骨盆骨折护理课件

骨盆骨折1骨盆骨折1定义骨盆骨折是一种严重外伤，占骨折总数的1%～3%，多由高能外伤所致，半数以上伴有合并症或多发伤，致残率高达50%～60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，可达10.2%。据统计，骨盆骨折中50%～60%由汽车车祸造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%为摩托车外伤，8%～10%为高处坠落伤，3%～6%为严重挤压伤。2定义骨盆骨折是一种严重外伤，占骨折总数的1%～3%，多由高能解剖学三骨2髋骨（髂耻坐-Y型软骨）1骶sacrum3解剖学三骨3解剖学三关节2骶髂关节（关节面骶骨透明软骨，髂骨纤维软骨，小滑膜腔，关节面不规则-稳定）1耻骨联合纤维软骨盘4解剖学三关节4解剖学韧带后骶髂后韧带骶髂前韧带骶髂骨间韧带骶结节韧带骶棘韧带髂腰韧带5解剖学韧带5解剖学韧带前--耻骨联合上耻骨韧带弓状韧带前腹壁周围纤维组织6解剖学韧带6解剖学内含消化道泌尿生殖神经血管7解剖学内含7病因多由高能外伤所致。据统计，骨盆骨折中50%～60%由汽车车祸造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%为摩托车外伤，8%～10%为高处坠落伤，3%～6%为严重挤压伤。8病因多由高能外伤所致。据统计，骨盆骨折中50%～60%由汽车分类低能创伤所造成的骨盆骨折多为稳定性骨折，多发生于老年人跌倒及低速车祸，或未成年人及运动员髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折，前者因缝匠肌，后者因腘绳肌猛力收缩所致，而高能外力所造成的骨折多为不稳定骨折。9分类低能创伤所造成的骨盆骨折多为稳定性骨折，多发生于老年人跌分类Young-burgess压缩型（LC）由侧方挤压伤所致，常造成骶骨骨折（侧后方挤压）及半侧骨盆内旋（侧前方挤压），占骨盆骨折的49%；也根据骨折严重程度不同又分为I、II、III三个亚型10分类Young-burgess10分离型（APC）由前后挤压伤所致，常见耻骨联合分离，严重时造成骶髂前后韧带损伤占骨盆骨折的21%；根据骨折严重程度不同又分为I、II、III三个亚型11分离型（APC）由前后挤压伤所致，常见耻骨联合分离，严重时造垂直型（VS）剪切外力损伤，由垂直或斜行外力所致，常导致垂直或旋转方向不稳定占骨盆骨折的6%12垂直型（VS）剪切外力损伤，由垂直或斜行外力所致，常导致垂直混合外力（CMI）侧方挤压伤及剪切外力损伤，导致骨盆前环及前后韧带的损伤占骨盆骨折的14%13混合外力（CMI）侧方挤压伤及剪切外力损伤，导致骨盆前环及前分类Letournel前环1单纯耻骨联合分离2纵向骨折线经闭孔环或临近耻骨3髋臼骨折后环1经髂骨骨折2骶髂关节骨折脱位3单纯骶髂关节分离4经骶骨骨折14分类Letournel14分类Dennis（骶骨骨折分类）1骨折在骶骨孔外侧2骨折越过骶骨孔3骨折经骶骨体15分类Dennis（骶骨骨折分类）15分类AOA单纯髂骨或骶骨骨折，骨盆环完整1髂棘或坐骨结节撕脱骨折2髂骨翼或骨盆前弓一侧或双侧骨折3骶2以下横行骨折或骶尾骨脱位16分类AO16B骨盆后弓不完全损伤，旋转不稳1一侧骨盆外旋或前方压缩损伤2一侧髂骨翼内旋，髂骨前方压缩骨折，合并对侧或双侧耻骨支骨折3双侧翻书损伤或内旋损伤，旋转不稳，但纵向稳定17B骨盆后弓不完全损伤，旋转不稳17C骨盆后弓完全损伤，后方纵向旋转不稳1一侧损伤，骨盆后弓完全破坏，后方纵向旋转不稳2一侧B型旋转不稳，另一侧C1型多向不稳3双侧C1型骨折18C骨盆后弓完全损伤，后方纵向旋转不稳18临床表现1.患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。2.疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部压痛、淤血，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀。3.脐棘距可见增大（分离型骨折）或减小（压缩型骨折）；髂后上棘可有增高（压缩型骨折）、降低（分离型骨折）、上移（垂直型骨折）4.骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性，但禁用于检查严重骨折患者。19临床表现1.患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。19检查对于大多数骨盆骨折来说，通过正位X线片就可以判断骨折的损伤机制，决定最初的急救方案，其他的影像学检查则有助于骨折分类及指导最终的治疗方式。20检查对于大多数骨盆骨折来说，通过正位X线片就可以判断骨折的损1.X线检查（1）骨盆正位片常规、必须的基本检查，90%的骨盆骨折可经正位片检查发现；（2）骨盆入口位片拍摄时球管向头端倾斜40°，可以更好地观察骶骨翼骨折、骶髂关节脱位、骨盆前后及旋转移位、耻骨支骨折、耻骨联合分离等（3）骨盆出口位片拍摄时球管向尾端倾斜40°，可以观察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位211.X线检查（1）骨盆正位片常规、必须的基本检查，90%的骨2.CT检查CT是对于骨盆骨折最准确的检查方法。一旦患者的病情平稳，应尽早行CT检查。对于骨盆后方的损伤尤其是骶骨骨折及骶髂关节损伤，CT检查更为准确，伴有髋臼骨折时也应行CT检查，CT三维重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，形成清晰逼真的三维立体图像，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况。222.CT检查CT是对于骨盆骨折最准确的检查方法。一旦患者的病3.血管造影用于诊断和治疗大血管出血，可以通过造影发现破裂的大血管并通过栓塞血管来控制出血。233.血管造影用于诊断和治疗大血管出血，可以通过造影发现破裂的并发症1.出血性休克2.腹膜后血肿3.尿道或膀胱损伤4.直肠损伤5.神经损伤24并发症1.出血性休克241.出血性休克骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂为休克的主要原因，大血管破裂较少，其他原因为开放伤口、血气胸、腹腔内出血、长骨骨折等。251.出血性休克骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂2.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。患者常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。262.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多3.尿道或膀胱损伤对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。273.尿道或膀胱损伤对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能4.直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。284.直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是5.神经损伤多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，预后与神经损伤程度有关，轻度损伤预后好，一般一年内可望恢复。295.神经损伤多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最治疗1.急救主要是对休克及各种危及生命的合并症进行处理。骨盆骨折常合并多发伤的占33%～72.7%，休克的发生率高达30%～60%。严重骨盆骨折的死亡率为25%～39%，都是由直接或间接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期处理一定要的遵循高级创伤生命支持的基本原则，首先抢救生命，稳定生命体征后再对骨盆骨折进行相应的检查及处理。一旦确定休克骨盆骨折出血所导致，就应根据骨盆骨折的抢救流程来进行救治。早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救十分有意义，有效的外固定方式有外固定架-固定前环，C形钳（C-clamp）-固定后环，如果缺乏固定器械，简单地用床单、胸腹带等包裹及固定骨盆也能起到一定的稳定骨盆及止血的作用，如仍不能维持血压，则应采用开腹填塞压迫止血或血管造影动脉栓塞。30治疗1.急救主要是对休克及各种危及生命的合并症进行处理。骨盆2.手术治疗手术时机最好在伤后7天以内进行，最晚不超过14天，否则复位难度将大大增加，畸形愈合及不愈合的发生率也明显增高根据骨折分类选择治疗方式AO分类中的A型骨盆骨折属于稳定性骨折，一般予以保守治疗，卧床休息4～6周，早期下地行走锻炼；B型骨折为前环损伤，仅须行前方固定；C型骨折为后环或前后联合损伤，需要行骨盆环前后联合固定。312.手术治疗手术时机最好在伤后7天以内进行，最晚不超过14天手术指征①闭合复位失败；②外固定术后残存移位；③耻骨联合分离大于2.5cm或耻骨联合交锁；④垂直不稳定骨折；⑤合并髋臼骨折；⑥骨盆严重旋转畸形导致下肢旋转功能障碍；⑦骨盆后环结构损伤移位>1cm，或耻骨移位合并骨盆后方不稳，患肢短缩>1.5cm；⑧无会阴污染的开放性后方损伤。⑨耻骨支骨折合并股神经、血管损伤，⑩开放骨折。32手术指征①闭合复位失败；②外固定术后残存移位；③耻骨联合分离手术方式1）前方固定用于固定前环不稳定，常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折，手术指征为：a、耻骨联合分离大于2.5cm；b、耻骨联合交锁；c、耻骨支骨折合并股神经、血管损伤；d、开放耻骨支骨折；e、合并骨盆后方不稳。主要固定方式为外固定架、耻骨重建钢板、空心拉力螺钉。2）后方固定用于固定后环不稳定，常用于骶髂关节分离、骶骨骨折等。手术指征为：a.垂直不稳定骨折；b.骨盆后环结构损伤移位>1cm；c.无会阴污染的开放性后方损伤；d.合并髋臼骨折。

主要固定方式为：C形钳（C-clamp），骶前钢板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨钢板、骶骨拉力螺钉固定33手术方式1）前方固定用于固定前环不稳定，常用于耻骨联合分离及手术并发症①术后感染发生率在0%～25%。剪切外力作用在皮肤上导致骨盆周围皮肤的潜行剥脱，使术后感染率明显增加，骶后切开复位内固定手术也可增加感染的危险因素。②深静脉血栓盆腔静脉的损伤及制动是导致血栓发生的主要危险因素国外报道的发生率为35%～50%。可发生在骨盆或下肢，严重可导致肺栓塞症状性肺栓塞的发生率为2%～10%；其死率为0.5%～2%。③神经损伤骶髂关节脱位时的骶神经受牵拉和骶骨骨折时嵌压损伤所致。也可能是手法复位、手术显露、内固定物等医源性原因造成的损伤。骨盆骨折神经损伤造成的发生率为10%～15%。34手术并发症①术后感染发生率在0%～25%。剪切外力作用在皮肤④畸形愈合早期治疗不当造成。表现为慢性疼痛、下肢不等长和坐姿不正、跛行、腰痛等，垂直移位大于2.5cm需要手术治疗。⑤不愈合发生率3%左右，多发生在35岁以下的年轻患者，需要重新固定并植骨。35④畸形愈合早期治疗不当造成。表现为慢性疼痛、下肢不等长和坐姿术后处理①预防下肢深静脉血栓骨盆骨折DVT发生率较高35%～50%，PE发生率为2%～10%，如患者无明显的出血倾向，可给予低分子肝素皮下注射，否则可用弹力袜、下肢血运仪防止血栓发生。②预防伤口感染常规应用静脉广谱抗生素，使用48～72小时。骶后切开固定的伤口较易发生感染及皮肤坏死，应注意观察。③术后拍片常规正位、入口位及出口位X线平片，骶骨钉固定则需要行CT检查以了解螺钉是否进入骶管。④功能锻炼术后应尽早开始肺部通气和换气的功能训练及患肢不负重的功能锻炼