NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座

急性冠脉综合征诊疗标准和治疗标准NSTE-ACS诊治解读

（意见征集稿）NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第1页诊断危险分层治疗方案选择及依据二级预防NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第2页急性冠脉综合征（ACS）临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊疗非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第3页UA诊疗标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可快速缓解2.心电图表现：心电图改变提醒有新心肌缺血，即新ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应该注意，表现为正常心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊疗，一定要动态观察心电图，发作胸痛时心电图缺血改变最有利于诊疗；不稳定心绞痛心肌损伤标志物不升高。参考《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗标准》NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第4页NSTE-MI诊疗标准心肌损伤标志物增高或增高后降低，最少有一次数值超出参考值上限99百分位，具备最少以下一项心肌缺血证据者即可诊疗：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不显著）2心电图改变提醒有新心肌缺血，即新ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTEMI胸痛与UA相同，不过比UA更严重，连续时间更长；也有一些老年人，以较严重胸闷、气短为首要症状；与STEMI不一样，这类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等

动态改变NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第5页AHA/ACCNSTE-ACS指南NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第6页新指南令人瞩目标改变：

使用NSTE-ACS新标题，替换了UA和NSTEMI Thenewtitle,“Non–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes,”emphasizesthecontinuumbetweenUAandNSTEMI.Atpresentation,patientswithUAandNSTEMIcanbeindistinguishableandarethereforeconsideredtogetherinthisCPG.

新标题“NSTE-ACS”，强调UA和NSTEMI病理机制连续性。实际上，在当前临床中，UA和NSTEMI表现无异，难于区分。AmsterdamEA,etal.AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.;000:000–000.NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第7页伴随肌钙蛋白评定敏感性增加，

心肌坏死标识物阴性ACS越来越罕见 UAandNSTEMIarecloselyrelatedconditionswhosepathogenesisandclinicalpresentationsaresimilarbutvaryinseverity.Theconditionsdifferprimarilybywhethertheischemiaissevereenoughtocausemyocardialdamageleadingtodetectablequantitiesofmyocardialinjurybiomarkers.……However,withtheincreasingsensitivityoftroponinassays,biomarker-negativeACS(i.e.,UA)isbecomingrarer. UA和NSTEMI病理机制和临床表现相同，其区分在于严重程度不一样。主要区分在于缺血是否严重到足以引发心肌损伤，并造成可检测到大量心肌损伤标识物。……伴随肌钙蛋白评定敏感性增加，心肌梗死标识物阴性ACS（如，UA）越来越罕见。AmsterdamEA,etal.AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.;000:000–000.NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第8页Circulation杂志曾发表综述：

不稳定心绞痛（UA）：该唱起挽歌了？使用更敏感心肌坏死标识物，尤其是肌钙蛋白（cTn），逐步降低了无MINSTE-ACS患者，即不稳定心绞痛（UA）患者诊疗。在-年WHO相关MI定义汇报中曾声称“过去许多被诊疗为不稳定心绞痛（UA）患者，现在将被诊疗为心肌梗死（MI）”BraunwaldE&MorrowDA.Circulation.;127:2452-2457NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第9页回顾性研究提醒，NSTE-ACS预后风险不容忽略！

30天和6个月死亡率等于或超出STEMI患者T波倒置：1.7%ST段压低：5.1%ST段抬高：5.1%ST段先抬高后压低：6.6%不一样心电图ST段改变患者近远期预后比较T波倒置：3.4%ST段压低：8.9%ST段抬高：6.8%ST段先抬高后压低：9.1%随机后时间（天）随机后时间（天）发病后30天发病后6个月回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰13个国家373家医院入选12142例入院12小时内汇报心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死能力。SaronittoS,etal.JAMA.

1999;281(8):707-13.死亡率（%）死亡率（%）NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第10页前瞻性EPICOR-Asia一样证实：亚洲NSTE-ACS患者

1年总血栓事件*率显著高于STEMI患者YongHuo,etal.ESCposter.10.9%*9.4%*7.1%*与STEMI相比，P<0.018个亚洲国家或地域，入选12922例ACS患者，其中中国8214例。主要目标是描述亚洲国家实际情况下ACS住院患者短期和长久抗栓治疗及管理模式。*总血栓事件包含STEMI、NSTEMI、UA、原发性缺血性卒中和肺栓塞NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第11页诊断危险分层治疗方案选择及依据二级预防NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第12页5.1.1NSTE-ACS危险分层：（1）全部NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前危险分层（2）全部NSTE-ACS患者均进行出血风险评定5.2NSTE-ACS治疗标准NSTE-ACS患者应依据危险分层结果选择合理治疗方案。NSTE-ACS危险分层NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第13页NSTE-ACS危险分层有效指导临床决议临床情况动态演变，所以NSTE-ACS危险分层是一个连续过程;伴随干预伎俩介入，其缺血和（或）出血风险不停改变，对患者危险分层也应随之更新，并依据其详细情况进行个体化评定。早期风险评定目标是明确诊疗并识别高危患者，以采取不一样治疗策略（保守或血运重建），并初步评定早期预后。出院前风险评定则主要着眼于中远期严重心血管事件复发，以选择适当二级预防。“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”临床需要更为适当、准确，且简单实用危险分层工具FoxKA,etal.BMJ.;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.;148:1020–1007.NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第14页项目高风险（最少具备以下一条）中度风险（无高风险特征但具备以下任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备以下任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用阿司匹林

胸痛特点长时间（>20min）静息时胸痛长时间（>20min）静息时胸痛但当前缓解，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛（<20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCSII~IV级心绞痛，但无长时间（>20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引发肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年纪>75岁年纪心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（>0.05mV），aVR导联ST段抬高>0.1mV，新出现束支传导阻滞或连续性心动过速T波倒置>0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无改变心脏损伤标志物显著增高（即cTnT>0.1ug/L）轻度增高（即cTnT>0.01ug/L，但<0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危险分层NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第15页NSTE-ACS惯用风险积分系统TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）危险积分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）预测积分CRUSADE出血积分系统依据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其它辅助检验指标进行分析，权重后总结而成。NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第16页TIMI危险积分采取预测变量因子为7项，包含：65岁以上存在3个以上冠心病危险原因（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）既往已知冠心病

7天内已服阿司匹林

24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段改变血心肌标志物升高（CKMB、CRP）每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。

/timi-riskNSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第17页BMJ.;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE评分模型/grace/GRACE危险评分是多指标、多级分值评分系统入院时8项参数，包含年纪、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险原因出院时9项参数，包含年纪、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST段压低、心肌标识物水平、充血性心衰NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第18页GRACE评分（住院期）年纪(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险原因得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第19页GRACE评分（出院至6个月）手工计算得分最终确定死亡风险年纪(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危险原因得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.;28(13):1598-660.NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第20页NSTE-ACS出血风险评定：CRUSADE出血积分系统危险原因积分危险原因积分基线血细胞容积（%）

性别

<31.09男性031.0~33.97女性834.0~36.93糖尿病

37.0~39.92否0≥40.00是6肌酐去除率（ml/min）

心率（次/min）

≤1539≤70016~303571~80131~602881~90361~901791~100691~1207101~1108>1200111~12010收缩压（mmHg）

≥12111≤9010心力衰竭体征

91~1008否0101~1205是7121~1801外周血管疾病或卒中

181~2003否0≥2015是6ESCNSTE-ACS新指南推荐采取CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评定。NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第21页NSTE-ACS出血风险评定：CRUSADE出血积分系统风险积分出血发生率（%）很低1~203.1低21~305.5中度31~408.6高41~5011.9很高51~9119.5NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第22页治疗方案选择及依据危险分层药品治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药品治疗基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第23页抵达医院后马上使用药品缓解症状：无禁忌证患者，马上舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超出1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一个P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。依据需要应用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂。依据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药品治疗。抗凝药品：无明确禁忌，均推荐接收抗凝治疗。依据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。如需联合使用华法林和抗血小板药品，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药品。NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第24页抵达医院后马上使用药品他汀类药品：NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药品治疗准备行PCINSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗

阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mgβ阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用β受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，全部NSTE-ACS患者应接收ACEI治疗，对于不能耐受ACEI患者，可考虑应用ARBNSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第25页治疗方案选择及依据危险分层药品治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药品治疗基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第26页冠脉血运重建治疗依据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变程度和严重性选择血运重建最正确时间以及优先采取方法（PCI或CABG）。在强化药品治疗基础上，中高危患者应依据临床情况尽早行冠状动脉造影检验，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评定后再行决定是否行侵入性检验。对全部进行冠脉造影和/或PCI患者术前评定对比剂肾损害风险，依据评定结果采取预防办法。NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第27页冠脉血运重建治疗——PCI有以下情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：

在强化药品治疗基础上，静息或小运动量时仍有重复心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT或cTnI）；新出现ST段显著压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化二尖瓣反流；血流动力学不稳定；连续性室性心动过速。无上述指征中高危患者可于入院后12～48小时内进行早期有创治疗NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第28页冠脉血运重建治疗——CABG对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支2支血管病变，且伴有左室功效不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提醒病变不需要或不适合实施PCI干预患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者本身条件不允许，应主动药品治疗。NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第29页治疗方案选择及依据危险分层药品治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药品治疗基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第30页保守治疗对于低危患者可先进行单纯药品治疗，包含抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI治疗NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第31页诊断危险分层治疗方案选择及依据二级预防NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第32页急性期ACS病理生理基础周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓当代治疗策略.人民卫生出版社..PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.;34(4):417-28.胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，造成血栓形成NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第33页急性期后斑块愈合迟缓，ACS病理基础长久存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.;63(10):1509-15.*罪犯病变：指导起某次症状发作冠状动脉狭窄性病变

罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块斑块愈合迟缓血栓残留内皮功效长久受损支架术后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍连续存在，有较高再发风险NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第34页NSTE-ACS患者急性期和长久药品规范化治疗AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.;50(7):e1-157.急性期长久二级预防抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等非药品干预戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板GPIIb/Ⅲa受体抑制剂等控制心血管危险原因降压、调脂、血糖管理抗凝治疗肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等药品治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，β受体阻滞剂等NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第35页选择用药抗心肌缺血治疗剂量推荐推荐及证据水平硝酸酯类有胸痛或心肌缺血表现患者无禁忌症患者应马上舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超出1.5mg；静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂量5-10µg/min，每3-5min以5-10µg/min递增，普通不超出200µg/min，收缩压普通应不低于110mmHg，稳定后尽快转口服I;AI;C钙通道阻滞剂应用ß受体阻滞剂和硝酸酯类药品后患者依然存在心绞痛症状或难以控制高血压可加用长久有效二氢吡啶类CCB；如患者不能耐受ß受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（比如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯适用；短效CCB易引发血压波动和交感神经激活，所以禁用于NSTE-ACS患者；非二氢吡啶类CCB尽可能防止与ß受体阻滞剂适用I;CI;B《年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊疗和治疗指南》NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第36页选择用药抗心肌缺血治疗剂量推荐推荐及证据水平ß受体阻滞剂如无明确禁忌症（比如急性收缩性心力衰竭时）或对ß受体阻滞剂不能耐受，NSTE-ACS患者应该常规使用对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定患者，发病后24h内开始治疗；惯用阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等；对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高患者，可先采取静脉ß受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）；静脉艾司洛尔0.5mg/kg/min约1分钟，随即以0.05mg/kg/min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷剂量并将维持剂量增加，最大至0.2mg/kg/min；静脉美托洛尔2.5-5mg（溶于生理盐水后迟缓静脉注射最少5min），30min后可依据患者心率、血压和心绞痛症状酌情重复给药，总量不超出10mg；病情稳定后改口服I;B《年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊疗和治疗指南》NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第37页选择用药抗血小板治疗——保守治疗患者剂量推荐阿司匹林全部NSTE-ACS患者长久二级预防尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg，随即75-100mg/d应终生服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受体抑制剂不准备早期（5天内）诊疗性冠状动脉造影或CABGNSTE-ACS长久二级预防马上氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg替格瑞洛180mg，继以90mgbid；氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mgbid最好使用一年联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，不推荐提前应用中高危NSTEACS患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病）口服抗血小板药品基础上，加替罗非班作为初始治疗出血危险较高患者慎用或禁忌年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国教授共识》NSTEACS诊断标准和治疗原则解读专家讲座第38页选择用药抗凝治疗剂量推荐推荐及证据水平全部NSTE-ACS患者在无明确禁忌症时均推荐接收抗凝治疗I;A保守治疗不准备24h内行血运重建患者单纯保守治疗且出血风险增高患者提议低分子肝素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素；抗凝应维持至出院IIa;AIIa;BI;BI;A准备行PCI准备行PCI患者提议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺达肝癸钠；使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，依据ACT调整）I;AI;A不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用IIIB《年非ST段