内科主治医师基础知识考点总结

内科主治医师考试辅导第一章常见症状与体征考纲要求黄疸尿量异常咳嗽与咳痰恶心、呕吐腹水尿路刺激征腹痛腹泻淋巴结肿大胸痛脾大意识障碍第一节发热发热是指当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温升高超出正常范围。二、常见病因非感染性发热1.结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、风湿热等。2.恶性肿瘤包括各种恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。3.无菌性组织坏死如心肌梗死、肺栓塞等。4.内分泌疾病如甲状腺功能亢进症等。6.物理因素如中暑等。三、发病机制1.致热源性发热内科主治医师考试辅导一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢；另一方面可通过交感神经使皮肤血管收缩，停止低热超高热37.3～38℃38.1～39℃41℃以上2.热型与临床意义见大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。内科主治医师考试辅导无热期反复交替出现。见疟疾、急性肾盂肾炎等。（4）波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。（5）回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数内科主治医师考试辅导（6）不规则热：发热无明显规律。见结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等。热型排排队热型排排队稽留热39～40℃以上、不超过1℃39℃以上，超过2℃,正常水平以上骤升、骤降、高热期持续数小时与无热期持续1天或数天波状热逐渐上升、逐渐下降，持续数天骤升、骤降，高热期与无热期各持续数天不规则发热无明显规律五、诊断方法与步骤先发热后昏迷：流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等；先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中毒等。（二）实验室检查白细胞总数减少：见病毒感染及疟原虫感染。提示系统性红斑狼疮。2.选择做检查发热最常见的病因为A.变态反应B.感染性疾病C.无菌性坏死组织吸收D.内分泌代谢障碍E.体温调节中枢功能失调内科主治医师考试辅导感染性发热包括A.心肌梗死后低热B.白血病C.流行性出血热D.甲状腺功能亢进E.感染后低热下列属于内源性致热原的是A.细菌B.坏死组织C.肿瘤坏死因子D.抗原抗体复合物E.白细胞下列物质直接作用于体温调节中枢引起发热的是A.病原体产生的外源性致热原B.病原体产生的内源性致热原C.血液中白细胞产生的外源性致热原D.血液中白细胞产生的内源性致热原E.血液中白细胞及病原体的代谢产物下列关于弛张热的叙述正确的是A.体温升高至39℃,持续数天，降至正常B.体温常至39℃以上，24小时波动范围大于2℃,但都在正常以上C.体温升至39℃以上，持续数小时，降至正常，后又升至39℃以上E.体温常至39℃以上，24小时波动范围小于2℃,均在正常以上先昏迷后发热常见于A.脑出血B.败血症C.流行性出血热D.流行性乙型脑炎E.流行性脑脊髓膜炎内科主治医师考试辅导（二）非感染性呼吸系统疾病。（三）其他肺水肿等；药物所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）。二、临床表现2.咳嗽的时间与规律吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处百日咳、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核左心衰竭等突发性咳嗽发作性咳嗽长期慢性咳嗽夜间咳嗽3.咳嗽的音色①声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经；③金属音咳嗽：常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。4.痰的性质和痰量4.痰的性质和痰量支气管扩张铁锈色痰黄绿色痰痰白黏稠且牵拉成丝难咳出粉红色泡沫痰体位有关、分层现象恶臭痰提示厌氧菌感染肺炎球菌肺炎铜绿假单胞菌感染真菌感染肺水肿肺泡癌三、伴随症状2.伴胸痛3.伴呼吸困难4.伴咯血见支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉5.伴大量脓痰6.伴哮鸣音7.伴杵状指（趾）见支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。下列引起发作性咳嗽的是A.慢性支气管炎B.变异性哮喘C.肺结核D.肺脓肿E.支气管扩张内科主治医师考试辅导下列可引起金属音调咳嗽的是A.喉炎B.声带炎C.支气管癌D.喉癌E.百日咳慢性咳嗽伴大量脓痰，常见于A.百日咳B.胸膜炎C.肺炎D.肺脓肿E.肺结核咳黄绿色痰见于A.支原体肺炎B.二尖瓣狭窄C.铜绿假单胞菌肺炎D.大叶性肺炎E.肺梗死咳铁锈色痰常见于A.肺结核B.支气管扩张C.大叶性肺炎D.肺癌E.急性肺水肿二、病因1.呼吸系统疾病支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌等。2.心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。内科主治医师考试辅导3.凝血和出血功能障碍性疾病。每天咯血量为多少时属于大量咯血A.＞100mlB.＞200mlC.＞500mlD.500～1000mlE.＞1000ml三、临床表现1.咯血量大咯血常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。2.咯血颜色和性状痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见1.伴发热见肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2.伴胸痛见肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）等。3.伴呛咳见支气管肺癌、支原体肺炎等。4.伴脓痰见支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。干性支气管扩张仅表现反复咯血而5.伴皮肤黏膜出血见血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6.伴杵状指多见支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。7.伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。咯血常见于下列疾病中的A.流行性出血热B.肺出血型钩端螺旋体病C.支气管子宫内膜异位D.白血病E.肺结核一、概念及发生机制指血液中还原性血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称发绀。常发生在口唇、指（一）发绀的分类1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）中心性发绀，周围性发绀，混合性发绀。2.血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。区别周围性发绀与中心性发绀内科主治医师考试辅导四肢、颜面及躯干肢体末端和下垂部位皮肤温度周围性发绀中心性发绀：心肺疾病引起的呼吸衰竭等导致SaO降低。2肺性发绀、心性混合性发绀（异常通道分流）。周围性发绀：瘀血性周围性发绀、缺血性周围性发绀。三、伴随症状1.伴呼吸困难常见心肺功能严重受损的疾病。2.伴杵状指常见先天性发绀型心脏病、肺源性心脏病，肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。3.伴意识障碍常见中毒、休克等。下列错误的是A.发绀见于缺氧，缺氧一定有发绀B.发绀是皮肤、黏膜呈青紫色C.发绀常见的部位为口唇、指（趾）、甲床D.血液中存在异常血红蛋白也可出现发绀E.发绀是血液中还原血红蛋白的绝对量增多所致当毛细血管血液的还原血红蛋白超过下列哪项数值时，皮肤黏膜即可出现发绀A.100g/LB.80g/LC.60g/LD.50g/LE.40g/L下列疾病可出现中心性发绀的是A.渗出性心包炎心脏压塞B.肺栓塞C.雷诺病D.严重休克E.上腔静脉阻塞综合征内科主治医师考试辅导下列疾病可出现周围性发绀的是A.慢性阻塞性肺气肿B.肺水肿C.大量胸腔积液D.右心衰竭发绀伴杵状指可见于A.肺源性心脏病B.急性左心衰竭C.胸腔积液D.气胸E.休克第五节胸痛胸壁疾病心血管疾病呼吸系统疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等心绞痛、心肌梗死、心肌病等胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等如纵隔疾病等二、发生机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有:①肋间神经感觉纤维；②支配主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。三、临床表现（一）发病年龄1.青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等；（二）各类胸痛的特点1.胸壁疼痛特点①部位局限，有压痛；③带状疱疹疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长；内科主治医师考试辅导④非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴严重呼吸困难位于胸骨后，进食吞咽可加重2.纵隔内脏器痛特点心绞痛、心肌梗死主动脉夹层肺栓塞食管、纵隔病变3.胸痛性质肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛4.疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。（一）伴随症状和体征4.伴苍白、大汗、血压下降或休克见心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5.伴吞咽困难见反流性食管炎等。（二）辅助检查1.心肌损伤标志物CK-MB对早期4小时2.D-二聚体可作为急性肺栓塞的筛查指标。3.心电图所有因胸痛就诊的患者均需行心电图检查，心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段。4.超声心动图是一项诊断胸痛患者的重要无创检查。5.心脏负荷试验。6.胸片适于排查呼吸系统源性胸痛，可发现肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折胸痛部位位于腋前线、腋中线附近，深呼吸时加剧，可能为A.心绞痛B.胸膜炎C.食管炎D.肺炎E.心包炎下列不属于胸痛性质的是A.烧灼样B.刀割样痛内科主治医师考试辅导C.牵涉痛D.绞痛E.刺痛胸痛位于胸骨后，呈烧灼样，进餐后加重，可能为A.十二指肠溃疡B.肺炎C.反流性食管炎D.心绞痛E.胃炎3.中毒如糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒等。二、临床表现和发病机制1.肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起。（1）吸气性呼吸困难：出现三凹征，伴干咳及高调吸气性喉鸣。常见喉部、气管、大支气管的狭窄与内科主治医师考试辅导2.心源性呼吸困难（1）左心衰竭发生呼吸困难的机制：主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。（2）右心衰竭所致呼吸困难：主要原因是体循环淤血。3.中毒性呼吸困难①酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声。代谢性酸中毒所致，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等；②Cheyne-Stokes呼吸：某些药物和化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸。4.神经精神性呼吸困难呼吸变深慢，并伴呼吸节律改变，常见重症颅脑疾患。三、诊断步骤（一）伴随症状和体征1.伴哮鸣音多见支气管哮喘、心源性哮喘等。2.伴发热多见肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、心包炎等。4.伴咳嗽、咳痰见COPD、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见有机磷中毒。伴粉红色内科主治医师考试辅导5.伴意识障碍见脑出血、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、急性中毒等。（1）血常规：感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。（2）支气管-肺疾病：应注意痰量、性质、气味并做细菌2.器械检査（1）X线检查:心肺疾患引起呼吸困难有明显心肺X线征象。（2）支气管造影：诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。（3）心脏病者：心电图、超声心动图等检查。（4）对COPD、支气管哮喘等做肺功能检查，诊断肺功能损害的性质和程度。（5）电子支气管镜：用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。下列可引起神经精神性呼吸困难的是A.糖尿病酮症酸中毒B.脑出血C.有机磷农药中毒D.重症肌无力E.重症贫血下列不引起吸气性呼吸困难的是A.气管异物B.喉癌C.急性喉炎D.气管肿瘤E.支气管哮喘下列不引起混合性呼吸困难的是A.重症肺结核B.重症肺炎C.慢性阻塞性肺气肿D.弥漫性肺间质疾病E.大量胸腔积液一、常见病因水肿按其机制、分布与病因分类如下。（一）全身性水肿内科主治医师考试辅导2.肾源性水肿：见各型肾炎和肾病。3.肝源性水肿：见肝硬化与门脉高压症、肝癌。4.营养不良性水肿：见低蛋白血症、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、吸收不良综合征、维生素B缺乏15.内分泌代谢疾病所致水肿见甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、库欣综6.妊娠性水肿见妊娠、妊高征。7.结缔组织疾病所致水肿见系统性红斑狼疮等。8.变态反应性水肿。9.药物所致水肿见肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素等。二、发生机制（一）毛细血管血流动力学改变1.毛细血管内静水压增加。2.血浆胶体渗透压降低。3.组织液胶体渗透压增高。4.组织间隙机械压力降低。5.毛细血管通透性增强。1.肾小球滤过功能降低。2.肾小管对钠水的重吸收增加（1）肾小球滤过分数增加。（2）醛固酮分泌增加。（3）抗利尿激素分泌增加。三、临床表现（一）全身性水肿内科主治医师考试辅导性、凹陷性。常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。2.肾源性水肿晨间眼睑与颜面水肿，后为全身水肿。有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。5.黏液性水肿非凹陷性水肿，水肿皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。6.经前期紧张综合征育龄妇女在月经来潮前7～14天出现眼睑、踝部及手部（二）局部性水肿液体局限性积聚于身体局部组织间隙。四、诊断及鉴别诊断1.心源性水肿与肾源性水肿的鉴别迅速出现全身水肿肾功能异常与肾缩小逐步形成呼吸困难、心脏大、静脉压高、肝大、颈静脉怒张原发病特点水肿特点肾病性水肿与肾炎性水肿的鉴别起病缓慢从下肢而全身或同时水肿特点易合并静脉血栓低白蛋白血症大量蛋白尿急性者急骤起病急性：眼睑开始多见慢性：下垂部位多见可有急性肺水肿因GFR下降或低白蛋白血症血尿明显机制特点缩窄性心包炎与肝病性水肿的鉴别缩窄性心包炎缩窄性心包炎肝病性水肿伴有颈静脉怒张、有下肢水肿、腹伴腹壁静脉曲张、先有腹水，后有下肢水继而全身水肿水肿特点原发病特点【例题】产生水肿的因素不包括A.毛细血管滤过压升高B.毛细血管通透性增高C.血浆胶体渗透压升高内科主治医师考试辅导D.钠与水的滞留E.淋巴液或静脉回流受阻【例题】下列出现非凹陷水肿的是A.心源性水肿B.肝源性水肿C.肾源性水肿D.黏液性水肿E.营养不良性水肿【例题】全身性水肿伴重度蛋白尿见于A.特发性水肿B.心源性水肿C.肾源性水肿D.药物性水肿E.丝虫病第八节恶心与呕吐呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部，分别接受来自3个方面的信号，引起呕吐动作。二、常见病因和临床特点（一）中枢性呕吐颅压增高化学感受器受刺激脑血管功能障碍神经性呕吐脑水肿、颅内占位病变等酮症酸中毒、代谢性酸中毒偏头痛等神经性厌食症3.头部器官疾病如青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。（三）前庭功能障碍性呕吐三、伴随症状及诊断意义1.伴腹泻多见急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱等。3.呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻。内科主治医师考试辅导4.伴右上腹痛及发热、寒战或黄疸应考虑胆囊炎或胆石症。5.呕吐后上腹痛缓解常见溃疡病。6.伴头痛及喷射性呕吐常见颅内高压症或青光眼。7.伴眩晕、眼球震颤见于前庭器官疾病。8.正应用某些药物如抗菌与抗癌药物等，呕吐可能与药物副作用有关。9.已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕。10.有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史，呕吐伴明显恶心者，应考虑尿毒症、酮症酸中毒、低钠、低氯、甲亢危象。【例题】酮症酸中毒的呕吐属于A.胃源性呕吐B.肠源性呕吐C.反射性呕吐D.中枢性呕吐E.神经性呕吐【例题】属于反射性呕吐的疾病有A.脑出血B.青光眼C.神经性厌食D.癫痫E.高血压脑病【例题】如果一名患者呕吐物有发酵、腐败气味提示A.低位小肠梗阻B.急性肠炎C.胃潴留D.胃泌素瘤E.贲门狭窄一、常见病因（一）急性腹痛3.脏器扭转或破裂肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔等。5.腹腔内血管阻塞。6.腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。内科主治医师考试辅导7.胸腔疾病肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死。8.全身性疾病腹型过敏性紫癜等。1.腹腔脏器慢性炎症慢性胃炎、溃疡性结肠炎等。2.消化道运动障碍功能性消化不良、肠易激综合征等。3.胃、十二指肠溃疡。4.腹腔脏器扭转或梗阻慢性胃扭转、慢性肠扭转、慢性肠梗阻。5.脏器包膜的牵张如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6.中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症等。二、发生机制1.内脏性腹痛：某器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓①疼痛部位不确切，接近腹中线②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛2.躯体性腹痛：腹膜壁层、腹壁痛觉信号经体神经传至脊髓①定位明确②疼痛剧烈而持续3.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到身体体表部位三、临床表现（一）腹痛的部位2.右上腹3.阑尾炎4.脐部或脐周5.下腹部6.广泛性腹痛：腹膜病变内科主治医师考试辅导腹痛的性质—连连看持续性腹痛节律性上腹痛钻顶样疼痛突发刀割样痛胆道蛔虫症消化性溃疡病（三）腹痛与体位的关系1.辗转不安，喜按——胆道蛔虫症。2.痛时体位固定，不敢活动，拒按——急性腹膜炎。3.左侧卧位使胃黏膜脱垂病人疼痛减轻。4.膝胸或俯卧位时使十二指肠淤积症疼痛及呕吐症状缓解。5.反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显而直立位时可减轻。3.腹部受暴力作用伴休克：可能是肝、脾破裂（一）伴随症状2.伴黄疸见于肝胆疾病、胰腺炎等。3.伴休克有腹腔空腔脏器破裂，实性脏器破裂等。4.伴呕吐、反酸提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡内科主治医师考试辅导5.伴腹泻6.伴血尿提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。1.血液常规：可反映有无感染、贫血或脾功能亢进等。2.粪便检查：有无红、白细胞及寄生虫卵。3.血清、尿液以及胸腹水淀粉酶测定：帮助诊断急性胰腺炎。4.十二指肠引流检查：对感染性胆道疾病的诊断有一定价值。5.幽门螺杆菌：胃黏膜活检标本做尿素酶试验、培养、组织学检查、涂片染色以及13C-呼气试验、血清或2周内有大量出血时不宜做此检查。化、胰腺炎等有较高的诊断价值。（四）超声显像可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等，对肝癌和肝脓肿、胰腺癌、胆道结石等有较大诊断价值，对了解有无腹水及腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质也有一定价值。（五）内镜检查可直接观察消化道内腔各类病变，并可取活组织做病理检查，是最可靠的诊断方法。1.上消化道内镜：食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症及血管病变。2.纤维结肠镜：可深达回盲部，检出结肠病变。（六）放射性核素检查（七）磁共振显像（MRI）（八）脏器功能检查及胃肠动力功能检查临床常用五肽胃泌素作为刺激剂进行胃液分析测定壁细胞的泌酸功能，对消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征的诊断和治疗有重要意义。A.定位准确B.常伴自主神经兴奋症状C.疼痛较强D.有反跳痛，肌紧张E.腹痛随体位改变而加重【例题】腹痛伴黄疸应考虑A.胆石症B.肠扭转C.溃疡性结肠炎D.胃穿孔E.急性阑尾炎内科主治医师考试辅导1.肠道感染性疾病如细菌、阿米巴、血吸虫、真菌、病毒等。2.肠道肿瘤如来源于上皮或间质的良、恶性肿瘤。3.小肠吸收不良原发性、继发性。4.非感染性肠道炎症有炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性胃肠炎。5.功能性腹泻如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症。6.药物源性腹泻应用泻药、部分抗生素、降压药等。二、发生机制及分类2.渗出性腹泻肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎等。3.渗透性腹泻由肠内容物渗透压增高，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。4.动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短等。三、临床表现常有不洁饮食史，多呈糊状或水样便，少数为脓血便常有不洁饮食史，多呈糊状或水样便，少数为脓血便排便次数增多，可为稀便，或带黏液、脓血，见慢性细菌性痢疾粪便呈暗红色或果酱样里急后重、粘液脓血便急性感染性腹泻慢性腹泻阿米巴痢疾细菌性痢疾四、诊断方法和步骤（一）病史及临床表现2.起病及病程起病急伴发热可能是肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。3.排便情况、粪便外观与腹痛性质直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混脓血；小肠病变腹泻次数少、粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进；肠结核腹泻与便秘交替；每日大便量＞5L，呈米汤样，应考虑霍乱或内分泌肿瘤。4.伴随症状肠易激综合征常伴情绪改变、头晕、失眠等.（1）腹部：腹块、压痛、肠鸣音、肛门指检。（3）皮肤：黄疸、潮红、白斑、出血等。（二）实验室检查2.血液血红蛋白、白细胞计数及分类、血电解质。内科主治医师考试辅导【例题】急性菌痢患者腹泻的特点为A.暗红色B.果酱色C.洗肉水样D.粪便带黏液无病理成分E.可有脓血便一、常见病因及出血部位2.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石等。3.全身性疾病：血小板减少性紫癜、血友病、流行性出血热等。二、不同出血量的病理生理改变和临床表现1.失血性周围循环衰竭（1）出血量占循环血容量的10%以下时无明显表现；（3）出血量达循环血容量的20%以上时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；（4）出血量在循环血容量的30%以上，有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。2.血液学改变早期无明显改变，出血3～4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。病人可有白细胞轻度上升、一过性氮质血症。2.肝脾肿大伴腹水形成，提示肝硬化可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。3.黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血。4.皮肤黏膜出血近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人。四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别1.食管静脉曲张破裂呕血量较大，出血急，多为鲜红色，有诱因，如进食质硬性或粗糙食物。常有慢性肝脏病史或引起门脉高2.非食管静脉曲张破裂呕血若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时呈暗红色，多与食物混杂。往往伴胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管贲门，呕血颜色鲜红，一般量较小内科主治医师考试辅导五、出血量与活动性判断（一）出血量的判断1.大便颜色和隐血试验2.临床症状②急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；③出血在1200ml以上：有晕厥、四肢冰凉、烦躁不安、尿少等休克症状，如果不能及时补充血容量，④急性上消化道出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。3.脉搏和血压②出血量800～1600ml（占总血量的20%～40%）：脉搏快而弱，每分钟增至100～120次以上，收缩压可降至70～80mmHg，脉压小，多已出现休克症状和体征；③出血量已达1600ml以上（占总血量的40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50～70mmHg，更严重出血，血压可降至零，迅速导致失血性休克死亡。4.休克指数30%指数＞1，失血1200～2000ml（5.其他判断指标血象、尿素氮。A.食管，胃底静脉曲张破裂B.急性胃粘膜病变C.消化性溃疡D.胃粘膜脱垂E.胃癌肝掌，腹壁静脉曲张，超声示腹水。该患者最可能的出血原因是A.急性胃粘膜病变B.食管癌C.食管胃底静脉曲张D.消化性溃疡E.食管贲门粘膜撕裂第十二节便血一、常见病因1.上消化道疾病。内科主治医师考试辅导4.感染出血肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病5.全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等。二、临床表现上消化道柏油便，硫化铁低位小肠暗红色或果酱色血色鲜红，排便前后有鲜血滴出或喷射肛门或肛管疾病出血阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便注意：隐血试验①消化道少量出血隐血便。②食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大便隐血为阴性。③服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性。第十三节黄疸一、概述黄疸是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。隐性黄疸：血清胆红素浓度为17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）时，而肉眼看不出。显性黄疸：血清胆红素浓度高于34.2μmol/L（2mg/dl）时，巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液凡是引起溶血的疾病都可以引发溶血性黄疸贫血和血红蛋白尿（酱油色尿或茶色）2.肝细胞性黄疸内科主治医师考试辅导各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎等。3.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。皮肤呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，4.先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸（Gilbert综合征），是一组以非结合胆红素升高为特征的病症。由于遗传性缺陷致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泌障碍而引起的高胆红素症。三种黄疸的胆色素代谢检查结果血清胆红素(μ血清胆红素(μmol/L）0～6.8轻度增加UCB轻度增加明显增加尿胆色素(μmol/L）CB/STB0.2～0.4>0.50.2～0.5尿胆红素尿胆原0.84～4.2减少或缺如正常或轻度增加正常人胆汁淤积性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸【例题】男性，52岁。慢性乙型肝炎病史6年，1个月前出现黄疸的原因是A.溶血性黄疸B.肝细胞性黄疸C.胆汁淤积性黄疸D.先天性非溶血性黄疸E.药物性黄疸【例题】者的诊断最可能是A.肝癌B.胰头癌C.胆石症内科主治医师考试辅导D.急性肝炎E.急性胰腺炎【例题】肤暗黄。腹部超声示肝内胆管结石。本病发生黄疸的原因是A.溶血性黄疸B.肝细胞性黄疸C.胆汁淤积性黄疸D.先天性非溶血性黄疸E.药物性黄疸第十四节腹腔积液1.血浆胶体渗透压降低血浆白蛋白低于25g/L或同时伴门静脉高压。2.钠水潴留常见心肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。3.内分泌障碍肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。4.液体静水压增高。6.腹膜血管通透性增加腹膜炎症、癌肿浸润等促使腹膜血管通透性增加引起腹水。7.腹腔内脏破裂。鉴别要点凝固黏蛋白定性蛋白定量（g/L）渗出液炎症、肿瘤、化学或物理性刺激>1.018>30漏出液非炎症所致淡黄色不自凝葡萄糖定量细胞计数（106/L）细胞分类细菌学检查乳酸脱氢酶（LDH）腺苷脱氨酶（ADA）癌胚抗原（CEA）与血糖相近淋巴细胞常低于血糖水平>500淋巴细胞>200—般不超过45U/L，结核性腹膜炎时增高癌性腹水时多＞5μg/L内科主治医师考试辅导第十五节肝大正常人叩诊时肝脏其下缘在右侧肋下通常不能触正常。若超过上述标准则称为肝大。第十六节淋巴结肿大考点：见第二章体格检查部分。第十七节紫癜出血点或瘀点2mm紫癜：出血直径为3～5mm瘀斑5mm考点考点2：紫癜与出血