围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座

外科医生迷惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★什么情况下需要预防用抗生素？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第1页围手术期预防性应用抗菌药品目标★主要是是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包含浅表切口感染、深部切口感染和手术所包括器官/腔隙感染，但不包含与手术无直接关系、术后可能发生其它部位感染。★

SSI概念比切口感染宽，但比术后感染窄★

SSI约占全部医院感染15%★约占外科病人医院感染35%

40%围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第2页SSI诊疗标准围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第3页手术部位感染（SSI）切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第4页切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，并最少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊疗为切口浅部SSI

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第5页切口深部感染术后30天内（如有些人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述情况之一者：

1.从切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备以下症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切口深部有脓肿

4.外科医师诊疗为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第6页

器官／腔隙感染术后30天内（如有些人工植入物＊则术后1年内）、发生在手术曾包括部位器官或腔隙感染，经过手术打开或其它手术处理，并最少具备以下情况之一者：

1.放置于器官／腔隙引流管有脓性引流物

2.器官／腔隙液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊疗器官／腔隙有脓肿

4.外科医师诊疗为器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第7页不一样种类手术部位器官/腔隙感染头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第8页SSI发生率★

1986

1996年，美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%★

1997

年,英国152所医院汇报了74734例手术3151例SSI，占4.22%；按手术类别和SSI类别进行了分析★我国当前尚无准确调查汇报围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第9页

一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染相关，其中90%是器官/腔隙严重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40):247-280]围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第10页轻易造成手术部位感染危险原因（1）病人原因高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、低氧血症围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第11页术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防轻易造成手术部位感染危险原因（2）围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第12页轻易造成手术部位感染危险原因（3）手术情况手术时间长(>3h)、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第13页SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制订）★病人术前已经有≥3种危险原因★污染或严重污染手术切口★手术连续时间长围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第14页

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第15页Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有显著溢出污染；术中无菌技术有显著缺点(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感有失活组织陈旧创伤手术；已经有染）切口

临床感染或脏器穿孔手术注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第16页

什么情况下需要预防用抗生素？围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第17页

并非全部手术都需要抗生素预防

普通清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢体表手术，无人工植入物腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第18页预防性应用抗生素适应证★

Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★使用人工材料或人工装置手术★病人有感染高危原因（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药品，不属于预防围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第19页

怎样选择预防用抗生素？围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第20页选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉药品头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术—多用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药品选择围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第21页各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第22页预防用抗生素选择二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都含有强杀菌活性（“平衡型”），尤其适合用于清洁-污染手术预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意普通不用喹诺酮类药品（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高），但可用于泌尿系手术围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第23页★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★有特殊适应证时，能够选取万古霉素，如证实有MRSA所致SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等★器官移植病人，需使用覆盖面更广抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第24页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术

最可能病原菌预防用药选择心脏手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛

凝固酶阴性葡萄球菌

神经外科手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定，头孢曲松

凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第25页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术

最可能病原菌预防用药选择乳房手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定口大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第26页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术

最可能病原菌预防用药选择应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包含用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛;头孢曲松

肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第27页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术

最可能病原菌预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美他醇

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第28页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术

最可能病原菌预防用药选择结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引发围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第29页什么时候开始用药？围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第30页SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期轻易去除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易快速去除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上磷壁酸；细菌表面糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引发炎症围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第31页预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无放矢★头孢菌素应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，确保在发生污染前血清及组织中药品已到达有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药★结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第32页应用方法★应静脉给药，30min滴完★肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血和组织药品浓度，不宜采取★要确保整个手术期间有足够抗生素浓度。惯用

-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超出３h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次;使用半衰期长抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第33页抗生素要用多长时间？围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第34页★择期手术后普通无须继续使用抗生素，如使用也不应超出24h★手术后连续用药数次或数天并不能深入提升预防效果★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多趋势围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第35页短时间预防性应用抗生素优点★降低毒副作用★不易诱导产生耐药菌株★不易引发肠道菌群紊乱★减轻病人经济负担★能够选取单价较高但效果很好抗生素★降低护理工作量围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第36页预防用药易犯错误★时机不妥（手术结束后再用药）★时间太长（择期术后用药多日）★选药不妥（缺乏针对性）围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第37页抗菌药品局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡★尤其不应将日常全身性应用抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第38页★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，显著增加切口感染发生率★毛发稀疏部位无须剃毛★用电推去毛比用剃刀剃毛好★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛围手术期抗菌药物的预防性应用专家讲座第39页引流问题★可放可不放引流物尽可能不放★能用密闭式引流不用开放式引流★