新版心律失常专业知识讲座

心律失常发生机理一迟缓性心律失常１自律点发放冲动过缓或暂时停顿，如窦性心动过缓、窦停搏２冲动传导延缓或中止二快速性心律失常①正常自律细胞频率加紧，如窦速１自律性过高②原无自律功效心肌在异常情况下出现增高自律性③触发活动２折返：基本条件①有两条传导通路形成闭合环；②其中一条通道发生单向阻滞，另一通道传导延缓，使发生阻滞通道有足够时间恢复兴奋性；③原先阻滞通道再次激动，完成一次折返激动新版心律失常专业知识讲座第1页心律失常分类按发生机理分类一、冲动形成异常窦性;异位－被动、主动二、冲动传导异常生理性、病理性、异常路径按心率快慢分类快速性心律失常迟缓性心律失常新版心律失常专业知识讲座第2页心律失常发生机制异位节律点自律性增高异常自律性触发活动折返激动传导障碍新版心律失常专业知识讲座第3页心律失常诊疗方法心电图动态心电图食道心电图运动试验信号平均技术临床电生理检验新版心律失常专业知识讲座第4页第一节早搏发生部位：房性、房室交界性、室性早搏类型：偶发﹤8次/分频发联律或成对多源新版心律失常专业知识讲座第5页房性早搏正常成人24小时心电监测60%有房性期前收缩发生；各种器质性心脏病常是快速性房性心律失常先兆心电图:提前发生P-QRS-T波,房早P波与窦性P形态有异;代偿间歇不完全.QRS形态正常,也可因室内差异性传导出现宽敞畸形QRS波群房性早搏未下传或房早P-R间期延长

新版心律失常专业知识讲座第6页新版心律失常专业知识讲座第7页治疗无症状者无需治疗治疗原发心血管疾病查找诱因，防止过劳、情绪激动；防止过分饮酒、喝浓茶或咖啡早搏频发伴症状显著时给予药品治疗镇静剂

β受体阻滞剂钙拮抗剂-维拉帕米（异搏定）普罗帕酮（心律平）洋地黄新版心律失常专业知识讲座第8页房室交界性过早搏动（交界性早搏）心电图特点：１提前出现一室上性波群，其前无Ｐ波，或有一倒置Ｐ´波，Ｐ´－Ｒ间期＜０．１２秒，倒置Ｐ´波也可在ＱＲＳ波群之中而看不见；或在ＱＲＳ波群之后,Ｒ－Ｐ´间期＜０．２０秒；２ＱＲＳ波群形态正常，也可因室内差异性传导形态有所异常；３代偿间歇多为完全性．［治疗］通常无需治疗．新版心律失常专业知识讲座第9页室性早搏正常人可发生室早，随年纪增加而增加；缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等刺激心肌发生室早；药品（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药）过量中毒；电解质紊乱，精神原因，过量烟、酒、咖啡等；各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎、风心病、二尖瓣脱垂等是室早最常见病因心电图：提前出现一宽大畸形QRS波群，时限≥０．１２秒，其前无P波，Ｔ波与主波方向相反，代偿间歇完全类型：单形性，多形性，平行收缩性（并行心律）新版心律失常专业知识讲座第10页治疗一无器质性心脏病低危，室早不会增加发生心性死亡危险无显著症状无须治疗，查找诱因，减轻焦虑，控制吸烟、饮酒、咖啡等。症状显著，首选β受体阻滞剂，无效时也可用普鲁帕酮、慢心律。二急性心肌缺血急性心肌梗死发病头24小时内原发性心室颤动发生率很高，以前认为AMI发生室早是室颤先兆，因而主张全部患者均应预防性使用利多卡因。现在观点是只有在出现危险性室性早搏时应用利多卡因。

危险性室早：频发〉5次/分、多源、成对或连续出现、室早落在前一个心搏T波上(RonT).药品：利多卡因，无效时改用普鲁卡因胺；若有窦性心动过速合并室早，首选β受体阻滞剂

新版心律失常专业知识讲座第11页三慢性心脏疾病

①心肌梗死后或心肌病患者并发室早，尤其伴有左室射血分数显著降低时，轻易发生心性猝死，应用慢心律等类抗心律失常可增加死亡率，应防止使用，此时可选取：

β受体阻滞剂虽对室早疗效不显著，但能降低心梗后猝死发生率。胺碘酮小剂量治疗心梗后合并心衰同时发生室早患者，能有效降低心律失常死亡率和心脏性死亡率。②洋地黄毒性反应所致室早，应停药，依据血钾情况给予苯妥英钠或氯化钾。

③心动过缓时出现室早，宜给予阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱，提升窦性心率，若无显著不适，亦可不用药。新版心律失常专业知识讲座第12页第三节阵发性心动过速阵发性快速而规则异位心律3个或3个以上连续发生早搏包含房性心动过速、交界性心动过速和室性心动过速房性心动过速依据发生原因分为自律性、折返性和紊乱性三种．自律性房速易伴有房室传导阻滞，常见于器质性心脏病；紊乱性房速又称多源性房性心动过速，见于器质性心脏病可发展为心房颤动；折返性房速与交界性心动过速常因P′波不易识别而统称为室上性心动过速，新版心律失常专业知识讲座第13页新版心律失常专业知识讲座第14页阵发性室上性心动过速与房室交界区相关折返性心动过速房室结内折返性心动过速隐匿性房室旁路折返性心动过速

通常无器质性心脏病，不一样性别与年纪均可发生特点：突然发作、突然中止。症状：心悸、焦虑不安、晕眩、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭、休克。症状轻重取决于发作时间．查体：心尖部第一心音强度恒定，心律绝对规则，心率１５０～２５０次／分．

新版心律失常专业知识讲座第15页［治疗］（一）急性发作时：１．刺激迷走神经方法：①刺激咽部，诱发恶心呕吐；②Valsalva动作（乏氏动作）：深吸气后憋气，再深呼气；③颈动脉窦按摩：先按一侧，无效再按另一侧，每次５～１０秒；④将面部浸于冰水中．２腺苷：为首选，６～１２ｍｇ快速静脉注射，无腺苷可用三磷酸腺苷（ＡＴＰ）代替，５～２０ｍｇ快速静注．无效时或无药时３钙拮抗剂－维拉帕迷（异搏定）５ｍｇ稀释后静脉注射，无效间隔１０分钟可再注射５ｍｇ，有低血压或宽QRS波时禁用新版心律失常专业知识讲座第16页3洋地黄与β受体阻滞剂：惯用毛花甙丙（西地兰）0.4mg静脉注射，间隔2-4小时可再予0.2mg，已知有予激综合征者忌用。普奈洛尔（心得安）开始0.25mg静注，按需要可增至1.0mg4IA、IC与类抗心律失常药：普鲁帕酮（心律平）、胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺等，其疗效及安全性均不及腺苷与维拉帕米。5其它药品：升压药苯福林、甲氧胺、间羟胺适合用于合并低血压者，经过反射性刺激迷走神经终止发作。6直流电复律：当出现严重心绞痛、低血压、充血性心衰表现，应马上行同时直流电复律，或经药品治疗无效亦可实施，已应用洋地黄者不能用。7经静脉心房起搏或心室起搏、食道心房起搏，上述方法无效时使用。新版心律失常专业知识讲座第17页（二）预防发作1、药品：是否需长久服药取决于发作频繁程度以及发作严重性，洋地黄、长久有效钙拮抗剂、长久有效普奈洛尔可供首选，亦可用普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等。2、射频消融术：重复发作患者首选，经导管行消融术，安全、有效并能治愈。新版心律失常专业知识讲座第18页室性心动过速[病因]1、各种器质性心脏病，最常见为冠心病，尤其是曾有心梗患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。2、代谢障碍、药品中毒、QT间期延长综合征等。3、偶发生于无器质性心脏病者。[临床表现]非连续性室速-发作时间<30秒,常无症状,连续性室速有心悸、气促、低血压、晕厥.[心电图]①3个或3个以上连续性室早；

②心室率100-250次/分，节律可略不规则；③QRS波群宽大畸形，时限〉0．12秒，ST-T方向与主波方向相反；④P波与QRS波之间无固定关系，形成房室分离；⑤可见心室夺获和室性融合波。新版心律失常专业知识讲座第19页新版心律失常专业知识讲座第20页[治疗]对于室速治疗普通遵照标准是：①无器质性心脏病非连续性室速，如无症状或无晕厥无需治疗；②有器质性心脏病非连续性室速应予治疗；③连续性室速不论有没有心脏病均予治疗。（一）终止发作：1、药品：无显著血流动力学障碍，首选利多卡因50～100㎎静脉注射，无效时间隔5～10分钟重复注射，总量不超出300㎎，转复后以1-4㎎/分连续静脉滴注。静脉注射索他洛尔、普罗帕酮也十分有效。以上药品无效可选取胺碘酮静脉注射；洋地黄中毒引发室速宜用苯妥英钠和钾盐。2、同时直流电复律：室速伴低血压、休克、心绞痛、充血性心衰时，或药品治疗无效时，应快速电复律。洋地黄中毒室速不能用。3、超速起搏：适合用于复发性室速病情稳定时。经静脉插入电极导管至右室，超速起搏终止室速。新版心律失常专业知识讲座第21页（二）预防发作

1、去除病因及诱因：如缺血、低血压、低血钾、充血性心衰等；窦性心动过缓或房室传导阻滞心室率过慢所造成室速，可给予阿托品提升心率加紧传导或用人工心脏起博。2、抗心律失常药：只有胺碘酮和β受体阻滞剂能够降低心肌梗死后或充血性心衰患者室性心律失常及心脏性猝死发生率。3、心脏起搏器、植入式心脏自动复律除颤器、４、射频消融、冠脉旁路移植术、心脏移植．

新版心律失常专业知识讲座第22页第四节心房扑动与颤动心房扑动少见，阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。心房颤动很常见，60岁以上人群发生率10%，随年纪增加而增加。风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心肌病等易发生房颤。左房扩大发生房颤机率显著增加。发生于无器质性心脏病房颤称为孤立性房颤。心房扑动心房发出快而有规则冲动．体检：心律普通规则，表明房室传导固定，不做心电图无法辩识；房室传导不固定时，心律则不规则．心电图：①P波消失，可见锯齿状扑动波（Ｆ波），Ｆ波波形、振幅、方向、间隔均相同，Ｆ波频率２５０～３５０次／分；②房室传导百分比常为２：１～４：１；③QRS波群形态正常，也可伴室内差异传导使QRS畸形.

新版心律失常专业知识讲座第23页心房颤动心房发出快而不规则冲动，使心房肌纤维不协调地乱颤，心房有效机械性收缩丧失，心房排血量降低２５％．临床表现：１取决于心室率，心室率＞１００次／分，病人可感心悸胸闷；心室率＞１５０次／分，易诱发心衰或心绞痛；心室率较慢时，病人多无不适感觉．２有较高发生体循环栓塞危险（与左心房内血栓形成相关）．３心脏听诊：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌．心电图：①p波消失，代之以大小不等﹑形状不一样﹑节律不规则房颤波（ｆ波），ｆ波频率３５０～６００次／分；②心室率绝对不规则，＞１００次／分称为快速房颤；③QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形．临床上将房颤分为阵发性、连续性、永久性三种．新版心律失常专业知识讲座第24页新版心律失常专业知识讲座第25页[治疗]

3个策略：控制心室率；转复和维持窦性心律；预防栓塞性事件。一、急性心房颤动：指首次发作房颤，时限在24～48小时以内，症状显著者。①控制快速心室率：西地兰静脉注射，将室率控制在100次/分以下，随即用地高辛口服维持。必要时加用β受体阻滞剂或钙拮抗剂，有心衰和低血压者忌用上两药，预激综合征者禁用洋地黄。经以上处理，房颤多在24-48小时内自行转复，仍未恢复窦性心律者给予②药品或电击复律：药品可选择奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮，成功率60%。电复律用于房颤合并急性心衰或血压下降时、药品复律无效时。二、慢性房颤：分为阵发性、连续性和永久性三类。①阵发房颤常能自行终止，当发作频繁或症状显著时，可予口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮