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10十月20231

泌尿系感染（尿路感染）（UrinaryTractInfection）石家庄市中医院

1/7210十月20232教学目理解本病病因、发病机制和病理。掌握本病临床体现、诊断和鉴别诊断。熟悉本病治疗2/7210十月20233尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床体现本章重点试验室及其他检查复习思考题3/7210十月20234概述定义：广义指微生物感染引发尿路炎症－尿路感染

狭义指细菌引发者常见病发病率约占人口2%易发生在年轻女性，己婚女性发病率为5%，与性生活有关孕妇细菌尿发生率达7%50岁下列男性少见大多数尿路感染都有局部症状，但根据临床体现常不能精确地定出感染部位4/7210十月20235按部位：－上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）－下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路异常：－非复杂性尿路感染：尿路无功能或构造异常－复杂性尿路感染：尿路有功能或构造异常分类5/7210十月202366/7210十月20237尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床体现本章重点试验室及其他检查复习思考题7/7210十月20238病因及发病机制病因发病机制－感染途径上行感染血行感染淋巴道感染直接感染－尿路致病细菌

8/7210十月20239－机体防御机制－遗传原因－易感原因尿路不通畅尿路器械使用严重慢性疾病9/7210十月202310病因尿感最常见致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中大肠杆菌约占80％-90％，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。大约5％-10％尿感由革兰阳性细菌引发，主要是粪链球菌和葡萄球菌。10/7210十月202311无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或初次发生尿感常为大肠杆菌所致。而住院期间发生、复杂性、反复再发、尿路器械检查后发生尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌所引发，－绿脓杆菌常见于尿路器械检查后－变形杆菌则多见于伴有尿路结石者－金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感11/7210十月202312一般尿感由一种细菌所致。偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后：长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差患者偶见厌氧菌感染。12/7210十月202313尿路感染常见致病菌革兰阴性杆菌主要是大肠杆菌、占尿路感染70～80%。其次有变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等球菌粪链球菌、葡萄球菌13/7210十月202314发病机制⑴感染途径①上行感染：一般尿感是上行感染引发，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引发感染。女性多见，因其尿道很短，尿道周围及阴道黏膜有细菌存在，假如不注意外阴卫生，尿道附近细菌很容易进入尿道和膀胱，引发下尿路感染，此时细菌能够随尿液反流进入肾盂，引发上尿路感染。14/7210十月202315②血行感染：细菌从体内感染灶侵入血流，达到肾脏及尿路引发感染。此种途径少见，低于尿感3％，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，尤其是升结肠与右肾淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌也许藉以进入肾脏。

④直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引发炎症，罕见。15/7210十月202316尿路感染途径途径发生情况造成感染方式上行性常见1、细菌自尿道外口进入尿道、膀胱引发下尿路感染2、能动细菌可自膀胱游到输尿管、肾盂引发感染3、细菌随膀胱反流尿经输尿管到肾，引发感染血行性不常见多数是金黄色葡萄球菌菌血症引发，体内感染病灶中细菌侵入血流达到肾引发肾盂肾炎。常发生在机体免疫能力极差或原有严重尿路梗阻者淋巴管感染很少见盆腔脏器与肾之间，升结肠与右肾之间都有淋巴管相通，该部位炎症可引发肾盂肾炎直接感染罕见外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引发炎症16/7210十月202317⑵尿路致病细菌①进入尿路细菌并非均能引发症状性尿路感染。②大肠杆菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊致病力。③它们产生溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌与尿路上皮细胞黏附是炎症开始。④某些大肠杆菌表面菌毛其尖端植物凝血素分子与尿路上皮细胞特异性受体糖脂、糖蛋白相结合而发生感染。17/7210十月202318⑶机体防御机制①正常情况下膀胱内细菌被尿液稀释，且很快随尿液排出体外。②酸性尿液，尿中具有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后能够是低渗）均不利于细菌生长。③尿路黏膜可分泌有机酸、IgG、IgA

④膀胱壁内多形核白细胞均可清除细菌。

⑤男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液于后尿道，有杀菌作用。18/7210十月202319⑷遗传原因（宿主易感性）可与细菌黏附尿路上皮细胞表面受体类型与数目最少部分是由遗传原因决定。这些构造中许多是血型抗原成份。P血型阳性红细胞与其尿路上皮细胞表面受体均存在有能与大肠杆菌P菌毛结合抗原，因此P血型阳性者易患尿路感染。19/7210十月202320⑸易感原因

①尿路不通畅

－功能性或解剖异常如尿路结石、畸形、神经性膀胱等－是最主要易感原因－尿感发生率较正常者高十二倍－称复杂性尿路感染。

②尿路器械使用

－可将细菌带入和/或损伤尿路粘膜

③其他

－严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药品患者20/7210十月202321尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床体现本章重点试验室及其他检查复习思考题21/7210十月202322病理急性膀胱炎膀胱粘膜有充血、上皮细胞肿胀粘膜下充血、水肿和白细胞浸润严重者可有点、片状出血，甚至出现粘膜溃疡急性肾盂肾炎一侧或两侧，局限广泛粘膜充血、水肿、脓性分泌物肾实质常有数个小脓肿瘢痕形成、肾脏表面不光滑22/7210十月20232323/7210十月20232424/7210十月20232525/7210十月20232626/7210十月20232727/7210十月202328尿路感染

概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防

临床体现本章重点试验室及其他检查复习思考题28/7210十月202329临床体现急性膀胱炎急性肾盂肾炎泌尿系统症状全身感染症状慢性肾盂肾炎29/7210十月202330急性膀胱炎突然发生尿路刺激症状尿急、尿频、尿痛、排尿困难尿可有臭味且发混浊约30%患者肉眼血尿全身症状不显著体检常有耻骨弓上压痛30/7210十月202331急性肾盂肾炎泌尿系统症状和体征突发一侧或两侧腰痛，可放射到骼窝和耻骨弓上部位脊柱肋缘角有触（叩）痛尿沉渣镜检有白细胞、白细胞管型可有临时性尿浓缩功能减退罕有伴随发生急性肾乳头坏死者约30%患者合并膀胱炎全身症状显著急骤起病，寒战、高烧，恶心、呕吐31/7210十月202332慢性肾盂肾炎典型慢性肾盂肾炎有：

－急性肾盂肾炎史及反复发作史；

－以尿路刺激症状为主；

－全身症状较少，可有轻度发热、腹痛及肾区叩击痛；

－部分病人无全身症状或局部症状，仅尿液有变化，尿培养为阳性；

－少数患者泌尿系统症状不典型，以长期低热、血尿、贫血、水肿为体现；

－若肾实质损害严重者，则引发尿毒症。32/7210十月202333尿路感染

概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床体现本章重点

试验室及其他检查复习思考题33/7210十月202334试验室及其他检查血常规尿常规尿细菌学检查其他试验室检查影像学34/7210十月202335血常规急性肾盂肾炎时，血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。

35/7210十月202336尿常规新鲜尿（排尿后一小时之内）检查尿蛋白多为阴性或微量尿沉渣镜检白细胞显著增多发觉白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断少部分镜下血尿，不足5%患者可有肉眼血尿。36/7210十月202337尿细菌学检查这是确诊尿路感染主要根据 －搜集清晨清洁中段尿标本作细菌培养、菌落计数和药品敏感试验。或耻骨弓上膀胱穿刺尿培养及药品敏感试验。－清洁中段尿培养成果阳性，杆菌菌落计数≥10５/ml或球菌菌落计数≥10３/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。－尿涂片镜检细菌：这是迅速诊断细菌尿方法，平均每视野≥1个细菌即故意义。37/7210十月202338其他试验室检查慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退体现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高38/7210十月202339影像学检查尿路X线(腹部平片和静脉肾盂造影)及B超检查主要目标是及时发觉引发尿感反复发作易感原因如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等变化。39/7210十月202340尿路感染

概述诊断与鉴别诊断

病因及发病机制治疗病理预防临床体现本章重点试验室及其他检查复习思考题40/7210十月202341诊断与鉴别诊断

诊断急性膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎鉴别诊断全身性感染疾病肾结核尿道综合征

41/7210十月202342诊断－急性膀胱炎：尿路刺激症及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。－急性肾盂肾炎：根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。－慢性肾盂肾炎：有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小，肾盂形状异常等可确诊。42/7210十月202343鉴别诊断全身性感染疾病注意尿感局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。43/7210十月202344肾结核－膀胱刺激症多较显著－晨尿结核杆菌培养可阳性，－尿沉渣可找到抗酸杆菌－静脉肾盂造影可发觉肾结核X线征－部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。－肾结核可与尿感并存，－如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。44/7210十月202345尿道综合征－仅有膀胱刺激症－而无脓尿及细菌尿－多见于中年妇女－尿频较排尿不适更突出－有长期使用抗生素而无效病史－长期服用安定片有一定疗效45/7210十月202346尿路感染

概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗

病理预防临床体现本章重点试验室及其他检查复习思考题46/7210十月202347治疗

治疗标准一般治疗抗菌治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎

再发性尿路感染处理祛除诱因47/7210十月202348治疗标准积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发原因，避免复发

48/7210十月202349一般治疗发热或症状显著时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物排泄。给予足够热量及维生素等。49/7210十月202350抗菌药品治疗有效抗菌是本病治愈关键，治疗应注意－根据尿培养和药敏试验选择药品－上尿路感染必须进行较长时间治疗－症状缓和不等于细菌学治愈－复发和再感染判断－反复感染者注意检查易患原因－治愈标准是尿路感染经治疗后，症状消失、尿常规检查无异常、尿菌阴转；疗程结束后1周及4周时复查尿菌阴性可视为治愈。50/7210十月202351急性膀胱炎1、健康年轻妇女初次感染：不一定做尿细菌培养，80%为大肠杆菌单剂疗法：即一次性服用较大剂量药品即完成疗程。一般用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）6片顿服或氧氟沙星（奥复星）0.6g顿服或羟氨苄青霉素（阿莫西林）3g顿服。三日疗法：用药同单剂疗法，常规剂量连服３天2、妊娠妇女急性膀胱炎治疗时间一般是3-7天。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。51/7210十月2023523、对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患者，不宜采取单剂量或三日疗法4、1周和4周复查均阴性表白治愈又阳性表白用药错误、肾盂肾炎或再感染52/7210十月202353急性肾盂肾炎1、选择敏感抗生素治疗2周一般应用抗菌药品有喹诺酮类如乳酸左氧氟沙星100mg-200mg、每日两次，头孢菌素类如头孢唑林钠0.5g、每八小时一次。3天应当好转，不然应当换药或联适用药痊愈后复发者注意复杂性尿路感染2、解除易患原因3、对症处理多饮水退烧53/7210十月2023544、急性肾盂肾炎患者经上述治疗后临床痊愈但又复发者，须除外合并尿路结石等疾患。如无尿路其他问题，根据病情须连续治疗2-6周、以清除也许存在于上尿路病灶。－复发是由原先致病菌再次引发尿感，一般是在停药1个月内发生。重新感染则是另外一种新致病菌侵入尿路引发感染。54/7210十月2023555、复杂上尿路感染：在进行抗菌药品治疗同步须处理尿路本身已存在问题，不然尿路感染很难治愈。对此种患者须联合应用两种抗菌药品进行治疗。治疗应连续六周。停顿治疗后1周及4周作尿培养以说明是否痊愈。55/7210十月2023566、由于使用器械造成医院内取得性尿路感染，其中许多致病菌株有抗药性，须用广谱抗菌素，轻者可口服氟喹诺酮，重者可两种抗菌素联合应用，治疗时间应连续1～3周，停顿治疗后1周及4周追踪尿培养成果。56/7210十月2023577、重新感染者，即未找到尿路异常或其他原因而反复发生尿路感染且每次感染非同一致病菌患者。于疗程结束后可采取长疗程、低剂量抑菌疗法。即在每晚睡前排尿后服用复方磺胺甲噁唑半片或1片，或氧氟沙星100mg连续六个月或更长些。－重新感染是另外一种新致病菌侵入尿路引发感染。57/7210十月202358慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎：反复发作者，应根据病情和参照药敏试验成果制定治疗方案。如联合几个抗菌药品，分组轮流使用，疗程合适延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药品低剂量长期维持，如头孢克洛，每次0.25，每天1～2次，或复方新诺明，每晚服1～2片。疗程六个月至1年。58/7210十月202359祛除诱因对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感原因并竭力祛除。如解除尿路梗阻，提升机体免疫力等，以免复发。对孕妇应避免用影响胎儿发育药品。无症状性细菌尿者，应进行正规抗菌治疗。

59/7210十月202360尿路感染

概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床体现本章重点试验室及其他检查复习思考题60/7210十月202361预防－多饮水。每天液体入量最佳在2023ml以上。白天最少每3小时排尿1次，每次注意排空膀胱。－与性生活有关尿路感染，要注意外阴部清洁卫生。对反复发生尿路感染者，于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌药品预防。－尽可能避免尿路器械使用。－对尿路本身存在功能与解剖上问题，应及早做出妥善处理。61/7210十月202362尿路感染

概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床体现本章重点试验室及其他检查复习思考题62/7210十月2023631、细菌引发尿路感染是常见病，女性多见。2、最常见致病菌是大肠杆菌，最常见感染途径是上行性感染。3、故意义（真性）细菌尿，最具诊断意义。

---杆菌菌落计数≥10５/ml或球菌菌落计数≥10３/ml4、治疗力求彻底。复杂性尿路感染除应用抗感染药品外，请注意对基础病治疗。5、预防重于治疗。本章重点63/7210十月202364尿路感染

概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防

临床体现本章重点试验室及其他检查复习思考题64/7210十月202365复习思考题尿路感染途径主要有哪些？65/7210十月202366【答案】

1．尿路感染途径主要有两种：①上行感染：最常见。②血行感染：不常见。

③淋巴道感染：很少见。

④直接感染：罕见。66/7210十月202367病例讨论反复尿频、尿急、尿痛、夜尿增多

病例摘要：病人，女，47岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适3年，复发1周”入院。病人3年前无显著诱因数次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾数次在门诊尿培养示有“大肠杆菌生长”，给予阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，疗程多为3－5日。25日前因同样原因在门诊诊治，给予复方新诺明治疗5日，症状好转停药。1周前又出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并体温上升达38.1℃而收入院。67/7210