医学临床-合理用药

合理用药合理用药的定义1985年世界卫生组织定义：合理用药是指患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。合理用药的标准1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：（1）药品正确无误；（2）用药指征适宜；（3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；（4）剂量、用法与疗程适当；（5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小；（6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；（7）患者遵医嘱情况良好合理用药的核心内容

2013.12.10国家卫计委一、合理用药是指安全、有效、经济、适当地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。二、用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液的原则。三、购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。四、正确阅读药品说明书是用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。五、处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。合理用药的核心内容六、任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。七、孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和由肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。八、药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。九、接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。十、保健食品不能替代药品。

药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。

主要的不良反应：副作用、毒性反应、后遗反应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等。合理用药关键词安全有效经济适当合理用药--安全作为诊断、预防、治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生理作用而具有两重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反应等。安全性是合理用药的首要条件，强调让用药者承担最小的治疗风险获得最大的治疗效果。合理用药关键词安全有效经济适当合理用药—有效药物的治疗目的是通过药物的作用达到预期的治疗目标。药物有效性的表现分为：1.根治致病原，治愈疾病；2.延缓疾病进程；3.缓解临床症状；4.预防疾病发生；5.避免某种不良反应的发生；6.调节人的生理功能。合理用药关键词安全有效经济适当合理用药—经济经济性是指获得单位用药效果所投入的成本（性能——价格）,所获得的治疗效果应尽可能的满意。尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担。合理用药关键词安全有效经济适当合理用药—适当适当性是指适当的药物、适当的剂量、适当的时间、适当的途径、适当的患者、适当的疗程、适当的治疗目标。需要根据患者的病情及年龄、性别、病情缓急、生理状态和用药目的以及药物性质，合理选用适宜的给药途径和给药方案。合理用药应考虑的因素用药过程适当的药物3、多种药物联用时，选择适当的合并用药的品种和方式。4、对于小儿、老年人等特殊人群，应对病人生理、病理情况结合药物综合考虑，审慎选药。1、根据疾病与患者的机体条件，选出最适当的药物，使药物的药效效应和药动学特点都能满足治疗的需要。2、要注意药物与机体及药物之间的相互作用，最大限度地发挥其作用。

选择的药物最适合治疗某一病人的这种疾病。正确选药是合理用药的首要环节，在治疗过程中至关重要。在众多的同类可供选药物中

总之，选药时，应本着因人、对症、高效、低毒、经济的原则。合理用药应考虑的因素用药过程适当的剂量

剂量恰当是指药物治疗时，使其在最小的毒副作用下发挥最佳疗效。药物剂量适当与否直接关系到用药安全和治疗效果。药典、药品集或药品说明书中的推荐剂量一般为常人平均用量，对于心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，必须强调因人而异的个体化给药原则。所谓个体化给药指以医药典籍推荐的给药剂量为基础，根据患者的体重(或体表面积)、身体条件以及病情轻重，确定对特定患者适宜的用药剂量。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察患者的用药反应，及时调整给药剂量。

合理用药应考虑的因素用药过程适当的剂量

比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解热镇痛，一般每次0.3～0.6克，一日3次；用于治疗风湿性关节炎，可以用到每次0.6～1克，一日3～4次；用于预防心肌梗死，每日1次，每次50～100毫克；用于预防脑梗塞时，每次150～300毫克，

每日1次。

合理用药应考虑的因素用药过程治疗效果

强调在适宜的剂量下，使药物最大限度地发挥其疗效。但是这是一个十分复杂的问题，很多药物的最适宜剂量难以一概而论，有时就要进行血药浓度测定，调整用药的剂量，使其血药浓度在有效范围内，而又不至于引起不良反应，只有在安全的条件下得到好的治疗效果才是临床追求的目的。合理用药应考虑的因素用药过程适当的时间

要求遵循具体药物的药动学和时辰药理学的原理，依据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。药动学研究动态地揭示出，药物进入体内后存在着显著的"时-效"或"时-量"关系。因此，制定合理的给药方案，必须设计适当的给药时间和间隔时间，以保证血药浓度的坪值上限不高于出现毒性的浓度水平，下限不低于有效浓度水平，在最佳时间发生预期的作用，尽快控制病情。有些药物有发挥作用的最佳时间，机械地按照3次/d，每次1片的常规服用，反而不能收到满意的效果。例如，地塞米松之类的糖皮质激素，每天早晨7～8：00一次性给予全天剂量，疗效最佳，不良反应也最小。

合理用药应考虑的因素用药过程适当的时间适时用药应该有两方面的含义：一是按用药间隔用药，二是对特殊的疾病按发作规律和机体自身的代谢规律用药。用药间隔时间的长短主要取决于药物的半衰期，用药时应严格按规定的用药间隔按量应用。但是有些抗生素是时间依赖性的，其抗菌效应取决于T大于MIC的时间，还有的抗生素是浓度依赖性的，还有的具有抗菌后效应，所以还要根据其药动学和药效学的特性具体分析制定；如果用药间隔时间过长或没有严格按用药间隔用药，血药浓度就会长时间低于有效治疗水平，严重的症状就难以控制。合理用药应考虑的因素用药过程适当的时间

有这样一个实例，一个婴儿腹泻，伴有脓血便，经化验和细菌培养证实是细菌性痢疾，医生给予磺胺等药物治疗，同时使用乳酶生和复合维生素B。从诊断和治疗用药看，并没有什么明显的错误，但由于在给药时，没有告诉病人家属，磺胺与乳酶生应间隔一定时间服用，结果因乳酶生被磺胺杀灭，而未能发挥正常的药理作用，而磺胺也因耗损在杀灭乳酶生上面，降低了它自身的药物浓度，使一个本来很快可以控制的婴儿腹泻迁延达40多天之久。要不是后来发现了并加以纠正，还可能酿致更为严重的后果。合理用药应考虑的因素用药过程适当的时间一些疾病的发作有些是有时间规律的，而治疗药物的血药浓度也有峰值和谷值之分，如果用药的时间与病情发作时间不相适应，病情发作时间正值治疗药物的谷浓度值，就不能起到理想的效果。另外机体自身的代谢也有一定规律，利用好这些规律，既能有效的治疗疾病，又能避免一些副作用。这些都属于时辰药理学的范畴。

合理用药应考虑的因素用药过程适当的途径

正确的给药途径是合理用药的一个重要组成部分，直接关系到病人用药的依从性，所以要综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素。不同的药物具有不同的药效学和药代学的特点，不同的用药途径也各有利弊，用药方式的简便对于一些特殊病人群来说尤其重要。适当的用药途径是增强病人用药依从性的重要因素发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服→直肠给药→舌下给药→皮下注射→肌肉注射→吸入→静脉注射。。合理用药应考虑的因素用药过程发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服→直肠给药→舌下给药→皮下注射→肌肉注射→吸入→静脉注射。同一药物的不同制剂和不同给药途径，会引起不同的药物效应。比如说，硫酸镁注射给药产生镇静作用，而口服给药则导泻。由此可见，给药途径与药物治疗效果有很密切的关系。

合理用药应考虑的因素用药过程适当的病人

强调用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，首先遵循对症用药的原则，区别对待。对于经济条件虽差但需要用药的病人，尽量满足其基本的医疗需要；应当尽量避免安慰用药或保险用药。对特殊病人，如老人、儿童、妊娠和哺乳期妇女、肝肾功能不良、过敏性体质和遗传缺陷病人，要充分考虑其用药禁忌。对一般病人，也要考虑其个体差异，不能按一种治疗方案实施。合理用药应考虑的因素用药过程适当的疗程按照治疗学的原则，应规定药物治疗的周期。如单纯为增加保险系数而延长给药时间，这样不仅造成浪费，而且也容易产生蓄积中毒或使细菌产生耐药性、导致药物依赖性等不良反应，但是仅为了节约药费开支，病情一得到控制就停药，就不能彻底治愈疾病，使疾病更容易复发，既给病人造成痛苦，又耗费更多的医药费用，有时还造成撤药反应，造成药源性疾病。所以，既不能盲目延长给药时间，又不能不顾病情擅自停药，以免造成不应有的损失。如洋地黄、苯巴比妥、依米丁)，易产生蓄积中毒，为防止蓄积中毒等用到一定量以后即应停药或给以较小量(维持量)。合理用药应考虑的因素用药过程适当的疗程如洋地黄、苯巴比妥

，易产生蓄积中毒，为防止蓄积中毒等用到一定量以后即应停药或给以较小量(维持量)。合理用药应考虑的因素用药过程适当的治疗目标受现阶段医疗和药物发展水平的限制，某些疾病不可能做到药到病除，彻底根治，要求药物没有一点毒副作用也是不现实的。客观的讲，某些疾病的药物治疗只能起到减轻症状或延缓病情发展的作用。所以在治疗过程中，作为医患双方都应该采取积极、客观和科学的态度，正视现状，并通过不懈努力，达到适当的治疗目标。29相对标准合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理合理用药是相对标准无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验尺度30不合理用药的危害近年，临床上使用的药物品种日益增多，新药不断涌现，加之患者病情复杂，多药合用非常常见。鉴于药物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异，多药合用极易导致不良反应的发生据统计，世界上30%的患者死亡与用药不合理相关世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球1／3的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。用药不当主要表现在：无适应证用药、用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药

不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，合理用药应引起广泛关注。31患者安全

近年来，患者安全问题引起世界卫生组织及众多国家政府的高度关注，成为医院管理领域最受重视的议题之一。国际上有关医疗错误的一些大型流行病学调查研究的结果显示急症住院患者中大约3.5%～16.6%曾经发生医疗不良事件,而这些医疗不良事件主要分别来自药物的伤害或与感染、执行技术有关值得注意的是其中约有30%～50%的不良事件，可以通过防范系统的介入加以预防并避免发生研究结果均指出了一个事实：在医疗过程中,由于患者自身的生理病理状况和诊断、治疗的许多不确定性,造成了相当比例的医疗不良事件或医疗错误发生这些错误中虽有一部分来自医务人员个人的疏忽或技术不精,但是更大部分来自医疗系统中长期潜在的失误,因为存在系统、程序、工作环境的缺陷因此,安全医疗环境的建立应以完善防范系统为导向32临床现状一、抗生素的不合理使用二、围手术期抗生素的不合理使用三、辅助治疗药物的不合理使用四、中药注射剂的不合理使用五、超说明书用药一、不合理用药——抗生素世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30％。在美国、英国等发达国家院内使用率是22％－25％，近5年在中国医院的使用率在35％到82％之间。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面一、无指征的治疗用药。二、抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理。三、抗生素不合理联合应用。四、无指征的预防用药。抗生素使用相关指南依据2004年《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）2014年《抗菌药物临床应用指导原则》（征求意见稿）抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。。

给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（一）具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；（二）具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；（三）具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。《指导原则》规定联合用药指征1.原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。联合用药指征4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如：β内酰胺类+氨基糖苷类两性霉素B+氟胞嘧啶抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药。1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。抗菌药物预防性应用的基本原则3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。抗菌药物预防性应用的基本原则4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗，要求要有确切的依据（如血象的变化等）。一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。感染的定位抗感染疗法的基本思路正确的诊断

咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎

尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染

腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症感染的定位感染的定位

有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。

当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。二、不合理用药——围手术期抗生素围手术期是指手术前、中、后的一段时间，主要包括术前准备、术中操作及术后处理等过程。目前临床对于围手术期抗生素的使用目的、应用时机、药物选择、使用疗程等认识较为模糊，容易造成不合理用药。手术切口分类清洁手术（I类切口手术）：手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。清洁-污染手术（II类切口手术）：手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但切口无明显感染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。污染手术（III类切口手术）：新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但为化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。污秽-感染手术（IV类切口手术）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术部位感染的细菌学最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡球菌和凝固酶阴性葡球菌），其次是肠杆菌科细菌（大肠杆菌等）。病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。来自于病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰氏阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰氏阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的致病菌是革兰氏阴性杆菌，在结直肠和生殖道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。高危因素患者因素：高龄、糖尿病、营养不良、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌感染、低氧血症等。术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未能很好沐浴）、对有用药指证者没有使用抗菌药物等。手术情况：手术时间长（＞3小时），术中发生明显感染、植入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料消毒不彻底。并非所有手术都需要抗菌药物预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等大多无须使用抗菌药物。有污染的（II及III类切口）手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术）。清洁大手术，时间长、创伤大、或涉及重要脏器，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）。部分使用人工材料或人工装置的清洁手术。病人有感染高危因素。IV类切口及严重污染的III类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。外科手术预防用药四大问题问题一：预防用药使用率过高规范定点医疗机构严格掌握适应证

并非所有的手术都需要预防性地应用抗菌药物。一般的清洁切口手术，大多无须使用抗菌药物。

问题二：药物选择不合理

规范定点医疗机构选择的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，这也是《指导原则》明确要求的。外科Ⅰ类切口主要是葡萄球菌，预防用药主要为一二代头孢如头孢唑林或头孢呋辛，β内酰胺过敏可选用克林霉素。如果本院耐甲氧西林葡萄球菌检出率高，且是重要脏器或人工材料植入的可选用万古霉素或去甲万古霉素。Ⅰ类切口不联合用药。

问题三：用药时机不恰当

卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中提出：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；问题四：用药时间过长

择期手术后短时间应用，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

不合理应用中成药未辩证应用中成药多种中成药无指征联合应用超说明书应用《中成药临床应用指导原则》指出在医疗工作中，临床医师应遵循中医基础理论，根据患者实际情况，选用适宜的药物，辨证辨病施治。中成药的处方要根据中医理论，针对某种病证或症状制定的，因此使用时要依据中医理论辨证选药，或辨病辨证结合选药。中成药临床应用基本原则一、辨证用药依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体治法，依据治法，选定适宜的中成药。中成药临床应用基本原则

二、辨病辨证结合用药辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中成药。临床使用中成药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中成药，但不能仅根据西医诊断选用中成药。中成药临床应用基本原则三、使用剂量的确定对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。有使用剂量范围的中成药，老年人使用剂量应取偏小值。中成药临床应用基本原则四、合理选择给药途径

能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。中成药临床应用基本原则

五、使用中药注射剂还应做到：（1）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（2）严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。（3）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。（4）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。中成药与西药的联合使用原则谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。73超说明书用法药师审方中的困惑药品说明书是法律文书医疗事故鉴定以说明书内容为据发生纠纷时，患者依据说明书进行投诉如何届定和管理超说明书用法？医师在临床实践、学术交流研讨或文献报道证实了药品说明书之外的用法，并在临床中广泛应用更改药品说明书，制药公司需提供安全性和有效性数据，供药品监督管理部门审核确定，因时间和成本原因，有时药品说明书不能代表该药物当前的治疗信息药品说明书之外的用法，在医疗实践中发挥了重要的作用，它的存在是合理的用药目的是为了患者的利益而不是试验研究合理的科学理论基础规范的随机对照临床研究资料注意事项、禁忌证、警告信息患者知情药品说明书之外用法的危险程度、用药目的案例解析适应症不适宜处方诊断：急性咽炎上呼吸道感染急性化脓性扁桃体用药：氨曲南

解析

氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效适应症不适宜诊断上呼吸道感染处方用药阿昔洛韦片或利巴韦林针解析上呼吸道感染常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等阿昔洛韦仅对疱疹病毒有效，适应证有单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘、急性视网膜坏死遴选药品不适宜诊断急性胃肠炎

处方用药头孢西丁头孢西丁对有胃肠疾病史者慎用，故不宜用于胃肠道感染适应症：呼吸系统感染、泌尿系统感染、腹腔感染、盆腔感染、败血症用法用量不适宜

处方利巴韦林0.4g+5%葡萄糖注射液250ml说明书中明确“用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释成每1ml含1mg的溶液利巴韦林大剂量可致心脏损害，对慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困难或胸痛用法用量不适宜处方5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾20ml一般情况下，氯化钾浓度不超过3.4g/L，速度不超过每小时0.75g，1日的补钾量为3-4.5g重复用药诊断高脂血症处方辛伐他汀+血脂康（0.6tid）血脂康为红曲制剂，有效成分为洛伐他汀，1日合计洛伐他汀约24mg。洛伐他汀单药成人常用量为1次10-20mg，1日1次二者均为他汀类药物，合用可能增加“横纹肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生风险美国FDA发布关于限制使用辛伐他汀的警示信息2011年6月8日，由于肌肉损伤的风险增加，美国食品药品监管局（FDA）建议限制使用最高核准剂量的降胆固醇药物辛伐他汀(80毫克)。对FDA不良事件报告系统数据库的分析显示80毫克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解症的报告高于低剂量辛伐他汀或低剂量其他多数他汀类的报告水平。合理用药是一个系统工程需要各专业共同参与医生药师检验师护士职能部门管理人员医师护士行政领导检验师药师医师在合理用药中是主要环节《处方管理办法》第十四条规定医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。详尽的规定，对于促进合理用药、保证公众用药安全非常重要。医师在合理用药中是主要环节由于医师拥有处方权，是对患者疾病诊治的第一责任人，因此医师在整个合理用药中是最主要的环节。并且医师在开具处方后还应对患者的病情进行评估，根据病情的进展对治疗方案进行调整，及时发现问题。医师存在药物知识盲点学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握本专业药物一样熟练，显然是不切实际的对于一些前