蛇串疮（带状疱疹）中西医诊疗方案

蛇串疮（带状疱疹）中西医诊疗方案中医科袁慧迎

带状疱疹（herpeszoster)是由水痘-带状疱疹病毒（herpesvaricellazostervirus，VZV)所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛。中医认为带状疱疹是由肝胆火盛及脾湿郁久，外感毒邪而发。

为了规范科室的诊疗行为，提高本病的诊治疗效，本方案结合目前临床实际制定方案，适用于中医诊断为“蛇串疮”，西医诊断为“带状疱疹”的患者。诊断

（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。（1）皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。（2）皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。（3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。2.西医诊断标准：参照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《皮肤性病学》第8版（张学军等主编，人民卫生出版社，2013年）。（1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。（2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏。（3）好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。（4）皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。（5）皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。（6）病程有自限性，约2~3周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。（7）头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。（二）证候诊断1.肝经郁热证：常见于本病的急性期、皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。2.脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。3.气滞血瘀证：患处皮损透发不明显，但患处皮肤痛如针刺，或隐痛绵绵，动则加重，或痛如水烫火燎，不能触摸，同时可伴有心烦，夜寐不安，纳差，舌质暗，边有瘀斑，苔白，脉细涩。也见于后遗神经痛期，皮疹消退后局部疼痛不止。4.气虚血瘀证：疱疹消退后留下色素沉着或疮痕，疼痛持续存在，呈隐痛、窜痛或偶有刺痛，拒按，入夜加重，伴有神疲乏力，肢体倦怠，头晕目眩，动则汗出，夜寐不安，舌暗苔白，脉沉细弱。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.肝经郁热证治法：清利湿热，解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤加减，炒龙胆草6g、栀子10g、黄芩10g、生地20g、板蓝根15g、生甘草6g、泽泻10g、延胡索20g、车前子15g、柴胡10g、当归15g。中成药：板蓝根颗粒(国药准字Z14020345)、蒲地蓝消炎胶囊(Z20050027)、清热解毒软胶囊（Z20000093）等。2.脾虚湿蕴证治法：健脾利湿，佐以解毒。方药：除湿胃苓汤加减，白术20g、厚朴15g、苍术15、炒苡仁20g、陈皮12g、茯苓20g、板蓝根15g、延胡索20g、车前子15g、泽泻10g、生甘草6g

3.气滞血瘀证治法：行气活血，消解余毒。方药：活血散瘀汤加减，当归20g、鸡血藤20g、鬼箭羽15g、红花10g、桃仁10g、延胡索20g、川楝子15g、木香10g、陈皮12g、丝瓜络15g、忍冬藤15g、蜈蚣1条。

中成药：血府逐瘀胶囊(国药准字:12020223)、独一味胶囊（国药准字Z10970053）4.气虚血瘀证治法：补气活血，祛瘀通络。方药：补阳还五汤加减，黄芪15g、当归15g、赤白芍10g、地龙10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、乳香10g、没药10g、甘草6g。（二）中药注射液可用血栓通注射液（国药准字：Z20025652）、喜炎平注射液（国药准字：Z20026249.江苏青峰药业有限公司）；疏血通注射液（国药准字：z20010100）；丹参注射液（国药准字：Z32020162）。(三）外治法1．清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。2．中药湿敷：中药煎水湿敷皮损局部，具体如下：

（1）对于红斑、水疱、渗出皮疹者，治以清热解毒，渗湿止痛，方用二妙散加减。方剂如下：苍术20g，黄柏15g，白芷20g紫花地丁20g五倍子20g蒲公英20g枯矾20g紫草30g大青叶20g冰片后下5g大黄20g。

（2）水疱干枯或无皮疹，疼痛明显者，治以活血化瘀，散结止痛之功，方用七厘散加减。具体方药如下：乳香20g没药20g丹参20g蜈蚣1条

紫草20g延胡索20g马齿苋10g大青叶10g赤芍10g细辛10g虎杖10g大黄20g白芷10g。

3．中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂.4.中药油剂或软膏：干燥皮损外用中药油调敷，或外用湿润烧伤膏。针灸治疗刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日1次，连续治疗3~5次。循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日1次。火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针，深度2~3公分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周2~3次，5次为一疗程。灸法：使用艾条悬灸患处。耳穴埋豆：选穴取神门、肝、胆、肺；疼痛明显者取交感。西医治疗本病有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、缩短病程及预防感染，减少带状疱疹后遗神经痛。1.抗病毒尽早使用核苷类抗病毒药物,可抑制病毒复制、促进皮损愈合、减轻疼痛。如阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等,口服或者静脉使用。疗程一般在2周左右。2.止痛口服去痛片如阿司匹林、安乃近、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、新癀片等镇痛药片。布洛芬缓释片300mgロ服,2次/日。必要时口服吗啡控释片或脊柱旁神经节封闭治疗。3.糖皮质激素早期口服糖皮质激素对减轻炎症及疼痛,预防后遗神经痛的发生有一定效果。一般剂量为泼尼松40-60mg/d,疗程7-10天。年老体弱或者免疫功能低下者不主张使用。4.营养神经可口服维生素B1或者维生素B1等。

5.局部治疗以干燥、消炎为主,疱疹未破时外炉甘石洗剂,每日数次,或阿昔溶韦软膏、喷昔洛韦软膏外。若疱疹已破溃,需酌情以3%硼酸溶液或0.5%新霉素溶液湿敷,或外搽0.5%新霉素软膏等。

6.物理治疗根据病情用氦氖激光、紫外线、红光照射、频谱治疗仪照射等均可缓解疼痛。（四）护理：辨证施护及健康宣教。1.睡眠要充足，保持大便通畅，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，防止感染。病室应避免直接当风，防止感受风邪。2.保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，并忌恼怒。保证充足睡眠。3.饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏梁厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。保持大便通畅。4.加强体育锻炼，增强机体抗病能力。三、难点分析湿疮的反复性及瘙痒性,在治疗方面是难点问题,针对这些难点,主要需要中西医结合治疗,西医极快控制病情，中医调节,另外患者需要配合饮食,可以达到避免复发的目的。四、疗效判定标准治愈症状、皮损消失。好转瘙痒明显减轻,皮损消退≥60%。无效症状及皮损无明显改变。疗效评价评价标准临床痊愈：皮损结痂，疼痛消失，n≥95%。显效：皮损大部分结痂，疼痛明显减轻，n≥70%。有效：皮损部分结痂，疼痛减轻，70%＞n≥30%。无效：症状基本无变化，n＜30%。采用尼莫地平法计算：

疗效指数（n)=疗前积分-疗后积分/疗前积分×100%。评价方法

1.时间指标：新丘疱疹/水泡停止出现时间（无新水疱出现的时间）、丘疱疹/水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时间、疼痛完全消失时间。2.症状指标

（1）丘疱疹/水疱

0分：无丘疱疹/水疱。

1分：丘疱疹/水泡数目﹤25个。

2分：丘疱疹/水疱25～50个。

3分：丘疱疹/水疱﹥50个。

（2）糜烂

0分：无糜烂。

1分：1～3处糜烂，或糜烂直径﹤3mm。

2分：4～6处糜烂，或糜烂直径5～10mm，中度渗出。

3分：﹥6处糜烂，或糜烂直径﹥10mm，重度渗出。

（3）红斑/水肿

0分：正常肤色。

1分：皮肤淡红。

2分：皮肤潮红，中度肿胀。

3分：明显的潮红、肿胀。

（4）疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法（Vsual

Analogue

Scale，VAS），即以长度为10cm的尺标两端（0-10，每1cm代表1分）。

0为无痛，10为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取最能代表其疼痛程度的位置，医生读出分数。

治疗难点1.发病隐蔽，不易诊断

带状疱疹的病症虽然表现在皮肤，但是其发病是由病毒侵犯神经节而导致的炎症反应，且初期有较大的隐蔽性，仅表现为疱疹出现前有剧烈的神经痛，从而极易被误诊为其他疾病，导致用药失误和治疗不及时的延误加重。2.病症痊愈，遗留严重神经痛

当病毒侵犯神经时，神经炎性反应后纤维化导致持续神经痛，患者沿神经支配皮肤区域出现自发性刀割样或闪电样发作痛，从发病就伴随持续性烧灼痛，疼痛剧烈，而神经细胞修复如不采用有效的治疗手段，在短期内难以消除。老年体弱或淋巴瘤患者常有神经痛后遗症，有时可持续数月甚至数年。

3.治疗周期长，患者痛苦大

一般接受正规医院专业治疗后，带状疱疹一般极少复发，但是传统单一治疗方式，治疗周期需要周4-6周的时间，而在这一过程中不乏其他原因引起患者病情迁延加重，或者因带状疱疹而诱发其他疾病，造成患者更大的痛苦。4.头面部带状疱疹病情凶险，严重者可出现面瘫、甚则失明。处置措施1.发现