上级医生审签死亡记录 死亡记录死亡记录 死亡讨论记录抢救记录 抢救记录上级医生审签抢救记录 抢救记录出院记录 出院记录上级医师审签出院记录 出院记录首次病程记录首次上级医生查房记录审签首次病程记录首次病程记录首次病程记录首次上级医生查房记录病程记录 上级医师查房记录审签病程记录 病程记录病程记录 上级医师查房记录手术有关记录术后上级医师查房记录审签手术有关记录手术记录手术有关记录术后当日记录手术有关记录术后次日记录手术有关记录术后第3日记录手术有关记录术后上级医师查房记录接班记录 交班记录接班记录 接班记录转入记录 转入记录同意书 同意书表单 表单转科记录 转科记录

1护士站转进时间1护士站转进时间48护士站转进时间720 入科或上次阶段小结时间1 医嘱下达时间24 医嘱下达时间1 医嘱下达时间1 医嘱下达时间6 医嘱下达时间1 医嘱下达时间1 医嘱下达时间48 护士站转进时间8 护士站转进时间1 护士站转进时间1 护士站转进时间1 上次病程签名时间1 护士站转进时间1手术医嘱下达时间24手术医嘱下达时间24手术医嘱下达时间1手术医嘱下达时间1手术医嘱下达时间1手术医嘱下达时间1 医嘱下达时间1转出医嘱下达时间24转入医嘱下达时间111电子病历病情时限监控病情监控项目普通病程记录普通上级医师查房记录审签普通上级医师查房记录报病危 病程记录报病危 上级医师查房记录审签报病危 上级医师查房记录报病重 病程记录报病重 上级医师查房记录审签报病重 上级医师查房记录其他病程记录其他上级医师查房记录审签其他上级医师查房记录

临控时限（/h）12016816824242448727272168168（2明确检查标准的法律依据《病历书写基本规范《医疗机构病历管理规定中理《》（3）把握检查的重点和难点1前讨等制度2医疗人员在诊疗过程况3各录4立色定。项目住院处病案首

分值基本要求缺陷内容 扣分标准打印位置打印位置不准或字迹不清3准确,内内容不真实或矛盾容属实有空项入院/出院诊断错误或未填写准确填写无相关医师签字页临床科室

7

首页各项,不能有空项

手术信息未填写或填写错误(术后)出院情况未填写,有空项/漏项血型书写错误或未填写病理诊断未填写或书写错误项目出院记录

分值5

基本要求内容完整真实,出院情况及用药具体详细

缺陷内容 扣分标准未在出院24小时内完成出院记录书写出院记录所述内容和病历不一致自动出院病历无出院当天病程记录无出院后注意事项,出院治疗的具体用药,病情转归,随诊等内容死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确,有抢救过程辅助检查及检验知情同意书

55

检查合理及时,申请单填写准确齐全,结果在病程中有记录及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持

住院48小时后无血/尿常规化验结果缺对诊断治疗起决定作用的检查报告缺输血前相关检查记录缺少在医嘱中有记录的某项检查报告单报告单、检验单粘贴不规范缺病危病重手术麻醉输血各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知情同意书使用自费药品材料检查治疗等自费项目时缺有患者或家属签字的同意书使用200元以上的贵重检查、药品、耗材等缺有患者或家属签字的同意书（四程质到合原。管行管行制定实制定当月检运行病历 出院病历病历书写质量

病历完成及时性

医疗制度落实情况

室病进历质评量比理汇办总公

病历首页填写情况

病历书写质量

医疗制度落实情况

医疗指标完成情况建立相关档案 落实奖惩措施考核办公室考提出整改建议（五施1 准2 准3 示份数***人民医院____年__月病历质量考评情况汇总(非手术科室份数名次科室123456789无

甲级病历 乙级病历 丙级病历病扣扣历甲级病份分扣金份分扣金份历率数总额数数总额数数 数 数

合计金额

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