不同疾病机械通气模式选择专家讲座

不一样肺部疾病机械通气模式选择不同疾病机械通气模式选择专家讲座第1页机械通气模式选择机械通气各种模式目标改进气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸恢复不同疾病机械通气模式选择专家讲座第2页ICU中机械通气前瞻性研究参加国:美国、阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙和乌拉圭。共计412个ICU4152名患者

ICU床位使用率中位数为83%1638(39%)名患者接收机械通气治疗不同疾病机械通气模式选择专家讲座第3页ICU中机械通气

机械通气适应证急性呼吸衰竭67%

ARDS8%慢性呼吸功效衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病5%不同疾病机械通气模式选择专家讲座第4页机械通气模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气容量控制通气（PCV）（VCV)间歇指令通气间歇指令通气SIMV+PSVSIMV+PSV完全支持压力支持通气（PSV)不同疾病机械通气模式选择专家讲座第5页机械通气模式指令通气间歇指令通气有支持自主呼吸自主呼吸呼吸机呼吸功患者呼吸功不同疾病机械通气模式选择专家讲座第6页机械通气模式

模式选择=仅仅是医生选择完全休息大量体力消耗不同疾病机械通气模式选择专家讲座第7页机械通气模式定容和定压通气优缺点比较优点定压型通气定容型通气人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI)能确保恒定潮气量不能确保恒定潮气量不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI)缺点不同疾病机械通气模式选择专家讲座第8页呼吸参数调整1、呼吸频率：ｆ设置应参考呼吸能力强弱和所需潮气量大小，一般12-16次/分，严重过分充气应减慢，肺容积降低者应增快。有一定自主呼吸患者可选择较低ｆ，由自主呼吸决定实际ｆ。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第9页呼吸参数调整2、潮气量：

管路中可动态压缩2-3ml/cmH2O，存在肺泡陷闭、微小肺不张、顺应性减退者普通10-15ml/kg，并适当加用Sign或PEEP功效,过分充气强调低潮气量6-8ml/kg，肺容积显著缩小时强调中等潮气量8-12ml/kg。后二者防止Sign通气，自主呼吸较强时，潮气量比无自主呼吸时者要低。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第10页呼吸参数调整3、吸呼气时间比（或吸气时间）：一般1︰2；阻塞性通气功效障碍应延长，限制性通气功效障碍应缩短。吸呼比、吸气时间、实际呼吸频率三者之间关系。

不同疾病机械通气模式选择专家讲座第11页参数调整依据动脉血气分析指标气道压力心功效和血流动力学情况不同疾病机械通气模式选择专家讲座第12页氧摄取依赖于平均气道压(meanairwaypressure,MAP)吸入气氧分数（fractionofinspiredoxygen,FiO2)不同疾病机械通气模式选择专家讲座第13页MAP=K×(PIP×Ti+PEEP×Te)/Ti+Te不同疾病机械通气模式选择专家讲座第14页二氧化碳排出呼吸频率潮气量死腔不同疾病机械通气模式选择专家讲座第15页呼吸力学监测肺顺应性（C）=气道阻力（R）=容量改变(ΔＶ)压力改变(ΔＰ)8ηＬπr4不同疾病机械通气模式选择专家讲座第16页机械通气模式

呼吸力学监测

呼吸系统顺应性动态顺应性Crsdyn=Vt/ppeak—PEEP静态顺应性Crsst=Vt/pplat—PEEP不同疾病机械通气模式选择专家讲座第17页机械通气模式

呼吸系统顺应性新生儿3～5ml/mmHg婴儿10～20ml/mmHg儿童20～40ml/mmHg成人70～100ml/mmHg不同疾病机械通气模式选择专家讲座第18页机械通气模式

气道阻力正常值新生儿30～50mmHg/l.sec婴儿20～30mmHg/l.sec儿童20mmHg/l.sec成人2～4mmHg/l.sec不同疾病机械通气模式选择专家讲座第19页机械通气模式静态顺应性

无肺部疾患气管插管患者50～70ml/mmHg动态顺应性

极少应用不同疾病机械通气模式选择专家讲座第20页机械通气模式造成肺顺应性下降原因肺实质改变

ARDS(支气管)肺炎肺水肿纤维化表面活性物质功效障碍

ARDS肺泡肺水肿肺不张误吸肺容量降低

气胸膈肌抬高不同疾病机械通气模式选择专家讲座第21页肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP不同疾病机械通气模式选择专家讲座第22页机械通气模式

造成气道阻力增加原因分泌物过多分泌物潴留粘膜水肿（哮喘、气管炎、肺水肿）肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄不同疾病机械通气模式选择专家讲座第23页气道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat不同疾病机械通气模式选择专家讲座第24页机械通气模式呼吸力学监测时间常数(TC)TC=Raw×Crs测定肺组织充盈或排空速度反应肺组织对压力改变反应速度不同疾病机械通气模式选择专家讲座第25页机械通气模式T呼出气容积残余容积10%100%363%37%99%1%正常成人时间常数0.2sCOPD0.9S不同疾病机械通气模式选择专家讲座第26页机械通气模式肺泡呼吸力学分类快反应肺泡

时间常数较小慢反应肺泡

时间常数较大CCRr不同疾病机械通气模式选择专家讲座第27页患者处理不同疾病机械通气模式选择专家讲座第28页患者处理

严重气流阻塞患者哮喘连续状态吸入性损伤主气道病变不同疾病机械通气模式选择专家讲座第29页患者处理

严重气流阻塞患者常规进行较深程度镇静,伴或不伴肌松降低氧耗降低气道压力降低意外拔管危险不同疾病机械通气模式选择专家讲座第30页严重气流阻塞内源性PEEP过高

肺泡过分膨胀胸腔内压过高回心血量降低休克降低内源性PEEP方法

延长呼气时间

增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP?不同疾病机械通气模式选择专家讲座第31页

表1：急性重症哮喘临床表现—————————————————————— 缓发连续型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型）______________________________________ 性别 女>男 男>女 基础情况 中到重度气流阻塞 正常或轻度下降肺功效 发作 几天到数周 几分钟到数小时 病理 1.气道壁水肿 1.急性支气管痉挛 2.粘液腺增生 2.中性白细胞性、非嗜酸 性支气管炎 3.痰栓形成 治疗反应 慢 快—————————————————————————————不同疾病机械通气模式选择专家讲座第32页极度呼吸困难不同疾病机械通气模式选择专家讲座第33页肺力学肺泡充气过分小气道阻塞致关闭，出现气体陷闭及肺泡充气过分。低氧血症病变区域分布不均致V/Q百分比失调，尤其致功效性分流:Pathophysiology不同疾病机械通气模式选择专家讲座第34页不同疾病机械通气模式选择专家讲座第35页严重气道阻塞呼气不完全肺容量增加弹性回缩力增加呼气流速增加小气道扩张代偿：肺泡充气过分PaCO2正常呼气阻力降低失代偿：严重过分充气,PaCO2增高气道阻塞加重Fromtextin:Tuxen.AmRevRespirDis1992;146:1136:Pathophysiology不同疾病机械通气模式选择专家讲座第36页心肺相互作用左室负荷重症哮喘自主呼吸患儿，在整个呼吸周期均含有很高胸膜腔负压（低到-35cmH2O),易致肺水肿 StalcupS.NEnglJMed1977;297:592-6:Pathophysiology不同疾病机械通气模式选择专家讲座第37页心肺相互作用右室负荷低氧性肺血管收缩和肺泡充气过分可致右室后负荷增加DawsonCA.JApplPhysiol1979;47(3):532-6:Pathophysiology不同疾病机械通气模式选择专家讲座第38页评估以下征象表明可能存在呼吸衰竭:意识改变说不出话无呼吸音中央性紫绀出汗不能平卧显著奇脉:Assessment不同疾病机械通气模式选择专家讲座第39页动脉血气早期:低氧血症,低碳酸血症晚期:高碳酸血症插管不取决于血气，应取决于临床机械通气病人应经常行血气分析:Assessment不同疾病机械通气模式选择专家讲座第40页补液慎重输液大多哮喘存在脱水–补液纠正过分补液可致肺水肿SIADH在重症哮喘很常见BakerJW.MayoClinProc1976;51(1):31-4:Treatment不同疾病机械通气模式选择专家讲座第41页上机指征绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。哮喘恶化指征包含PaCO2分压增高，或先前降低，突然转为正常；有耗竭征象；神志冷淡抑制；血液动力学不稳定及顽固性低氧血症。主要依据临床判断，因许多病儿存在呼酸但可不上机。在医疗条件允许情况下，插管上机宜早不宜迟，当患者出现呼吸肌疲劳迹象，预计PaCO2开始超出患者基础PaCO2值时，就应准备插管上机。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第42页通气模式压力控制通气模式在VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接收气流，致过分扩张。在PCV下，正常区域时间常数短，率先到达目标压力，即不再接收气流；病变区域时间常数长，仍接收气流，直至达目标压力。故理想状态下，PCV通气更均匀。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第43页参数设置PEEP均为4cmH2O，PIP-PEEP：1-5岁，25-30cmH2O；大于5岁，30-35cmH2O；初始呼吸频率：1-5岁，12-16次/分；大于5岁，10-12次/分；吸呼比1:4连续监测呼出潮气量及和流量时间曲线后可依据目标潮气量8-10ml/kg调整PIP，每次2-5cmH2O。最大PIP不超出50cmH2O。吸气时间、呼气时间及吸呼比选择主要是确保在流量时间曲线上，呼气支能尽可能回归到基线上。

不同疾病机械通气模式选择专家讲座第44页哮喘PEEP探索1982年Qrist对2例哮喘连续状态濒死病人（其中1例并发左侧张力性气胸），常规治疗失败后应用机械通气，于容量通气基础上于几分钟之内增加至高水平分别为25和17cmH2O，同时听诊肺部及观察肺部呼吸音，结果很快听到呼吸音，哮鸣音降低，气道峰压显著下降，血压回升，并呼出大量陷闭在肺泡中气体，动脉血气恢复正常。20-30分钟后PEEP减至6-8cmH2O，并维持之，挽救了生命。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第45页PEEP探索首先PEEP可改变小气道等压点位置，对缩窄支气管起到了机械扩张作用，进而减低肺泡压力及过分充气。另首先反抗内源性PEEP，减轻吸气肌负荷，降低气道阻力，降低呼吸功。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第46页PEEP探索标准上不提议高PEEP，若特殊情况，可试行高PEEP，可先调高PEEP，若无效，10分钟或30分钟之内即将PEEP调回。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第47页ARDS机械通气治疗不同疾病机械通气模式选择专家讲座第48页传统通气方法特点：超生理大潮气量，(10-15L/min)慢通气频率，(10-15次/min)生理性吸呼比，(1:4-1:2)目标：维持正常血气，(pH、PaCO2)预防肺微小不张加用PEEP水平使PaO2＞60-70mmHg吸入气氧浓度(FiO2)＜0.6为理想。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第49页PEEP作用加用PEEP已成为全部ARDS通气治疗基础。PEEP临床意义：增加肺容积，增加功效残气量(FRC)，复原萎陷肺泡单位，迫使血管外肺水从肺泡腔重新分布到肺间质和肺泡外腔，改进肺泡顺应性使肺实质毛细血管血流右、左分流显著降低。维持适当动脉和组织氧合并降低FiO2至低于毒性水平。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第50页PEEP应用治疗性PEEP：7-20cmH2O生理性PEEP：2-5cmH2O。惯用于维持较正常仰卧位肺容量和纠正气管插管后会厌功效丧失。最低PEEP法：先给3-5cmH2OPEEP，并逐步增加，直到PaO2>60mmHg、SaO2＞90％时PEEP水平。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第51页ARDS肺易致VILI原因基础肺损伤不均质性：ARDS早期，肺血管渗透性增加，肺组织水肿液积聚，增加了肺重量，经过静水压力引发肺各区带沿垂直轴逐步加重不张，只有非基底区肺带充气很好，在常规大潮气量或高吸气压通气时，这部分通气良好肺单位将承受几乎整个潮气量和较高气道压而使之过分扩张和局部通气过分。当肺被快速充气到高跨肺泡压时，在可活动组织(通气肺单位)和不活动组织(萎陷或实变肺泡、远端传导气道)结构接合处可产生强大剪切力，可比吸气末肺泡压(吸气平台压)大数倍。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第52页通气目标改变传统正压通气方法即使能够使病人动脉血PH和PaCO2恢复正常，但可能诱发或加重通气机所致肺损伤。PEEP即使能够使PaO2和SaO2升至理想水平，但过高PEEP反而会降低组织氧输送和降低肺胸顺应性。新通气目标：从追求正常血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送(保护机体主要脏器功效)上来。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第53页肺保护策略

Lungprotectionstrategies

弃用传统超生理大潮气量，应用小潮气量(5-8ml/kg)严格限制跨肺压，推荐平台压＜35cmHO2允许高碳酸血症；加用适当PEEP不同疾病机械通气模式选择专家讲座第54页肺保护策略实施严格限制潮气量和吸气平台压传统通气方法以10-15ml/kg潮气量可维持PaCO2于大致正常水平(约40mmHg)，那么用1/2潮气量(即5-8mmHg)可望维持PaCO2于80mmHg左右。临床观察发觉，当PaCO2逐步升高，血PH迟缓下降时，患者对80mmHgPaCO2通常是能很好耐受，不致出现严重毒性反应和各种副作用。不同疾病机械通气模式选择专家讲座第55页气道峰压(吸气峰压)主要作用于气道吸气平台压(吸气暂停压)才能真正反应肺泡内最大压力肺损伤主要是肺泡及其毛细血管受损，所以监测吸气平台压比监测吸气峰压能更直