胎儿宫内健康状况评估

系统胎儿监测从胚胎期开始包含：胎儿生长发育监测先天缺点筛查与确诊胎儿成熟度测定胎儿宫内贮备力监测胎儿宫内健康状况评估第1页

胎儿健康评定一、胎儿宫内情况监护

确定是否为高危儿

胎儿宫内情况监护二、胎盘功效检验三、胎儿成熟度检验四、胎儿先天畸形及遗传性疾病宫内诊疗

胎儿宫内健康状况评估第2页一

确定是否为高危儿

①孕龄＜37周或≧42周；②出生体重＜2500g；③小于孕龄儿或大于孕龄儿；④生后1分钟内Apgar评分≦3分；⑤产时感染；⑥高危妊娠产妇新生儿；⑦手术产儿；⑧新生儿兄姐有严重新生儿病史或新生儿期死亡等。

胎儿宫内健康状况评估第3页

二

胎儿宫内情况监护

1．妊娠早期妇检确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；B超检验确定宫内妊娠及活胎。2．妊娠中期测宫高、腹围帮助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B超检验了解胎儿发育情况，胎心率监测。

胎儿宫内健康状况评估第4页3．妊娠晚期

(1)定时产检：宫高腹围测量，

胎动计数，胎心监测及B超检验(2)羊膜镜检验(3)胎儿心电图监测(4)胎心电子监测胎儿宫内健康状况评估第5页胎儿宫内健康评定技术B超检验

B超检验最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊。B超下见到胎心管搏动可确诊为宫内妊娠活胎。妊娠晚期多用双顶径（BPD）大小及增加速度来预计孕周和胎儿发育。

胎儿宫内健康状况评估第6页孕32周为7.8Cm，36周为8.5cm，40周时为9.3cm，通常以BPD＞8.5cm作为胎儿成熟指标。其增加速度：孕28~32周每七天增加2~3mm，孕32~36周每七天增加1.7~2mm，孕36周以上平均每七天增加1.2~1.7mm。胎儿宫内健康状况评估第7页在B超下探测羊水量，同时观察胎盘成熟度有利于了解胎盘功效及胎儿成熟度。Ⅲ级代表成熟胎盘，提醒胎儿已成熟

应用彩色多普勒超声检验监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。胎儿宫内健康状况评估第8页胎动记数胎动是胎儿安危指标，孕妇天天早、中、晚各数胎动1小时，相加后×4为12小时胎动，＞30为正常，＜10次/12h或＜3次/h为降低。胎动显著降低或消失是胎儿宫内缺氧警告，普通认为胎动消失24~48小时内胎心即消失。胎儿宫内健康状况评估第9页胎儿电子监护

连续观察和纪录胎心率动态改变，也可了解胎心与胎动及宫缩之间关系，评定胎儿宫内安危情况。胎儿宫内健康状况评估第10页二、胎心电子监护主要性胎儿方面健康胎儿心率随子宫内环境不一样，时刻发生着细微改变，胎心率改变是中枢神经正常调整机能表现；胎儿中枢神经是对子宫内环境恶化最缺乏储存能力脏器，最缺乏对低O2耐受力，而且它一次受损会留下终生后遗症；胎儿宫内健康状况评估第11页胎心率电子监护能分辨出胎心瞬间改变，并可连续动态监护，为临床提供了一个较为灵敏监测胎儿心脏和中枢神经调整活动方法；胎心电子监护使命是早期发觉胎儿宫内缺O2，主动处理，及时娩出尽可能好新生儿，它确实挽救了不少围生儿。胎儿宫内健康状况评估第12页社会方面

胎心监护不力致新生儿窒息死亡，医院一审赔偿4万余元（南京鼓楼医院）：

8月31日17：30产妇宫口开全，医生5分钟听胎心一次，未用胎心监护仪监测，18：30顺产一男婴，羊水Ⅲ粪染，新生儿1′Apgar评分4分，后经抢救无效死亡。胎儿宫内健康状况评估第13页三、临床应用正常妊娠从怀孕第34周开始胎心监护36周以后，1次/周；如有合并症或并发症，需从第28-30周开始。胎儿宫内健康状况评估第14页（一）胎心监护方法监护室要平静，孕妇取侧卧位，倾斜15°；监护开始前在统计纸上记入日期、时间、住院号、姓名、床号、孕周及诊疗；查清胎方位，确定胎心位置；打开监护仪电源，用涂有耦合剂多普勒探头确认胎心位置，用含有弹性腹带固定；胎儿宫内健康状况评估第15页将宫缩探头固定在易于统计胎动胎儿臀部;让孕妇拿着统计胎动手动按钮，并教会在感到胎动时应马上用手指按一下;调定走纸速度为3cm/min，方便观察LTV;连续统计20′为一单位，如20′内无胎动，再延长20′监护，以等候睡眠中胎儿醒来（胎儿觉醒期和睡眠期为20′~40′重复交替）。胎儿宫内健康状况评估第16页检验仪器使用正确是否。如胎心率笔是否经过校正，压力是否调零；探头是否脱落及腹带松紧怎样？胎儿宫内健康状况评估第17页(二)、胎儿监护惯用术语1、胎心率基线：无宫缩、无胎动，10分钟胎心平均值。包含每分钟心搏次数和FHR变异。正常值110—160bpm

胎儿宫内健康状况评估第18页2、胎心率一过性改变：受胎动、宫缩、触诊、及声响等刺激，胎心率出现一过性改变（加速或减慢）。是判断胎儿安危主要指标。

加速：胎心率暂时性加速﹥15bpm,时间﹥15s减速：暂时性胎心率减慢，分三种：胎儿宫内健康状况评估第19页胎儿宫内健康状况评估第20页加速临床意义妊娠期胎心率加速，系胎儿良好标志；分娩期胎心率加速，伴随子宫收缩重复出现周期性加速，即同时加速，多说明脐带有轻度受压，脐V暂时受阻——回心血量↓——血压↓——交感神经反应↑，这时要注意观察其改变，有发展成改变减速可能。胎儿宫内健康状况评估第21页1、早期减速：与宫缩同时，下降幅度﹤50bpm,连续时间短，恢复快。胎头受压。2、变异减速：减速与宫缩没有固定关系，下降幅度大﹥70bpm,连续时间长短不一，恢复快。多是脐带受压。3、晚期减速：FHR减速多在宫缩高峰后开始，时间差多在30—60s,下降幅度﹤50bpm,恢复慢。胎盘功效不良，胎儿缺氧。胎儿宫内健康状况评估第22页ED（earlydeceleration）胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展；胎心曲线最低点（波谷）与宫缩曲线顶点（波峰）相一致。若波谷落后于波峰，时间差＜15秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢复快＜15秒。此型多与胎头受压和迷走神经兴奋相关，胎儿预后良好。胎儿宫内健康状况评估第23页胎儿宫内健康状况评估第24页LD（latedeceleration）胎心曲线减速波谷落后于宫缩曲线波峰时差大多在30秒~60秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢复慢（30秒~60秒）；减速连续时间长。这种图形也称胎盘机能不全图形，胎儿缺氧图形。胎儿宫内健康状况评估第25页胎儿宫内健康状况评估第26页VD（variabledeceleration）其发生，改变与宫缩无固定关系，它与早发减速及迟发减速形状不一样之处是曲线升降快速。轻度改变减速：减速连续时间＜60秒，振幅下降＜60bpm；重度改变减速：减速连续时间＞60秒，振幅下降＞60bpm。常因脐带受压致胎儿缺氧，如重复出现改变减速连续时间＞60秒，振幅下降＞60bpm，则可确定胎儿窘迫。胎儿宫内健康状况评估第27页胎儿宫内健康状况评估第28页延长减速减速时间延长，普通＞60″。如发生在产程中，延长至下一次宫缩，便为融合减速。多发生在仰卧位综合症或脐带连续受压；无宫缩时，产程中均可发生，是缺氧表现。胎儿宫内健康状况评估第29页混合减速两种以上减速同时存在（迟发，重度改变减速）；胎儿缺氧表现。胎儿宫内健康状况评估第30页分娩期胎心率减速三种经典减速ED：胎头或脐带受压LD：胎盘机能不全VD：脐带受压胎儿宫内健康状况评估第31页减速临床意义妊娠期胎心率减速主要原因是母体仰卧位低血压综合症或子宫压迫腹内大血管→母体血压及子宫胎盘血流↓。波形特点是下降突然，时间长、恢复时胎心率曲线上升快。妊娠期此图形不会连续发生，绝大部分与胎儿受累无关。胎儿宫内健康状况评估第32页胎心率基线细变异胎心率基线上重复而快速改变小波（FHR-baselinevariability）分长变异（LTV）及短变异（STV）胎儿宫内健康状况评估第33页长变异（LTV）是指胎心率基线上肉眼可见上下摆动波由振幅及周期组成。振幅：是上下摆动之波高度，相当于在曲线最高点及其最低点各画一条横线，两横线间振幅差就是LTV振幅变异，以bpm表示，普通为6~25bpm。周期：周期数是一分钟内肉眼可见波动数，以CPM（cyclesperminute）表示，普通为3~6cpm。胎儿宫内健康状况评估第34页胎儿宫内健康状况评估第35页LTV图型，A和B周期不一样分别为4CPm和2CPm，但振幅变异相同胎儿宫内健康状况评估第36页短变异（STV）是指跳与跳之间振幅差异；举例：如前后两跳胎心率分别为142bpm及148bpm，它们振幅差就是6bpm；STV极其小，通常不易用肉眼观察出来，只有加速或减速时胎心率改变加大，才能分辨。胎儿宫内健康状况评估第37页（三）胎心监护结果判定NST（non-stresstest)反应型胎心率基线在120bpm~160bpm；胎心率基线细变异（LTV）振幅6bpm~14bm，周期在3cpm以上；20~40′内有≥2次胎动时胎心率基线上升≥15bpm，连续≥15″。胎儿宫内健康状况评估第38页提醒胎儿情况良好，多能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并发症少。无反应型排除孕妇用镇静剂及胎儿睡眠情况后，常提醒胎儿有缺氧现象。胎儿宫内健康状况评估第39页缩宫素激惹试验：检测子宫胎盘功效,正常为20分钟内宫缩时，没有晚期减速和显著变异减速，是阴性胎儿宫内健康状况评估第40页应注意：健康胎儿在胎动活跃时，振幅变动为10bpm~25bpm，这种情况常与胎动引发胎心率加速混在一起而不易区分；另首先，胎儿在平静睡眠状态，振幅改变较小，但普通仍有6bpm~10bpm；振幅与周期容不轻易识别受图纸大小影响，图纸放大易识别。胎儿宫内健康状况评估第41页大心率改变（加速及减速）反应出种种原因造成心循环动态改变和心肌收缩力改变；上下改变小波或小波上阶梯式改变，反应管理心脏节律脑中枢神经改变。胎儿宫内健康状况评估第42页（四）几个特殊胎心率图正弦图形在无胎动反应基础上，基线率保持在正常范围内规律摆动；振幅改变普通在5~15bpm，周期2~5cpm短变异消失，故基线圆滑一致；多发生在产前无宫缩，连续时间10分钟以上；胎儿缺O2表现。胎儿宫内健康状况评估第43页胎儿宫内健康状况评估第44页棘波减速图形伴随胎动发生，呈V字型瞬时胎心率减慢图形。普通认为是胎动引发脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成，属胎儿良好表现，在做NST时常见。应排除因超声探头偏离胎心位置造成漏检，几次心跳漏检，也可有此波形。胎儿宫内健康状况评估第45页胎儿宫内健康状况评估第46页突变形图形分娩期妊娠期脐带受压，常出现这种图形；它是LTV一个，振幅改变非常大，普通在25bpm~30bpm。胎儿宫内健康状况评估第47页胎儿宫内健康状况评估第48页脐带受压混合图形连续胎动致连续发生加速，同时连续胎动又压迫了脐带，因而又出现减速，所以是加速和减速混合图形，实际上是typeO-dip图形连续发生无缺氧表现，应继续观察短期不消失，令其翻身，多能自动缓解胎儿宫内健康状况评估第49页胎儿宫内健康状况评估第50页伴随胎动而发生减速，胎动时瞬间压迫脐带，此图形为胎儿良好表现。胎儿宫内健康状况评估第51页分娩期胎心率减速三种经典减速ED：胎头或脐带受压LD：胎盘机能不全VD：脐带受压胎儿宫内健康状况评估第52页四、评价及展望问题因为胎心监护图谱比较复杂，判断上存在一定困难。至今没有一个统一评分标准。操作人员识图形能力不足，造成结果缺乏可重复性和科学性，影响了对胎儿宫内健康判断。胎儿宫内健康状况评估第53页胎心监护过程中，因为干扰原因影响，如高危原因，产程中宫缩等，使得CTG假阳性率较高。对临床预测胎儿健康情况有一定影响。文件报道：NST无反应型假阴性率高达82.5%。因为胎心监护敏感性较高，一旦胎心监护出现异常，产妇及家眷均不愿让胎儿承受任何风险而强烈要求剖宫产。胎儿宫内健康状况评估第54页医务人员为防止医疗纠纷也放宽胎儿窘迫诊疗标准，从而造成以胎儿宫内窘迫为手术指征剖宫产率快速上升。胎儿宫内健康状况评估第55页评价对NST判断NST无反应型经再施行CST或OCT后，NST无反应型假阳性率仅为27%。NST反应型假阳性率为2%NST反应型中Apgar评分7′以下新生儿仅13.1%；而联合试验阳性中Apgar评分7′以下新生儿达86%，即NST无反应型结合CST或OCT后，它准确性得到提升。胎儿宫内健康状况评估第56页因而NST反应型者，对预测胎婴儿健康基本上在安全性和准确性方面有显著意义。但应注意：Keegam等曾汇报NST反应型中也有在分娩前7天发生胎婴儿死亡危险。胎儿宫内健康状况评估第57页对异常监护图型判断它能够是缺O2所致也可能是感染，先天性心脏结构异常，母亲情绪，使用药品及胎儿心脏传导系统功效改变，甚至是胎儿行为状态，或技术性等原因引发。胎儿宫内健康状况评估第58页分析监护图型异常结合母亲情况，分析有没有造成胎儿缺氧潜在原因。并结合其它监护伎俩如胎动，羊水性状、羊水量、生物物理相评分、胎盘功效、B超监测等综合判断。用“排除法”来判断，首先排除有没有引发异常图形其它原因，排除了其它原因后，那么异常图形原因最大可能是胎儿缺氧，能够降低诊疗假阳性率。胎儿宫内健康状况评估第59页展望加强胎心监护仪操作人员培训，提升医务人员识图能力和判断水平。探索医学规范评判标准普及计算机知识，加强培养跨学科生物医学工程人员。建立经得起临床考验