三维食道超声心动图TEE在心血管手术的诊疗价值简介

三维食道超声心动图（TEE）在心血管手术的诊疗价值简介

随着麻醉学科的发展，食管超声心动图(TEE)技术在心血管手术广泛使用，不仅用于术前诊断，还可作为评价手术是否成功、瓣膜结构和功能的评价，术中心脏功能动态监测等至关重要的手段。湘雅二医院麻醉科近几年引进了三维食道超声心动图（TEE）技术，三维TEE较传统TEE在对心脏结构、瓣膜结构、心功能以及心肌缺血评价具有独特优越性。以下将从几个病例和大家分享三维TEE在临床心血管手术中的运用。一、什么是经食管超声心动图(TEE)技术？指在麻醉手术期间或重症医学科（ICU）等治疗期间，将TEE探头置入食管或胃部，并与主机图像处理系统相连接，可多角度、长短轴、多切面动态观察心脏和血管的结构与功能，连续监测心血管相关血流动力学指标的技术。TEE监测技术主要包括M型、二维（2D）、三维（3D）、脉冲或连续多普勒、彩色血流多普勒、组织多普勒等技术。

特殊TEE监测项目：四维经食管超声心动图（RT-3D-TEE）、彩色室壁运动技术、应变/应变率成像、二次谐波技术、声学定量技术(AQ)、监测心肺复苏、检测肝静脉血流、评价人工腱索植入、引导介入性心脏缺损封堵术、评价动脉粥样硬化、冠脉血流储备、心肌对比超声心动图、心肌灌注、负荷超声试验等技术。二、三维TEE技术在心血管手术的临床运用技术亮点

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精确评价心功能，指导围术期管理

病例一：老年男性患者。主诉：胸闷。冠脉造影显示三支血管病变。术前经胸超声显示左室EF值55%（短轴缩短率）。计划行off-pump冠脉搭桥手术。麻醉后，置入食道超声，经食道左室长轴切面观察，下外侧壁和前间隔壁活动较好，但转换TEE角度后，发现该病人下壁和前外侧壁活动明显减弱。提示术前二维TTE超声评价左室功能有局限性。因此我们采用了TEE三维表面成像技术，发现该病人术前EF仅44%（图一（B）。有研究表明，三维超声左室容积和射血分数与CMR数据的相关性更高，重复性也更高。因此，术前使用TEE正确评估冠脉搭桥病人的EF值，前后负荷，能有效指导我们是否需要提前安置IABP辅助装置，以及指导麻醉医生使用血管收缩药物，正性肌力药物及适量补液。图一：左室功能——三维表面成像（A）图一：左室功能——三维表面成像（B）

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进一步明确术前诊断，改变手术决策

病例二：老年男性患者，主诉：胸闷一年余。冠脉造影显示前降支60%狭窄。术前经胸超声诊断：1.二尖瓣反流（中-重）；2.二尖瓣瓣叶脱垂（重）伴小键索松弛断裂（A3区为主）。拟行手术：前降支搭桥术+二尖瓣成形术。病人入室麻醉后，放置TEE。二维TEE显示二尖瓣关闭不全呈重度，前瓣穿孔（图二）。三维TEE进一步显示了穿孔的部位在前瓣A3区，瓣叶表面粗糙，有多个赘生物。根据术前TEE，我们更改了诊断：1.二尖瓣反流（中-重），2.二尖瓣前瓣A3脱垂（重），穿孔，3.感染性心内膜炎。因为考虑到病人自身可用的二尖瓣瓣膜面积不足够进行成形手术，因此改二尖瓣成形为二尖瓣置换手术（生物瓣）。术后TEE显示，生物瓣位置良好，无瓣周漏（图四）。研究表明（图五），术前TEE，尤其三维TEE的准确性，重复性非常高，在拟行二尖瓣成形术的二尖瓣脱垂的病人中，术前三维TEE检查非常必要，因为其有可能改变病人的诊断，从而改变手术决策。图二二维TEE二尖瓣联合部切面图三三维TEE二尖瓣鸟瞰图图四：三维彩色TEE二尖瓣鸟瞰图（心房面）图五术前TTE,TEE对二尖瓣病变诊断准确率比较3术后手术效果评估，指导围术期麻醉管理病例三：老年女性患者。术前诊断：主动脉瓣狭窄（重度），二瓣畸形；2.左心室心肌明显增厚，心腔小。拟行主动脉瓣膜置换术。换瓣后，停机前，出现心率快（140-150次/分），血压低（MAP40mmHg），不能顺利脱离体外循环。此时TEE显示心脏前负荷低，心腔小，左室收缩功能强，收缩时几乎将心室内血液全部排空，并且出现二尖瓣前瓣收缩期前向运动（SAM，systolicanteriormotion）（图六）。

因此我们推测该病人停机后出现持续性难以纠正的血流动力学不稳定的原因是：1.病人心室厚，心腔小，左室流出道相对较小；2.主动脉瓣狭窄疏通后，通过左室流出道的血流加速；3.为顺利停机，我们常规使用的正性肌力药物进一步增加了左室流出道的血流速度；4.心率快，心室舒张期短，前负荷较低；5.为减轻心脏的负荷，我们常规使用的扩血管药物导致后负荷降低，进一步增加了左室流出道的血流速度。以上种种原因导致出现文丘里效应而使得二尖瓣前叶在收缩期被高速的血流吸入左室流出道——阻挡血流通过，影响左心室射血，从而产生血流动力学持续性不稳定，不能脱机。之后我们在TEE的指导下，1.逐渐停用增强心肌收缩力的药物（如多巴胺）；2.使用减慢心肌收缩及减慢心率的药物（艾司洛尔）；3.补充前负荷；4.增强后负荷（阿拉明，去甲肾上腺素）。通过降低左室流出道的血流速度而消除SAM征。之后该病人血流动力学逐渐平稳，顺利脱机。

除了能及时发现脱机困难的原因并实时指导纠正围术期的血流动力学不稳定。TEE在术前就可以评估患者术后出现SAM征的易发因子（图七），如：前瓣/后瓣比值低于1.3；C-sept的距离小于2.5cm；冗长的前瓣。因此，TEE还能指导二尖瓣成形手术并尽量避免术后出现SAM征（图七）。图六二维TEE左室长轴显示SAM图七三维TEE预测SAM征的易发因子三、小结综上所述，在心脏大血管手术中，三维TEE较传统TEE更具优秀的诊断价值：能验证/纠正术前诊断；发现未知病理生理改变；调整麻醉和手术决策；评估手术