脑卒中病人鼻饲误吸原因及护理

脑卒中病人鼻饲误吸原因及护理脑卒中病人常伴有意识丧失或吞咽障碍，致病人不能经口自主进食，且机体处于高分解、高代谢状态，胃肠外营养往往不能满足机体需要。为保证营养素以及药物的定时供给，通常在发病后24h〜72h插入鼻饲管进行鼻饲，鼻饲已成为脑卒中的重要手段。而误吸是留置胃管的常见并发症，及早评估误吸的危险因素，实施有效的预见性护理，可以降低脑卒中鼻饲病人的并发症节省医疗资源，提高病人的生活质量。现分析如下：1、误吸的原因.1.1意识状态的改变处于昏睡、昏迷状态的患者，因咽部的感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难或无力吞咽使胃肠液反流至空腔，从而导致胃肠液被吸入气管。在这种情况下，误吸的可能性及严重程度就会大大的增加，其严重程度与吸入的胃肠液量和质有关。1.2胃肠动力情况老年患者身体各脏器功能退化，长时间卧床，活动减少，胃肠蠕动功能减慢，大量食物滞留,排空时间延长，容易造成胃潴留。.1.3进食体位不当1.3进食体位不当胃管置入使食管相对关闭不全,贲门括约肌松弛，鼻饲后当患者处于持续的后仰位或平卧位及床头角度过低时，胃内容物会出现反流至口咽部经气管误吸入肺，造成吸入性肺炎的发生。1.4鼻饲速度的影响1.4鼻饲速度的影响常规鼻饲方式中一般采取间断喂养，用注射器推注。患者长期留置胃管，胃肠功能减弱,如果鼻饲速度过快，胃排空延迟，可引起大量胃液残留，导致误吸反流的发生。1.5胃管的不利因素1.5.1鼻饲管的直径越大，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大。幽门因异物处于扩张状态，长时间会出现下端括约肌松弛，幽门的闭合作用减弱，若胃内压力增加会增加反流机会。另外胃管插入长度也很重要，插入前因测量不准确或者胃管出现滑脱，胃管前端在食管内。由于患者气管的会厌闭合不全，大大增加了食物反流进入气管的机会。1.5.2鼻饲后冲洗管道不彻底。自制的营养液浓度较黏稠，淤积的营养液凝固在管道中。另外，有些药品颗粒溶化不充分，均可导致管道堵塞出现反流。1.6鼻饲后进行吸痰操作气管插管作为异物，刺激口腔和咽喉部黏液分泌增多，鼻饲后短时间内对患者进行吸痰操作，刺激了患者的食管黏膜，引发咳嗽反射和呕吐反射，食物出现反流。2、护理2.1胃管的选择和固定临床上一般使用进口材质的复尔凯鼻胃管，该管管细、质软，易插入且与组织相容性好，可作为长期鼻饲患者维持肠内营养的治疗工具。在鼻饲前首先要确定胃管的位置是否正确，可以通过回抽胃液或用听诊器听气过水声来确认胃管位置，及早发现胃管移位。有文献报道当胃管插入55〜65cm时，即增加置管长度10cm,使胃管的侧孔全部进入胃内，从而食物反流率明显降低⑷。另外妥善固定胃管也可以减少反的发生。记录胃管插入的长度，做好标记，班班交接，防止胃管滑脱。也可用棉绳将胃管刻度处缠绕紧，绳两端绕过耳后在下颌处打结固定，注意松紧适宜，保护好患者的皮肤2鼻饲体位,鼻饲时平卧位胃内容物存在于胃底、胃体、贲门、甚至食管内，病人咽喉、食管、胃处于同一水平,加上老年病人食管下括约肌屏障作用减弱，鼻饲后病人易发生食物反流、极易导致吸入性肺炎。因此姚尚龙等⑸分析鼻饲病人误吸原因，认为抬高病人头部高于40°咽部位置高于贲门19cm,而胃内压仅为1.76kPa,该体位可以有效预防胃内容物反流。周梅⑹认为，每次鼻饲的量不能太多，速度不能太快；鼻饲时及鼻饲毕取80。 〜90。。或抬高床头30°位，维持lh〜2h,以防食物反流。张迎伟⑺认为，鼻饲时根据病情将床头抬高30°〜90。呈半卧位或坐位，鼻饲完后继续保持该体位30min,吸入性肺炎的发病率明显比床头抬高小于30°鼻饲后即取平卧位的病人低。徐永能2认为,鼻饲时抬高病人床头30°〜60。，在病情允许的情况可采取半卧位，头偏向健侧，借重力作用防止反流误吸，鼻饲后30min内不可翻身、搬动病人。误吸与鼻饲体位有着密切联系，采用正确的鼻饲体位，能够有效预防误吸发生，因此在护理鼻饲病人过程应加强鼻饲的体位管理。鼻饲的量和速度老年人胃肠功能会有不同程度的退化，每次的鼻饲量不易过多，以W200nli为宜。我们一般采用输液泵持续输注或持续滴注代替间隙喂养，避免滴注太快或短时大量滴入，以免压力过大使胃急剧扩张或胃内压突然升高而增加食物反流和误吸。另外鼻饲液温度要适宜，避免冷刺激致胃痉挛造成呕吐。鼻饲前应先回抽胃内容物以观察有无胃潴留。多数研究认为胃内容物不应三100ml或150ml,而临床常用150〜200nli来诊断胃肠动力功能是否紊乱⑻。当胃残留量达150〜200ml时证明胃肠未蠕动，应禁食，告知医师，遵医嘱使用胃动力药物。保持胃管的通畅淤积的营养液凝固在管道中可致喂养管塞，预防的方法是喂完营养液后用温水冲洗管道，20〜30ml/次。鼻饲的营养液采用黏度低的膳食并调匀，药品应研成细末，并用温水溶化。我们在临床发现有些药物与水相溶性不好，在微波炉里加热可让药物溶解，喂完后冲洗管道，4次/d,以来保持胃管通畅。加强口腔护理. 由于病人昏迷、吞咽障碍不能经口进食，口腔运动减少，口腔的自洁作用消失⑵加上置管刺激口腔及咽喉部黏液分泌，而口腔和牙齿又是致病菌的良好柄息地。口腔、咽部分泌物中的细菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素，冈此，加强口腔护理，可以避免和减少分泌物中的细菌误吸，降低老年人发生吸人性肺炎的危险。根据病人情况，选择适合的溶液进行口腔护理，应特别注意口腔软腭处痰液易在此处聚集，需及时清理，以保证病人舒适,预防口腔感染的发生。健康宣教 脑卒中发生后出现吞咽障碍的几率很高，在20%〜75%,出现吞咽障碍的脑卒中病人并非均是双侧半球卒中或脑干卒中，单侧半球卒中的约有40%病例出现吞咽障碍⑵。部病人卒中后的吞咽障碍在1周〜2周即可获得完全康复，只有极少部分病例持续时间较长或不能恢复，需要住家中度过康复期，如果病人家属在医院能掌握好鼻饲的技术，利于病人出院后在家的康复。护士应针对病人及家属的具体情况，采用有效沟通技巧，将鼻饲的相关知识、操作技能，逐步对其家属进行宣教、示范，指导如何正确预防误吸以及病情观察和应急处理，从而降低误吸及肺炎的发生率。出院前责任护士对其掌握程度进行评估，对其存在问题予以强化训练指导。马容莉⑼研究认为，重症脑卒中病人家属参与鼻