麻醉风险讨论及应急预案

麻醉风险讨论与应急预案

麻醉业务学习（一）1/15麻醉风险原因

麻醉风险原因

分析2/151、病人本身原因（1）年纪：小儿机体尚未发育成熟，器官功能不全，对麻醉耐受性弱于成人，故麻醉死亡率也高于成人，据Keenan和Boyan报道，4岁下列小儿麻醉所致心脏骤停发生率为12岁以上小儿3倍。Tiret等报道不大于1岁者麻醉所致心博骤停发生率比年长儿大10倍。老年器官功能已衰退，其储藏与代偿能力显著减少，且并存疾病较多，故麻醉风险亦大。大于70岁病人心源性死亡，高于常人10倍。英国1987年对50万例手术病人统计死亡率为0.7%，大于65岁者占79%。无论疾病严重程度及手术范围如何，术后死亡均随增龄而递增。40岁术后死亡率为2.3%，而60岁和80岁分别为6.8%和8%。3/151、病人本身原因（2）疾病：疾病本身是造成死亡主要原因，尤以心血管疾病为多，是癌症死亡2倍，是创伤死亡10倍。不言而喻，为如此危重病人实行麻醉，其风险性令人担忧。心肌梗死是围术期死亡主要原因，占院内死亡15%～30%。无冠心病史者心梗发生率为0.13%，有冠心病史者心梗发生率约5%。心梗后3个月内手术在心梗率为20%～35%，3～6个月后手术再心梗率为10%～16%，大于6个月手术再心梗率降至3%～5%。冠心病行冠状动脉搭桥术（CABG）者，术后心梗率为4%。CABG术后行非心脏手术心梗率可降至0。另外，休克、心衰、低血容量、严重心律失常、内稳态失衡以及嗜铬细胞瘤、动脉瘤或脑疝等病人手术，均增加麻醉风险程度。4/151、病人本身原因（3）身体情况：以ASA分级身体情况，对评定麻醉风险有主要意义。Ⅰ级死亡率为0.1%，Ⅱ级为0.2%，Ⅲ级为1.8%，Ⅳ级与Ⅴ级分别为7.8%和9.4%。Goldman评分Ⅰ级（0～5分）心源性死亡为0.2%，Ⅱ级（6～12分）和Ⅲ级（13～25分）均为2%，Ⅳ级（≥26分）为56%。5/152、麻醉原因（1）麻醉选择不当：麻醉办法与药品选择不当也许造成严重后果。如休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉；气道阻塞未作气管插管而行全麻；高血压病人选用氯胺酮麻醉；凝血障碍病人行硬膜外麻醉以及截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高血钾症者应用琥珀胆碱等。（2）麻醉准备不足：麻醉医生仅知疾病诊断和手术方式，并未全面理解病情，在无充足准备情况下而贸然麻醉。对术中也许发生风险心中无数也无对策，临危时张慌失措或滥用药品。6/152、麻醉原因（3）麻醉操作粗疏：气管插管误入食管、硬膜外穿刺损伤脊髓或发生全脊髓麻醉、局麻药大量入血中毒、颈丛与臂丛阻滞以及颈内或锁骨下静脉穿刺而致气胸者。（4）麻醉管理不佳：如椎管内麻醉平面失控，钠石灰失效，气管导管与呼吸环路扭折、阻塞、滑脱或漏气，通气不足或过度，输液（血）不及时或过量，呕吐误吸以及空气栓塞等。（5）麻醉机械故障：麻醉呼吸机失常，活瓣失常，呼吸容量计，气体流量计和挥发罐刻度不准，监测仪参数失误以及电器设备漏电等。（6）其他：错用药品、气源错误、药品逾量、误输异型血及药品过敏。7/153.外科原因（1）手术危险性：麻醉风险程度还取决于手术种类和创伤大小。根据心因性并发症和死亡率，将手术危险性分为三类：①高危手术：包括急诊大手术（尤其老年人）、大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率大于5%；②中危手术：包括头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率不大于5%；③低危手术：包括内窥镜手术、乳房手术、体表手术、白内障手术，心脏意外发生率不大于1%。（2）手术时机选择不当：严重贫血、高血压、甲亢、糖尿病、严重心律失常、电解质8/153.外科原因紊乱等未控制和改善；肺部感染及低氧血症未予治疗；尤其GoldmanⅣ级或心梗未超出6个月即行非急症手术。（3）手术操作与误伤：如猛力牵拉胃肠或胆囊、未能及时控制出血、长时间压迫主要器官、翻动或探查心脏、阻断与开放循环以及误伤大血管或心内传导系统等。（4）不良习惯动作：全麻诱导至插管前行腹部诊断而造成返流误吸，助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等。9/154、缺乏监测与临危处理不当手术室内缺乏心电图监护、血压计、脉搏氧饱和度监测仪等，不能及时发觉险情或遇紧急情况未能及时处理。5、环境原因

手术室通风不良、湿热流汗、灯光耀眼、声音嘈杂或谈论与手术无关事宜，致使医护人员精力分散。上述很多原因中，仅就麻醉原因而言，准备不足占首位，次为麻醉选择不当，救治不利占第三位，药品逾量占第四位。10/15麻醉风险的防范11/15麻醉风险防备造成麻醉死亡常见原由于低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观测不细和处理不当。其中70%系人为原因和机械故障所致，最少50%可防免发生。1、术前准备充足业已证明，术前准备充足可减少风险而减少死亡率。术前准备总要求是，尽可能使病人异常状态达成安全范围。无论何种麻醉，急救药品与用具一应俱全，取之立就。12/15麻醉风险防备2、麻醉选择与管理妥善根据病情、手术方式、设备条件以及麻醉者经验选择合适麻醉办法，对某种办法或禁忌者切不可用。加强术中管理，避免呼吸与循环障碍，竭力维护主要器官功能。3、改善设备加强监测当代外科早已打破人体禁区，常在生命主要器官施行手术而突然发生惊险场面，仅凭手工操作和肉眼观测，难以及时发觉病情变化。为保障工作质量和病人安全，应提供必要机械和仪器设备。我国三甲医院标准要求，每个手术台应有全能麻醉机、心电图、无创血压计和SpO2监测仪。特殊需要时，还应配备体温、肌松、血药浓度、血流动力和血气监测等。13/15麻醉风险防备4、坚守岗位尽职尽责麻醉医生工作中要尽心竭力，始终坚守岗位。因手术时间太长而必须离开时，应有胜任者接替且详细交班。发觉异常情况，应及时查找原因，如需处理必须坚决且有理论根据。5、遵章守规加强协作手术治疗并非一人所能胜任，多需外科医生、麻醉医生、手术室护士，有时还需灌注医生参与方能完成，各方均应互相理解方便积极配合。麻