超声在急诊与ICU的应用

2023/8/221超声在急诊与ICU的应用为什么急诊医师要学习超声危重病人的实时病情判断床旁操作的影像学指导简单的水、气、实质的判断节约等待时间与降低延误成本超声更强调人机、医患互动重症超声---异于传统超声的新领域2023/8/222超声成像原理简述2023/8/2232023/8/224Batsnavigateusingultrasound2023/8/225超声：是如何成像的呢？发射一束光返回一点2023/8/226B超(brightnessmode)以不同辉度光点表示界面反射信号的强弱，反射强则亮，反射弱则暗。

多声束连续扫描，显示脏器的二维图像，是超声诊断的基础。灰阶/彩阶实时显示，直观清晰。62023/8/227灰阶(greyscale)

显示屏上最黑到最亮的灰度等级差，取决于信号的强度。灰阶级数越多，图像的层次越丰富，图像细节的表现能力越强。黑色的就是液体（水），灰色甚至白色的就是实质病变

灰阶是将声信号的幅度调制光点亮度，以一定的灰阶来表示探测结果的显示方式。7P1822023/8/228肝脏B超心脏B超2023/8/229Ｍ型（超声扫描法）机理：以单声束取样，获得活动界面回声，再以慢扫描方式展开特点：一维/时间运动曲线图；检查运动脏器的结构及其相对运动与时间关系的方法用途：分析心脏和大血管的运动幅度，

鉴别肺水肿与气胸2023/8/22102023/8/2211D型（超声多普勒法）机理：利用Doppler原理对心血管内血流进行探测分析频谱多普勒（PW+CW）以频谱曲线显示，检测血流动力学参数彩色多普勒血流显像（CDFI）彩色编码实时显示血流方向、速度及血流性质2023/8/2212

CDFI的显示以红、蓝为基本色彩

通常以：朝向探头→红色

背离探头→蓝色血流速度的显示：

以色彩的明亮度判断血流速度：

血流速度慢→色彩暗淡

血流速度快→色彩明亮血流方向显示2023/8/2213

层流：为单一的纯色，正→红

负→蓝

湍流、涡流：由于血流通道狭窄，局部血流速度明显加快，但加速的血流速度、方向不一致，所以表现为多色嵌镶（红.黄.绿.蓝），正向血流以红、黄、绿、为主的多色嵌镶，负向血流以蓝、绿、黄色为主多色嵌镶。血流性质显示2023/8/2214层流2023/8/2215湍流2023/8/2216明亮速度快2023/8/2217PW超(pulsewaveform)17脉冲多普勒

利用声波的多普勒效应，以频谱的方式显示多普勒频移，多与B型诊断法结合，在B型图像上进行多普勒采样。鉴别动静脉血流，测量流速。2023/8/2218颈动脉PW检查2023/8/2219二尖瓣血流CDFI二尖瓣血流－PW回声与超声图像表现2023/8/22202023/8/2221

无回声，无反射型

液体对声波可以直接穿过，表现为黑色的暗区，为无回声，无反射型。如胸腹水，胆囊液，囊肿内液等。2023/8/2222无回声无回声2023/8/2223在超声介质比较均匀，其声阻抗差别较小，仅有少数反射界面，其声阻抗差别略比无反射型大一些。

弱回声，少反射型2023/8/22242023/8/2225

在超声介质基本均匀，其的声阻抗差别较小，仅有少数反射界面，在正常灵敏度时表现为低回声状态，如正常肾实质、脾脏及透明细胞癌及玻璃样变性的病理组织等。低回声，少反射型2023/8/22262023/8/2227等回声，中等反射型

在超声介质相对比较均匀，其的声阻抗差别略比少反射型大一些，有少数反射界面，在正常灵敏度时表现为中等回声状态，如正常肝脏等。2023/8/22282023/8/2229高回声，多反射型

声阻抗增加，反射界面增多所致。超声图象上形成的反光增强的点状或团块状回声，但其后方无声影。多见于不均匀组织器官纤维化、脂肪变性等。2023/8/22302023/8/2231

强回声，全反射型

骨、结石、钙化灶等，与周围组织声阻抗差非常大，造成强烈的反射。肺、胃肠气体多次反射可形成强回声带，其后方伴声影。2023/8/22322023/8/2233声影

遇到反射界面或声衰减很大的组织时，其后方出现超声不能达到的暗区。2023/8/22342023/8/2235后方回声器官和肿块的后方回声增强，而且其后方出现内收的增强回声，表示其衰减系数较低，多见于含液性的囊肿或脓肿。2023/8/22362023/8/2237高回声强回声中等回声无回声高回声强回声中等回声无回声超声在急诊ICU的应用范围2023/8/2238Interventionalusesofultrasound2023/8/22392023/8/2240Lungultrasound2023/8/2241FAST方案FAST：FocusedAbdominalSonographyofTraumaFAST方案始于上世纪80年代，国外已广泛推广研究表明，FAST方案可缩短术前准备时间，减少CT检查，降低费用急诊医生完成FAST平均需3-5min，时间明显短于请超声科医生会诊急诊医生与超声科医生的诊断效率无显著差异FAST标准体位：仰卧位；检查者：患者右侧探头：3.5HZ低频凸阵探头目的：检测心包及腹腔游离积液扫查顺序：剑突下右上腹左上腹盆腔2023/8/22431、3、5、6分别对应剑突下、肝肾隐窝、脾周区域和耻骨上，2、4为探查双侧胸腔是否有液性暗区，7、8为探查是否有气胸存在

正常胸腔积液

正常盆腔积液

正常心包积液

正常气胸正常肺可见胸膜滑动征，M型超声表现为落雪征/沙滩征；右图为气胸时M型超声的表现，表现为平流层征、条码征气胸胸膜滑动征消失胸腔积液引流胸导管的设置2023/8/22512023/8/22血管超声—下腔静脉IVC通过IVC直径及比较吸呼气时IVC的宽度变化评估患者的容量状态探头位置：剑突下扫查内容：下腔静脉纵切面，下腔静脉、右心房入口须在一个切面内2023/8/2252低血容量性休克、分布性休克IVC内径<2cm伴有吸气时塌陷>50%伴有CVP<10cmH2O2023/8/2253心源性休克、梗阻性休克IVC内径>2cm伴有吸气时塌陷<50%伴有CVP>10cmH2O2023/8/2254肺超声检查肺超声检查是一种无创、可重复的床旁检查技术，能够评估各种原因引起的肺通气变化。1、肺超声扫查的基本方法在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在4~15MHz。高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够观察到可视化的“肺滑动”。低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积液、肺实变。仰卧位，扫查前胸壁，观察有无气胸。仰卧位，扫查前胸壁→侧胸壁，观察有无胸腔积液和肺部实变。略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部扫查，可观察到少量胸腔积液和小片实变区。肺超声操作步骤2、正常肺的声像图特点探头应垂直于肋骨，纵切扫查。根据肋骨后方的声影确定肋骨线。在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线，为“胸膜线”。当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减，称之为A线，也称水平线。因此，正常肺的声像图特征就是“滑动征”和A线。正常肺超声表现B线此外，偶可见到自胸膜发出并与胸膜垂直的彗星尾征，向远场延伸，称之为B线，也称垂直线。B线仅出现在侧胸部最后一个肋间（第十肋间侧壁），在一个扫描切面内B线的数目不超过3个。正常肺超声图像R：肋骨声影；白色箭头：胸膜线；*：B线1.肺水肿肺组织中液体量增加→气体和水的比例变化→气液体间的声阻抗差增大→超声在气体和水的界面上产生强烈的混响（声束在反射体内来回往返，形成多次反射）→“彗星尾征”。1.肺水肿的超声表现超声表现：在特定区域内有超过2条B线。在一个超声视野可以见到多根B线，像火箭发射，叫做肺火箭征。肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。B线，间距7mm。符合胸部CT发现的增厚的小叶间隔。B线，间距3mm或更小。符合胸部CT发现的毛玻璃样变区。2、肺实变当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织。超声表现：实变肺组织结构酷似肝脏，在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气增强的特点，叫做支气管气像，也称空气支气管征。肺实变超声图像Pl：胸腔积液；C：肺实变；Ao：主动脉3、胸腔积液间质性肺水肿和肺泡性肺水肿均可伴有少量的胸腔积液。早期ARDS仅有少量胸腔积液，一般蓄积在体位的最低点。超声检查经侧胸或背部探查，其敏感性可达100%。胸腔积液超声图像Pl：胸腔积液；C：肺实变；Ao：主动脉；D：膈膜4、气胸当肺或胸膜破裂后空气通过裂孔进入胸膜腔即形成气胸。仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部。气胸的声像图特征为在胸壁的任何一个位置仅有水平伪像，彗星尾征缺失。诊断敏感性为100%，特异性为60%。如果肺滑动征同时消失，特异性增加到96.5%。肺通气的超声影像包括四种表现正常含气区（肺滑动和A线，偶尔孤立B线）；间质综合征（B线间距7mm）；肺泡-间质综合征（B线间距小于3mm）；肺泡实变。肺超声的局限性肥胖患者往往因为胸廓的厚度而不能进行肺超声检查；皮下气肿或者胸部巨大敷料的存在，会改变或者阻碍超声束向肺外带传播；肺超声无法检测到因胸腔内压增加而导致的过度通气的情况。病例分享1患者，沈小平