提高术前抗生素执行时间的正确率品管圈

提高术前抗生素执行时间的正确率目录CONTENTS01主题选定02计划拟定03现况把握04目标设定05解析06对策拟定07对策实施与检讨08效果确认09标准化10检讨与改进 201THEFIRST圈的介绍辅导员圈员圈长圈员圈员11圈员圈员成员简介2圈成员成立日期2020年3月圈员人数7人辅导员

姓名：xxx圈长

姓名：xx成员基本情况序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1A副主任护师辅导员5232年本科组织、策划、分工、培训、追踪2B副主任护师圈长3720年本科协调、指导、督查、评价3C副主任护师圈员3922年本科培训、活动措施落实、数据收集4R主管护师圈员3513年本科数据收集、相片采集5W主管护师圈员3615年本科活动措施落实、制作幻灯片6F主管护师圈员4829年本科活动措施落实、数据分析、记录7Q主管护师圈员3920年本科活动措施落实、数据收集

小组简介【

我们的圈徽：圈身由绿色，蓝色，红色三段弧线构成】绿色专业，生命的希望。象征手术医生。他们用无比精湛的医术以及睿智广阔的人文胸怀，认真履行医生的职责，为病患带去绿色希望。蓝色冷静，理智，象征麻醉医生。麻醉师作为手术全程的参与者，是病患生命体征的监护者，他们敏锐的思维，沉着的判断，迅捷的反应是手术成功的关键之一。红色热情，无私奉献，象征手术室护士。术前的心理疏导缓解病人焦虑不安的情绪，术中无影灯下，她们奔忙不息，用细心、责任心配合医生出色地完成每一台手术任务，术后的谆谆叮咛树立病人战胜疾病的信心。同心圈的意义

整个圈徽以粉色为背景，说明我们手术室全体医务人员用人文关怀给病人创造了一个温馨和谐的手术环境。无影灯下面对一颗颗滴滴跳动的心脏，用双手给病患带去希望，用双手抚平伤痛，用双手创造一个又一个奇迹。手术医师，麻醉师，手术护士三方同心协力，攻坚克难，铸成一道守护生命的坚强屏障，托起患者生命的希望！02THEFIRST主题选定主题选定评价项目重要性迫切性圈能力可行性

总得分排序选定提案人主题提高手术室手卫生依从性302832341243A提高术前抗生素执行时间的正确率404028381461√B提高术后器械预处理的规范率283036341282C提高手术人员Timeout执行正确率263232301204D评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决是指抗生素静脉输注应在皮肤/粘膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术术前抗生素执行时间正确衡量指标：正确率＝A/B×100%A=术前抗生素执行时间正确的台次

B=所有需术前抗生素执行的台次2定义及计算公式说明依据参考文献内容选题依据（一）《抗菌药物临床应用指导原则》2015版围手术期抗菌药物的预防性应用—（四）给药方案：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已到达足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。选题依据（二）国家卫计委医院感染管理质量控制指标(2015年版)术前预防性抗菌药物的规范使用是其17项监测指标之一选题依据（三）三乙评审5.5.1.3.C.3条款遵医嘱为手术患者正确实施术前与术中预防性抗菌药等用药和治疗服务，并有医护互助监督制度和措施。参考文献[1]李翠珍.手术室护理干预术前抗生素的应用效果研究[J].全科口腔医学电子杂志,2018,5[2]熊燕.手术室术前应用预防性抗生素护理干预的应用效果分析[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3[3]吴可双,薛梦莲,周盈盈.应用品管圈理念提高术前抗生素使用合格率[J].中国农村卫生事业管理,2018,38.[4]袁燕.妇产科术前预防性应用抗生素的效果分析[J].实用妇科内分泌电子杂志,2019,6(3):32-33.[5]汪怡翠,刘建芳,马慧仙,等.综合性护理干预在规范术前抗生素使用中的应用[J].中医药管理杂志,2017,25(11)2选题依据抗生素未用完占62例合格率为67.5%从手术登记表中统计2020年3月1日—3月31日中使用抗生素共计191例，其中在划皮前＜30分钟开始使用，划皮时抗生素未用完占62例，合格率为67.5%2选题依据03THEFIRST计划拟定月份2020.3月2020.4月2020.5月2020.6月2020.7月2020.8月负责人步骤1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定全体计划拟定B现状把握B目标拟定S解析A对策拟定F实施检讨D效果确认全体标准化全体检讨改进全体成果发表D活动计划拟定计划阶段30%实施阶段40%确认阶段20%处置阶段10%04THEFIRST现状把握手术室术前抗生素使用时间合格率汇总表(3月)手术登记表上如实填写抗生素开始时间—结束时间——划皮时间，以便于筛选2019年3月手术室手术室全体人员191人129人62人调查时间调查地点调查方式调查者调查抗生素使用总人数总计调查合格人数不合格人数10032.5调查抗生素使用百分比总计调查合格百分比不合格率67.5改善重点91.94%4数据分析术前抗生素使用时间不合格例数情况分析3月（62例)05THEFIRST目标设定术前抗生素执行时间的正确率=67.5%目标值=现状值+（1-现状值）×改善重点×团队能力=67.5%+（1-67.5%）*91.94%*75%

=89.9%改善后：术前抗生素执行时间的正确率改善前5目标设定89.9%06THEFIRST解析法料人机接台手术术前用药无相应流程术前准备不充分带药有误，需调换短平快手术接台周转效率欠佳病人及医生入室时间延误责任心不强解析——鱼骨图年轻护士缺乏经验，知识缺乏术前用药时间点的沟通缺乏信息化的支持术前用药时间点医护沟通不畅医嘱不合理前台手术时间的延长，影响下台用药柏拉图分析根据“80/20”法则，将短平快手术接台周转效率欠佳、年轻巡回知识缺乏、不常用抗生素输注时间长定为改善重点07THEFIRST对策拟定7对策拟定主题问题原因分析对策方案实施计划负责人提高术前抗生素使用正确率短平快手术接台周转效率欠佳1.术中书写记录内容多分清轻重缓急，先输注抗生素，后书写护理文书4月全体2.手术时间短、接台快术前准备间安排人员，提前接病人，开放静脉通道年轻巡回知识缺乏1.术前准备核对内容多，核对结束医生、麻醉催促安全核查，年轻护士对抗生素输注时间掌握不全面，不知道提出异议，导致来不及使用护士完成静脉留置操作后，再开始安全核查2.年轻护士对手术进展速度评估不足，局麻、半麻病人麻醉快，等麻醉结束使用抗生素来时间不合格对巡回护士进行培训、规范术前抗生素执行时间制定围术期抗生素使用流程3.其它特殊情况年轻护士处理不及时（比如病房术前准备不足的弥补，交接单书写问题)调整相关工作内容，必要时寻求帮助术前准备不充分1.副班护士术前准备用物不齐全，巡回外出拿取物品，影响抗生素使用术前一天值班护士仔细核对，及时补齐术前用物，巡回护士晨间再次检查，避免术中外出2.晨会时间有时较长，导致护士入室较晚巡回护士7：30准时到岗，备齐术前用物，按照开台时间准时入室等待患者3.手术临时改变方式护士及时寻求帮助，及时使用抗生素抗生素使用登记不规范1缺乏信息系统相关支持，无法追踪检查及监测与信息科与信息科联系自动获取手麻系统及医惠系统数据，以利于监管统计及追踪考评，定期对抗生素使用进行检查5月2未统一规范手术登记表中抗生素的登记方法抗生素使用及登记不规范与绩效挂钩4月不常用抗生素输注时间长1医生意识不强，认为抗生素在术前未用完不影响手术与当事科主任护士长沟通协调此类药物的使用时间5月2洗手护士未坚持原则反馈质管部，在科主任会上与医生及时沟通，予以配合4月7对策整合编号对策内容对策方案负责人实施时间对策一对抗生素相关知识进行培训1、抗生素基础知识及使用要求相关知识的培训及考核2、定期检查培训A对策二制定术前抗生素使用流程1、梳理巡回护士工作流程2、与医生沟通讨论制定流程，并组织培训C对策三术前准备间弹性排班1、根据手术量弹性合理安排2、必要时增加短平快手术人员D对策四规范特殊抗生素的使用流程1、与相关科室科主任护士长沟通协商2、必要时寻求质管科协助解决B对策五制定抗生素使用监控表，追踪考评增加检查力度1规范抗生素使用登记，增加检查次数2、与信息科联系获取数据F08THEFIRST对策实施对策一对策名称对抗生素相关知识进行培训主要因年轻护士知识缺乏改善前：未规范培训，护士对抗生素合理使用知识缺乏导致对正确使用意识不强

对策内容：1、培训考核，定期检查2、下载合理用药查询

对策实施：1.2020年3月12日科室晨会上组织课件讲课，强调抗生素合理使用的重要性并对相关知识进行培训及考核，并定期提问检查巩固掌握2、在每个手术间的电脑上下载合理用药查询，便于护士对不熟悉的药物输注时间要求进行查询

负责人：xx

实施日期：3.12-3.17

实施地点：手术室办公室对策处置：

经效果确认后，该对策为有效对策，不定期提问抗生素培训内容并考核

并列入标准化操作对策效果确认：

术前抗生素执行时间不正确问题由改善前的67.5%

升至改善后的82.43%8对策实施（一）加强护士责任心8对策实施（一）对策二对策名称修订巡回护士工作流程及术前抗生素使用流程主要因巡回护士工作无条理改善前：巡回护士工作无条理导致抗生素使用流程有误

对策内容：1、梳理巡回护士工作制度2、制定抗生素使用流程对策实施：1、2020年3月12日科务会上提问学习巡回护士的工作流程，并再次组织学习2、与医生麻醉师沟通取得配合，制定抗生素使用流程，组织学习

负责人：xx

实施日期：3.13-3.15

实施地点：手术室办公室对策处置：

经效果确认后，该对策为有效对策，不定期检查抗生素的使用流程，违反者与绩效挂钩

并列入标准化操作对策效果确认：

术前抗生素执行时间不正确问题由改善前的82.43%

升至改善后的89.14%8对策实施（二）8对策实施（二）制定流程对策三对策名称术前准备间弹性排班，必要时增加短平快手术巡回人员主要因手术室人员紧张改善前：术前准备间未安排固定班次，短平快手术来不及在规定的时间内使用抗生素

对策内容：1、术前准备间弹性排班2、短平快手术适当增加巡回人员或护士长协助对策实施：1、根据手术情况安排，如手术多或短平快手术多时，术前准备间安排班次弹性上班2、遇短平快手术多时如泌尿科碎石手术，增加巡回人员或护士长协助。

负责人：xx

实施日期：6.7-6.11

实施地点：手术室办公室对策处置：

经效果确认后，该对策为有效对策，

继续实行弹性排班制，根据手术需求灵活排班对策效果确认：

术前抗生素执行时间不正确问题由改善前的89.14%

升至改善后的94.17%8对策实施（三）8对策实施（三）术前准备间弹性排班对策四对策名称规范不常用抗生素的使用流程主要因医生未意识到此类抗生素输注时间长会导致术前使用环节执行时间不正确改善前：喹诺酮类、万古霉素、克林霉素等抗生素因输注时间需要1小时以上导致手术划皮时仍在使用中

对策内容：1、与当事科主任与护士长沟通协调，调整术前使用时间2、寻求质管科领导协助解决对策实施：1、检查找出使用克林霉素、氧氟沙星等此类抗生素较多的科室，与当事科主任与护士长沟通协调，调整使用时间于术前在病房接到手术通知时开始使用2、个别不配合医生向质管部反映，请领导在科主任会议上再次传达

负责人：xxx

实施日期：6.7-6.11

实施地点：手术室办公室对策处置：

经效果确认后，该对策为有效对策，继续加强与医生的沟通对策效果确认：检查该月12例该类药物均在病房开始输注。

8对策实施（四）8对策实施（四）尊敬的质管部领导：《抗菌药物临床应用指导原则》2015版围手术期抗菌药物的预防性应用一(四)给药方案：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已到达足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。”手术现状：抗生素未用完，有些医生不听劝阻就开始手术；或者开具的抗生素说明书要求1小时以上，这样就不符合规范要求。烦请质管部领导在科主任会上传达予以配合。”手术室加强沟通申请质管部协助对策五对策名称制定抗生素使用监控表，申请PDA追踪考评增加检查力度主要因信息系统不健全改善前：护士填写抗生素使用时间及结束不规范、错误率高不便统计，实际使用时间不便查证

对策内容：1、重新规范了手术登记表2、申请PDA扫描使用抗生素与信息科联系自动获取手麻系统及医惠系统数据对策实施：1、统计过程中发现登记不合格者给予考核2、加强追踪与检查

负责人：A

实施日期：6.7-6.11

实施地点：手术室办公室对策处置：

经效果确认后，该对策为有效对策，加强与信息科沟通联系对策效果确认：术前抗生素执行时间不正确问题由改善前的94.17%

升至改善后的95.47%

8对策实施（五）8对策实施（五）设立抗生素使用监控表09THEFIRST效果确认项

目改善前改善后调查日期2020年3月2020年7月资料来源手术室手术室调查例数191398合格例数129380正确率67.5%95.47%9效果确认9效果确认柏拉图分析9效果确认抗生素使用情况调查进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=(67.5%-95.47%)/67.5%×100%=41%目标达标率=(改善后－改善前)/(目标值－改善前)×100%=(95.47.%-67.5%)/(89.9%-67.5%)×100%=102.4%1129效果确认2患者护士医生医院提高了医院的整体效益和服务质量降低SSI，提高手术医生工作效率和工作质量，提高了手术配合的整体质量提高了愈合效果，降低感染风险，减少了住院时间,减轻医疗费用9无形成果9无形成果9月16日迎接省卫健委抗菌药物专项检查(围术期抗菌药物使用)围术期抗菌药物使用问题：3份神经外科病历：围术期预防使用抗菌药物时间过长2份肝胆外科胆囊手术使用左氧预防切口感染；2份使用时间超过72小时4份肛肠外科病历：预防使用抗菌药物选用拉氧头孢不妥，拉氧头用于预防切口感染抗菌谱太广（建议限制拉氧头孢使用，相当于三代头孢加上抗厌氧菌的)；术后使用时间过长4份病历术前未使用抗生素预防切口感染(1神外，3肝胆)建议肝胆外科胆囊手术条件好的患者控制在48小时，逐步到不使用专家总结：骨科非常好；神外时间过长；肝胆、胸外、肛