(完整版)护理病例讨论记录表

(完整版)护理病例讨论记录表护理病例讨论记录表时间：2018年12月20日地点：行政楼1号会议室主持人：记录人：病例属性：√疑难病例讨论目的：参加人员：一、基本资料病区：床号：58姓名：性别：年龄：入院日期：2018年12月7日住院号：诊断：1.腹痛2.腹腔感染（小肠造口术后）3.高血压4.2型糖尿病5.脑梗死后遗症二、简要病史患者于12月7日入院，48小时前出现腹部不适，为隐痛，不剧，无发热畏寒，无恶心呕吐，当地医院查血常规提示血常规16.0*10^9/L，血钾8.0mmol/L。现来我院继续就诊，急诊拟“腹痛待查”收住入院。入院查体：T：36℃，P110次/分，R20次/分，BP131/88mmHg，急性面容，精神软，腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动波,可见一回肠造口,粘膜色泽正常.排气排便正常；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分。入院后医嘱予二级护理，低盐糖尿病半流质饮食，鼻导管吸氧、心电监护，予还原性谷胱甘肽针护肝治疗，哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗炎，复方氨基酸针(18AA-V)及复方氯化钠针补液，患者躁动，不配合，汇报医生，医嘱予约束护理，予地西泮针10mg肌肉注射，予测BP.P.q8h、空腹+三餐后2h末稍血糖测定。完善各项检查。治疗经过和主要病情经过：12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L，主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L，实际碳酸氢盐12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针250ml静滴纠酸治疗并予改Ⅰ级护理，病危，请ICU会诊后转ICU进一步治疗。12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲。患者因反复留置导尿，可能会导致尿道感染，建议进行尿道护理，如每日清洗外阴及更换尿布，同时进行膀胱训练，如定时排尿和逐渐延长排尿时间，可以考虑使用膀胱训练器。另外，建议定期进行尿液检查，及时发现和处理泌尿道感染。问题3：针对患者肺部感染和咳痰无力的情况，护理要点包括：及时采取氧疗措施，保持呼吸道通畅，如进行体位引流、吸痰等操作；加强营养支持，增强机体免疫力；定期监测患者病情变化，及时调整治疗方案。问题4：针对患者血糖控制不佳的情况，建议采用皮下注射胰岛素的方式进行治疗，并定期监测血糖水平。同时，建议患者注意饮食，控制碳水化合物的摄入量，避免过度饮酒等不良生活习惯，以避免血糖波动过大或低血糖等并发症。问题5：长期肠内营养可能会导致并发症，如肠梗阻、腹泻等。建议定期监测患者的营养状况和肠道功能，及时调整营养方案，避免过度或不足营养的情况发生。同时，进行肠道护理，如定期排便、肠道清洗等操作，以预防并发症的发生。建议不进行膀胱训练，但建议进行膀胱B超检查以查残余尿。在拔管前可以建议患者服用哈乐胶囊，以达到膀胱肌的放松。针对常规的雾化吸入加扣背容易导致呛咳的问题，首先应做饮水实验，检查患者是否能够口服进食。同时，鼓励患者多下床活动，使用呼吸训练器、吹气球等方法锻炼肺功能。针对糖尿病患者的饮食问题，建议加强对患者的督促，继续让患者在餐前服用孚来迪。对于半流质饮食的患者，不宜进行米汤管饲，可以尝试喂食水蒸蛋。同时，建议继续胰岛素针剂治疗，并在血糖低时查明原因，避免出现不必要的问题。对于卧床患者，建议将床角度调整为30-45°，以防止管道堵塞和吸入性肺炎。对于患有肺炎的患者，应观察是否与反流有关。进食后30分钟到1小时后，可以缓慢地将床角度调整回原位。长期鼻饲患者应每4小时冲洗30毫升NS，以防止管道堵塞。通过讨论，我们得出了一些关于护理重点和难点问题的建议和经验。病区可以根据这些意见制定护理措施，解决护理问题，更好地完善护理工作。危重患者的管理对于我们的护理工作至关重要，我们需要有高度的责任心和扎实的专业技能