快速康复和日间病房在骨科的应用课件

快速康复和日间病房在骨科的应用骨二科1快速康复和日间病房在骨科的应用骨二科1目录

起源、含义2目录

起源、含义2FTS——一个崭新的理念采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复3FTS——一个崭新的理念采用有循证医学证据的围手术期处理加速康复外科(enhanced

recovery

after

surgery,

ERAS)，也被称为快速康复外科

(

fast

track

surgery,

FTS)或快通道外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。4加速康复外科(enhanced

recovery

after减少创伤及应激——FTS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）

减轻应激反应的干预措施5减少创伤及应激——FTS理念的核心病理生理学的核心原则：减少FTS已在多个领域得到应用FTS在许多择期手术中取得成功门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建应用范例6FTS已在多个领域得到应用FTS在许多择期手术中取得成功门诊FＴＳ

的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗7FＴＳ的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进7目录ＦＴＳ在骨科手术中的运用8目录Ｆ英国约克郡

士嘉堡总医院ＦＴＳ经验研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例ERAS组117例结果评价并发症等RThesurgeon10(2012)90-949英国约克郡

士嘉堡总医院ＦＴＳ经验研究目的：研究共纳入232显著减少创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）Thesurgeon10(2012)90-9410显著减少创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生率比较（缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.患者住院时间（LOS）显著缩短P<0.00111缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.2008目录如何实施ＦＴＳ12目录12Part1：术前措施术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件禁食要求术前营养、焦虑预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200913Part1：术前措施术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件术前宣教ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等14术前宣教ClinNutr.2012Dec;31(6):优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前的身体状况建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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15优化患者术前的身体状况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化建议术前一个术前肠道准备：不推荐普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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16术前肠道准备：不推荐普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠对术前口服碳水化合物的建议诱导麻醉前2小时给予400毫升12.5%的葡萄糖ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药物17对术前口服碳水化合物的建议诱导麻醉前2小时ClinNutr对术前营养支持的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养18对术前营养支持的建议ClinNutr.2012Dec;对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）19对麻醉前抗焦虑用药的推荐ClinNutr.2012De建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.

20建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.

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21推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌AnnSurg2011;253:1082–109322CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防NSAIDs类药物贯穿围手术期全程术前预防镇痛术中麻醉术后镇痛NSAIDs类药物23NSAIDs类药物贯穿围手术期全程术前术中术后NSAIDs什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期24什么是“预防镇痛”术前术中我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期25我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实临床麻醉学杂志，2006年第3期50例ASAⅠ-Ⅱ级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。Ⅰ组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。不同时间点VAS比较26氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实临床麻醉学杂志Part2：术中措施术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件禁食要求术前营养、焦虑预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200927Part2：术中措施术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5℃，失血量显著减少Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5℃，结果发现术中失血量显著减少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者术中失血量（ml）对照28研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5℃，失血量显著减少Ma手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200929手术径路和切口建议：ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。30优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.318成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛32疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClin成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复33成功的关键在于最小化术后疼痛CarliF,etal.MNSAIDs类药物

可用于骨折患者的镇痛处理方案JAGS56:1831–1838,2008髋部骨折患者的镇痛处理方案34NSAIDs类药物

可用于骨折患者的镇痛处理方案JAGS5ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。35ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Gui快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-17036快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案研究证实：

踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节GustiloII级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁Injury.2012Jun;43(6):766-71术后第一天（24h内）即下床活动术后第二天下床活动早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）P<0.000137研究证实：

踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在2008术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰岛素抵抗

↑肌肉萎缩

↑肌肉强度

↓肺功能

↓组织氧合

↓血栓栓塞

↑38术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition对术中体液管理的建议平衡晶体液优于0.9％的生理盐水推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血>7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.

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39对术中体液管理的建议平衡晶体液推荐接近于0的体液平衡，避免水术后营养支持鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】ArchSurg.2009;144(10):961-96940术后营养支持鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】Arch限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓

Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200941限制静脉补液量建议：注：Guidelinesforimp目录日间手术的概念42目录42

日间手术（Ambulatory Surgery/Day surgery）的概念最早是英国小儿外科医师Nichol提出的，是指选择一定适应征的病人，在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复(一般数小时)和办理出院，病人不在医院过夜的手术模式。43日间手术（Ambulatory Surgery/Day s日间手术准入制度手术准入：手术病种的选择以创伤小、恢复快、安全性高、手术时间短为标准。具体包含九项： 1.临床诊断明确； 2.为本医疗机构已开展的成熟术式；3.手术时间预计不超过2小时；4.围手术期出血风险小；5.气道受损风险小； 6.术后疼痛可口服药物缓解； 7.能快速恢复饮食； 8.不需要特殊术后护理； 9.术后经短暂恢复能够达到出院标准。44日间手术准入制度手术准入：手术病种的选择以创伤小、恢复快、安 医师准入：手术医师准入原则为能力强、具备较强的医患沟通能力。具体标准包含三项： 1.聘任主治医师职称3年以上，具备相应级别手术的操作资质；2.相关手术操作技能熟练，并完成一定数量；3.具备良好的医德及沟通能力。45 医师准入：手术医师准入原则为能力强、具备较强的医患沟通能

患者准入：病情不复杂，身体条件好，服务半径小，具体标准包含三个分项： 1.意识清醒，无精神病史，围手术期有成人陪伴。 2.愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可；患者及家属；理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护。 . 1.非全麻手术：ASA分级I-II级，ASA分级III级但全身状况稳定三个月以上；全麻手术：ASA分级I-II级，年龄65岁以下。 2.有联系电话并保持通畅，建议术后72小时内居住场所距离医院不超过1小时车程，便于随访和应急事件的处理。 其他准入：患者需进行门诊输液，放疗、化疗，特殊检查，高风险检查等。