妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病定义为妊娠期特有的疾病

指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征为孕产妇死亡的主要原因之一发病特点发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关；多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差；妊娠终止，病情快速好转或消失；是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压妊娠20周以后出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊子痫前期妊娠20周以后出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（＋）或无尿蛋白，但合并下列任何一项者：●血小板减少（血小板＜100×109/L）●肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍）●肾功能损害（血清肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值的2倍以上）●肺水肿●新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐慢性高血压并发子痫前期慢性高血压的妇女妊娠前无蛋白尿，妊娠20周之后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或血小板计数<100×109/L或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等严重表现妊娠合并慢性高血压妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压病持续到产后12周以后。重度子痫前期的诊断标准子痫前期伴有下面任何一种表现：●收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）●血小板减少（血小板＜100×109/L）●肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在●肾功能损害（血清肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值的2倍以上）●肺水肿●新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍病理生理变化及对母儿的影响诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天，一周，甚至数月。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。诊断思路（2）第一步：确定是否为子痫前期？症状血压尿常规:对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白的诊断标准有2个：1.尿蛋白≥0.3g/24h；2.尿蛋白定性≥（+）。随机尿蛋白定性不准确，只有定量方法不可用时才考虑使用。注意避免阴道分泌物及羊水等污染尿液。当泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产时，可导致蛋白尿。血常规第二步：确定是否为重度？肝、肾功能、电解质凝血功能心电图眼底检查胎儿检查鉴别诊断子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血糖尿病高渗性昏迷处理一般处理休息左侧卧位，保持安静，减少刺激住院间断吸氧饮食充足的营养，一般高蛋白饮食不限钠和水母胎监护镇静地西泮2.5-5mg口服tid、bid或qn10mg肌注或静脉缓推（＞2分钟）冬眠合剂哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg用法（1）1/3或1/2量肌内注射用法（2）+5%GS250mlivgtt其他：苯巴比妥/吗啡注意事项：胎儿抑制，鉴别脑病解痉硫酸镁首选用法（1）：负荷剂量硫酸镁60ml+25%葡萄糖500ml静脉输注，1～2g/h维持。用法（2）：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2mlim硫酸镁24小时用药总量一般不超过25g,一般2-3天，时限不超过5日。血清镁离子浓度正常浓度：0.75-1mmol/L有效浓度：1.8-3.0mmol/L中毒浓度：＞3.5mmolL硫酸镁监测尿量≥17ml/h或≥400ml/24h呼吸≥16次/分膝反射（+）镁离子浓度心电图解毒10%葡萄糖酸钙10mliv降压收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的严重高血压必须降压治疗；收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥100mmHg的非严重高血压建议降压治疗；收缩140-150mmHg和（或）舒张压90-100mmHg不建议治疗，但对并发脏器功能损伤者可考虑降压治疗。妊娠前已用降压药物治疗的孕妇应继续降压治疗。目标血压：未并发生脏器功能损伤者：130-155/80-105mmHg并发脏器功能损伤者：130-139/80-89mmHg为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg

常用降压药品

拉贝洛尔，使用范围：50-200mg，qd-q6h硝苯地平控释片，使用范围30mg，qd-q12h

甲基多巴

酚妥拉明

硝酸甘油硝普钠

扩容

一般不扩容仅用于严重低蛋白血症、贫血（白蛋白低于25-20g/L）利尿一般不主张指征：全身水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂，需排外高凝状态。

终止妊娠指征子痫前期患者积极治疗24-48小时无缓解子痫前期患者孕周＞34周子痫前期患者孕周＜34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者子痫前期患者孕周＜34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可促胎肺成熟后终止妊娠子痫，控制2小时后子痫前期，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活分娩方式选择引产（适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜，催产素引产）剖宫产（适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退或已有胎窘征象者）产后子痫多发生于产后24h至10日内，因此产后不应放松子痫的预防。

子痫处理控制抽搐25%硫酸镁10mliv(5分钟)地西泮/苯巴比妥降低颅内压20%甘露醇250mlivgtt控制血压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠：一旦抽搐控制后即可考虑终止妊娠防治策略

定期产检，早发现，早诊断+积极的、早期干预子痫前期的并发症

可能最大限度地降低重度子痫的发生，减少并发症，降低死亡率

预防

对预测危险人群，可预防的措施：

●适度锻炼

●合理饮食

●阿司匹林：主要针对有特定子痫前期高危因素者。用法可从妊娠11～13+6周，最晚不超过20周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林75～100mg至36周，或者终止妊娠前5～10日停用。

●补钙：低钙摄入的孕妇建议补钙，每日口服1.5～2.0g

结束语子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症治疗方法很有限目前尚无对该疾病特别有效、可靠、经济的预测方法对预防该疾病的发展尚无明确的策略HELLP综合征HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。临床表现：其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。可出现母儿严重并发症：孕妇可发生子痫、胎盘早期剥离、DIC、肾衰竭、急性肺水肿、严重的腹水、脑水肿、视网膜脱离、伤口血肿感染甚至败血症等；胎儿可发生缺氧、早产、胎儿生长受限，甚至围产儿死亡。诊断标准：1.血管内溶血外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5μmol/L或1.2mg/dL，血清结合珠蛋白<25mg/dL。2.肝酶升高ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥600U/L。3.血小板计数减少血小板计数<100×109/L。鉴别诊断：HELLP综合征与溶血性尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜、妊娠急性脂肪肝有极相似的临床表现和实验室结果，应注意鉴别。以右上腹或侧腹部严重疼痛、呕吐就诊者，易被误诊为胆囊炎、胆绞痛、消化性溃疡、胰腺炎、妊娠剧吐、病毒性肝炎等。此外还应注意鉴别的疾病有：特发性血小板减少症和免疫性血小板减少性紫癜，灾难性抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮（SLE）、肝性脑病、颅内出血、肾结石、肾盂肾炎、肾小球肾炎等。治疗治疗在按重度子痫前期治疗的基础上，其他治疗措施包括：有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素血小板计数①>50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板；②<50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗；③<50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板；④<20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板，剖宫产前建议输注血小板（Ⅲ-B）