肺部感染患者的个案护理

肺部感染患者的个案护理本文介绍了一位84岁男性患者的个案护理。患者主要症状为发热4天，呼吸困难1天。4天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高达到39.2℃，伴有乏力、肌肉关节酸痛，但没有呼吸困难、胸痛、腹痛或皮疹等症状。患者自行服用“头孢、布洛芬”治疗，体温降至正常后再次出现发热。1天前再次出现发热，就诊于我院急诊，输入莫西沙星后出现恶心，体温持续不降，予退热后出汗，2小时后再次出现发热伴畏寒、呼吸困难，予口服“甲强龙40mg”后呼吸困难缓解不明显，后收入急诊抢救间，给予患者行经口气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，模式为压力控制，设置参数如下：氧浓度65%，PEEP：5cmH20，呼吸频率14次/分，压力控制11cmH20。后来，患者接受了补液支持治疗和临时甲强尼龙40mg静滴。患者的病情非常危重，生命体征不平稳，T：39.3℃、R：22次/分、心律：57次、血压：83/54mmhg。我院肺CT检查提示患者患有肺部感染。为进一步诊治，患者于2018年9月12日入院，收入呼吸科监护室，入院诊断为肺部感染。2.呼吸困难与气管插管术后有关3.营养不良与禁食状态有关4.精神状态差与镇静药物有关5.液体平衡失调与肾功能异常有关6.疼痛与拔除气管插管有关治疗经过：患者目前神志清醒，但精神状态差，睡眠质量不佳，处于禁食状态。大小便正常，发育正常，营养良好，但呈急性病容。气管插管术后，患者持续使用呼吸机辅助呼吸，模式为压力控制，设置参数如下：氧浓度60%，PEEP5cmH20，呼吸频率15次/分，压力控制13cmH20，头高脚底位，处于镇静状态。2018年9月13日，患者生命体征为：体温38.5℃，呼吸频率20次/分，心律为65次/分，血压为98/65mmHg。2018年9月14日，患者体温恢复正常，氧浓度调整为40%。2018年9月15日，患者动脉血气检查结果为：PH值为7.40，PO2为78mmHg，PCO2为46mmHg，氧合指数为122。2018年9月16日，患者病情相对平稳，逐渐降低呼吸机参数，吸氧浓度调整为30%，氧饱和度在93-95%之间。动脉血气检查结果为：PH值为7.414，PO2为75mmHg，PCO2为45mmHg，氧合指数为125。血流动力学稳定，符合拔管指征，根据患者跨肺压-6cmH20，考虑可以停用呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，排除管道附着痰液，行漏气实验检查，无异常，拔管过程顺利。随后，给予患者高流量湿化治疗仪吸氧，并停用镇静药物。2018年9月20日，患者行肺部CT检查显示双肺部感染病变较前有所明显好转。2018年9月24日，患者行肺部CT检查显示胸廓对称，两侧肋骨肋间隙正常，两肺纹理清晰。患者无发热，无躁动不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射均灵敏。给予患者抗炎、平喘、抑酸、化痰、营养支持等对症处理。目前，患者生命体征平稳，能够进食。2018年9月28日，患者治愈出院。辅助检查显示：肺CT检查提示双肺感染病变可能；床旁超声检查提示脂肪肝、双肾轻度积水；总蛋白值为39.5g/l↓，血清蛋白为16.8g/l↓；PH值为7.395，PO2为72.9mmHg↓，PCO2为38.4mmHg正常，BE为-1.6mmol/L正常，HC03为-3mmol/L↓，血钾为3.44mmol/L↓，乳酸为2.8mmol/L↑，氧饱和指数为97↓；淋巴细胞为0.068↓，中性粒细胞为0.888↓，白细胞介素为35.91pg/ml↑，胃液隐血试验为阳性。治疗原则：对患者实施低盐低脂饮食，持续心电监测，使用高流量湿化治疗仪吸氧，应用盐酸莫西沙星、利奈唑胺注射液、头孢哌酮舒巴坦钠等广谱抗炎药治疗，同时进行胃肝保护和营养支持等相关对症治疗。护理诊断：1.体温过高与肺部感染有关2.呼吸困难与气管插管术后有关3.营养不良与禁食状态有关4.精神状态差与镇静药物有关5.液体平衡失调与肾功能异常有关6.疼痛与拔除气管插管有关则，迅速处理，及时报告医生。4、定期检查管路的固定情况，避免管路被患者误碰或拔出。5、鼓励患者积极配合呼吸康复治疗，提高自主呼吸能力，尽早拔管。5.部分自理能力缺陷：与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理目标：提高患者自理能力，减少并发症发生护理措施：1、评估患者自理能力，制定个性化的康复护理计划，包括日常生活自理、床位转移、肌力锻炼等。2、进行营养支持，提供足够的蛋白质和能量，促进肌肉恢复和生长。3、鼓励患者积极参与身体康复训练，如床边体操、肢体被动活动等。4、定期更换体位，避免长时间固定在同一体位，预防压疮和肌肉萎缩。5、提供心理支持，鼓励患者保持积极乐观的心态，增强康复信心。6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理目标：预防皮肤完整性受损，避免压疮发生护理措施：1、定期进行皮肤评估，发现红肿、破溃等异常情况及时处理。2、保持皮肤清洁、干燥，避免患者长时间处于潮湿状态。3、定期更换体位，避免长时间压迫同一部位，使用合适的床垫和枕头。4、进行营养支持，提供足够的蛋白质和能量，促进皮肤细胞修复和再生。5、进行康复训练，增强肌肉力量和运动能力，预防肌肉萎缩。6、加强宣教，让患者及家属了解压疮的危害和预防措施，提高防范意识。7.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎与使用呼吸机辅助呼吸有关护理目标：预防呼吸机相关性肺炎的发生护理措施：1、严格遵守呼吸机使用操作规程，保证呼吸机的清洁和消毒。2、定期更换呼吸机管路、面罩、呼吸机过滤器等配件。3、定期进行口腔护理，避免口腔细菌感染导致呼吸机相关性肺炎。4、加强患者体位转换，避免长时间处于同一体位，预防呼吸机相关性肺炎。5、进行营养支持，提供足够的蛋白质和能量，促进免疫功能的提高。6、定期进行呼吸道清洁和湿化治疗，促进呼吸道分泌物的排出。7、加强患者的宣教，让患者及家属了解呼吸机相关性肺炎的危害和预防措施，提高防范意识。在护理过程中，需要针对患者的不同情况采取相应的措施，以达到护理目标。对于部分自理能力缺陷的患者，护理人员需要加强巡视，关心体贴病人，并满足他们的日常生活需要。对于有皮肤完整性受损的危险的患者，需要评估全身营养状况和皮肤情况，并注意保