无痛病房管理

无痛病房建设与管理广元市中心医院骨科第1页内容介绍骨科病人需求与疼痛管理现状PDCA管理模式疼痛对骨科病人影响无痛病房支持体系展望无痛病房建立背景第2页第一项内容疼痛对骨科病人影响第3页疼痛定义和涵义“疼痛”作为每个人一生中体验最早、最多主观内在感觉，是我们经常碰见问题；世界卫生组织和国际疼痛研究协会有关“疼痛”定义—组织损伤或潜在组织损伤引发不快乐感觉和情感体验。长期以来人们对疼痛结识比较片面，以为疼痛只是疾病症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，因此至今尚有众多病人正在忍受着疼痛折磨；第五大生命体征—呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛！！！第4页疼痛分类按疼痛程度分类轻，中，重按疼痛连续时间分类急性，慢性按病理学特点分类伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型第5页水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常

内分泌反应慢性疼痛

心功能影响

肺功能影响

术后高凝状态

胃肠道影响

外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药品治疗学》2023:264-266;276术后疼痛术后疼痛对病人早期影响第6页骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2023;28(1):78-81围手术期疼痛急性创伤/组织损伤慢性疼痛急性发作骨科常见急性疼痛类型第7页术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理急性伤害性疼痛1疼痛按时程分类23个月≤3个月>3个月假如不能在初始状态下充足被控制,急性疼痛也许发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,20232.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2023;28(1):78-81第8页急、慢性疼痛转化急性疼痛是一种症状，它提醒人们应及时去医院看病，是对身体一种生理性保护；疼痛治疗不及时，可使局部长期普遍疼痛转化为复杂局部疼痛综合症或中枢性疼痛，成为难治疼痛性疾病；连续一种月以上疼痛是慢性疼痛，慢性疼痛已失去对身体保护作用，需要按疾病进行治疗；连续疼痛不但会造成生活质量下降，而疼痛本身更会带来多种不良影响，给家庭和社会造成极大负担。

第9页轻、中度术后疼痛不容忽视82%病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中60%为轻至中度疼痛不一样程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛60%JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2023;97:534-40第10页术后疼痛对病人带来远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；造成无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，造成肺部并发症；造成胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复延迟；使尿道及膀胱肌运动力削弱，引发尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓形成；可造成病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。第11页骨科疼痛危害假如不在初始阶段对疼痛进行有效控制，连续疼痛刺激可引发中枢神经系统发生病理性重构；急性疼痛也许发展为难以控制慢性疼痛：影响病人躯体和社会功能；造成病人及家属出现心理问题，部分病人出现焦虑、抑郁和睡眠障碍

，有病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀念头；延长住院时间，增加医疗费用；影响病人正常生活和社交活动。第12页关节置换病人术后疼痛炎症妨碍病人早期功能康复关节置换术是骨科最疼痛手术之一术后要求病人尽早进行康复锻炼阿片类药品对运动痛疗效较差关节置换术后局部炎症因子浓度升高关节置换术后炎症反应妨碍关节功能恢复骨关节科关节置换病人术后疼痛问题第13页术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature2023:413(6852):203.术后组织损伤释放炎症介质（包括前列腺素）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）第14页tRNANaïve1Hr2Hrs4Hrs6Hrs24Hrs12Hrs48HrsCOX-2炎症时中枢神经COX-2体现上调Broometal,Poster(756.7)presentedat2023AnnualMeetingoftheSocietyforNeuroscience

炎症刺激可诱导COX-2（环氧酶-2）生成，因而造成炎性前列腺素类物质合成和聚积，尤其是前列腺素E2，引发炎症、水肿和疼痛。第15页关节置换病人术后炎症反应病人术后6周血清C-反应蛋白水平才能恢复正常；病人术后26周血清红细胞沉降率水平才能恢复至术前水平；病人术侧膝关节皮肤温度连续较高，直至术后第26周仍比对侧高1℃。关节置换病人术后炎症反应长期存在术后炎症危害局部反应1水肿疼痛出血全身反应2发热不适疲劳痛觉敏化第16页疼痛带来困扰关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免，是对病人“疼痛耐受力”和“意志力”考验；“止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛办法，所有镇痛办法都有“副反应”，不用镇痛药是“最佳”选择；病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困扰医生、护士、康复师对病人实行下一步治疗、护理和康复，功能恢复不满意；疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVT，PE，感染…)。第17页“忍痛”会影响手术效果吗？病人在医护人员指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，避免关节僵硬，促进骨折愈合；病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼次数和运动量，造成肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；提议病人应不要尽可能忍痛，积极谋求医生护士帮助，必要时在镇痛药品配合下，积极进行功能锻炼；功能锻炼是长期过程，病人虽然在出院之后也应按照医生要求坚持进行。会！！！第18页第二项内容骨科病人需求与疼痛管理现状第19页第20页57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗病人关怀问题%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094病人关怀问题第21页病人对手术后疼痛管理担忧75.5%病人担心术后疼痛；92%病人迫切需要术后镇痛；80%病人反应镇痛不足；50%以上病人术后72h仍疼痛不止。外科择期手术病人中：第22页《骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况调查》40.2%病人看待疼痛态度是自己尽可能忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：51%为护士，24.5%为家人，23.5%为医生；39.3%病人对疼痛治疗办法不理解或不太理解；48%病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%病人希望医生或护士介绍疼痛知识；99%病人以为家属理解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。

上海交通大学从属第六人民医院胡三莲、许燕玲、雄飞等2023.10第23页骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点疼痛强度大,8-10分局部炎症反应强烈,可加重疼痛包括各年纪段：创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生也许性较高关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛镇痛时间较长（10-14d）需权衡抗凝剂或抗血小板药品与硬膜外麻醉利弊第24页当我们有了：

PCA泵、

微创手术、

更多项选择择药品、

……术后镇痛是否已经达成抱负状态？第25页传统术后镇痛办法传统术后镇痛观念是按需（PRN）给药：疼痛不能耐受时给药单一用药阶梯升级镇痛泵使用第26页术后疼痛有效管理障碍术后疼痛有效管理障碍：病人担心通知医生疼痛被以为是在抱怨；担心对镇痛药品产生依赖性；担心药品不良反应；按需（PRN）给药一般需要较长时间才能实行；对政府管理构造限制阿片类药品使用顾虑；疼痛管理并非是病房中最关注问题；……。RuoffG,etal.JPainSymptomManage2023;25S:S21–S31.第27页影响疼痛治疗障碍原因第28页疼痛治疗需要新理念重视疼痛诊断、评定和治疗；疼痛治疗作为抱负医疗服务一部分；要倾听、尊重、理解、关怀疼痛病人；

7分以上疼痛按急诊处理。第29页疼痛治疗常见误区非阿片类药品比阿片类药品更安全；只有疼痛剧烈时候才用镇痛药；疼痛治疗能使疼痛部分缓和即可；应用阿片类出现呕吐、镇定立即停药；使用哌替啶是最安全有效药品；仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药；长期应用阿片类药品不可避免成瘾；阿片类药品广泛使用必然造成滥用。第30页进行疼痛评定和制定疼痛治疗方案仍仅占少数BenhamouD,etal.Pain2023;136:134-141.2023-2023问卷调查欧洲7个国家，746所医院；1558名受访者；59%麻醉医师；41%外科医师。34%未进行任何疼痛评定；仅有44%进行了疼痛评定且在病历中进行统计；仅有25%制定了详细书面术后疼痛治疗方案。第31页第三项内容无痛病房建立背景第32页“无痛病房”理念由来

2023年JCI公布疼痛管理标准2023年1月1日开始执行2023年中国医学会骨科分会刊登《骨科常见疼痛专家处理提议》2023年9月启动骨科在线网站--疼痛专区2023年11月COA—无痛病房专刊2023年树立样板，进行推广2023年已有近100家医院开始建立医、护、患结合疼痛管理体系第33页“无痛病房”项目掀起业内尤其关注COA发放7000册报道38家医院经验骨科学会官方报道数十家医院经验第34页已有近100家医院开始复旦大学从属华山医院骨科上海交通大学从属第六人民医院北京大学从属第三医院中山大学从属第三医院北京军区总医院骨三科中山大学从属第一医院中山大学从属一院黄埔医院云南省第二人民医院创伤中心华中科技大学同济医学院从属同济医院河北医科大学第三医院天津医科大学总医院郑州市骨科医院13.西安红会医院14.江苏省人民医院15.广州中医药大学第一从属医院16.福州第二医院17.长沙市第三医院18.广西骨伤医院19.湖北省武汉市骨科医院20.河南省人民医院21.浙江省宁波大学从属医院22.深圳市第二人民医院23.广东省中医院珠海医院24.复旦大学从属上海市第五人民医院……第35页1995年—美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2023年—国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2023年—亚太地域疼痛论坛把消除疼痛定为病人基本权利；2023年—第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2023年—国际疼痛学会决定将每年10月11日定为“世界镇痛日”。孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2023:2“无痛”希望医生病人如何实现“无痛”理念源自对疼痛结识不停更新第36页有关“JCI”JCI(JointCommissionInternational，国际医疗机构认证联合委员会)。JCI标准是全世界公认医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理最高水平。也是世界卫生组织认可认证模式。第37页JCI有关疼痛管理提议2023年疼痛管理提议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充足是一种医疗过失强调进行病人宣传教育对医务工作者进行培训进行系统量化评定和再评定、监测和统计根据评定成果选择合理治疗根据治疗成果调整改疗方案出院后随访沟通全面结识术后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2023,Vol284,No.4第38页解析“无痛病房”所谓“无痛病房”，就是在无痛标准下，医护人员对病人进行积极医疗和护理工作，尽也许地减少病人痛苦，将疼痛减少到最小化，使病人轻松、舒适渡过围手术期和整个治疗过程。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。第39页无痛病房理念体现新时代医务工作者更完善技术境界和对病人强烈人道主义关怀；在医院听不到疼痛呻吟和尖叫，是医患双方共同追求。——减少病人疼痛，带来更多满意第40页建立“无痛病房”优势

病人层面医护人员积极评定、治疗疼痛；可使病人疼痛减少，生活质量提升：病人愈加配合功能康复锻炼，提升手术预后效果病人感受到医护人员关怀，使医患关系愈加友好，提升满意度将自己良好体验分享给其他病人，减少恐惧，提升手术顺应性

科室建设层面镇痛水平整体提升，成为管理创新突破口增加科室凝聚力通过骨科官网“骨科在线”报道，提升科室在行业内著名度第41页“无痛”是当代医学基本要求医院层面人类文明已经进入要求医院无痛时代。漠视疼痛，容忍疼痛医院不是21世纪医院，建立无痛医院，确立无痛观念是当代化医院应当追求目标，也是创办医院必备资质。对病人疼痛漠视医生是一种缺乏良好医德医生；不能驾驭疼痛医生是不称职医生。第42页“无痛病房”管理意义

减少患者住院天数1患者更早开始功能锻炼，有助于早期康复1大幅度提升患者满意度2提升床位周转2第43页“无痛”病房

“无痛病房”是对疼痛进行规范化管理病房；通过医生、护士和病人共同努力来完成；尽可能将病人疼痛减少到最小化，控制在微痛，甚至无痛范围内。第44页目前广元地域医院骨科尚未建立无痛病房，建立无痛病房势在必行。第45页无痛病房支持体系第46页第47页第48页“规范化疼痛”管理意义医生、护士减少患者住院天数1，提升床位周转2患者更早开始功能锻炼，有助于早期康复1大幅度提升患者满意度2工作量减少21PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2023:2骨科在线网站-镇痛专区/zhentong/index.php患者：疼痛减少消除了对手术恐惧术后康复更加好第49页个体化、多模式、超前镇痛方案完善疼痛评定体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合规范化疼痛管理流程无痛病房关键第50页个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性

疼痛评定每日按时评定疼痛统计疼痛评分>3分通知医生处理无痛病房中医、护、患配合病人教育教育病人和家人，及时报告医生配合治疗治疗方案第51页无痛病房中医、护、患合作“木桶理论”=只有医生、护士和患者三方同步更新镇痛理念、丰富疼痛有关知识，才能取得更多获益和达成镇痛效果最大化。镇痛效果沟通医生疼痛评定主诉疼痛估疼痛评定成果反馈详细评定并制定治疗方案护士患者312追踪评定方案第52页中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2023；78-81.无痛病房镇痛模式理论基础—多元化合理评定疼痛宣传教育

个体化镇痛多模式镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理《骨科常见疼痛处理专家提议》+第53页第四项内容骨科围术期多模式镇痛办法第54页JCI提议：疼痛管理机构和标准设定医院设置一种跨学科疼痛委员会，包括临床医师、麻醉科、药剂师和护理人员；多方面取得领导层支持，必须确保领导层能够提供资源；明确并实行实际工作标准，包括疼痛诊治方案应用、跨学科评定工具、以及疼痛管理多种途径——药理学和非药理学；明确疼痛管理责任与政策和流程、工作职责描述、包括将疼痛管理与绩效和薪资绑定在一起，应将责任预期用书面形式进行要求；连续教育及致力于改善疼痛管理质量。第55页JCI提议：将疼痛评定和管理纳入每日工作流程中对目前疼痛管理现状进行评定；为病人疼痛管理设定基础目标；简化疼痛管理办法，如将疼痛方案印刷在口袋大小卡片上，为实现常规、综合统计提供简单报告工具；在设计疼痛管理流程之初即纳入质量改善程序；人员应不停提升效率。第56页多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛围术期镇痛新理念最新出版《疼痛药品治疗学》1以及《骨科常见疼痛处理专家提议》2提出了术后镇痛治疗新观念：多模式镇痛意义联合应用作用机制不一样两种或多种药品，使镇痛作用相加或协同减少不良反应加快作用时间延长作用时间1.徐建国等,《疼痛药品治疗学》,2023:2642.邱贵兴等，《中华骨科杂志》，2023(1)第57页骨科常见疼痛处理专家提议疼痛处理目解除或缓解疼痛改善功能减少药品不良反应提升生活质量疼痛处理标准重视健康宣传教育选择合理评定尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛重视个体化镇痛中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志2023;28(1):78-81第58页围手术期镇痛五要素疼痛宣传教育合理评定疼痛多模式镇痛个体化镇痛超前镇痛邱贵兴等.中华骨科杂志，2023；78-81.《骨科常见疼痛专家处理提议》第59页围术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛目标是缓和手术造成疼痛及其带来不良反应，实质是避免外周及中枢敏化发生。预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采取连续、多模式、制止痛敏感状态形成预防性镇痛，以求取得完全、长时间、覆盖整个围手术期有效镇痛伎俩。多模式镇痛(multimodalanalgesia)

能削弱中枢神经系统疼痛信号阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号触发为目标非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同步能够有效抑制外周和中枢痛觉敏化…第60页抑制痛觉敏化能够从主线上解除疼痛阿片类药品只能缓和疼痛症状抑制痛觉敏化，才能主线镇痛！围术期镇痛新理念第61页围术期镇痛新理念疼痛包括情况较为复杂，现有病理生理原因，又有心理原因，在治疗上不能片面强调某一疗法独特性，要采取多元化综合治疗办法；联合使用不一样作用机制镇痛药品，或不一样镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以取得更加好镇痛效果，从而使药品副作用减少到最低。第62页围手术期疼痛管理框架预先处理和制定计划疼痛评定理解疼痛类型与形式通知与解释个体差异与止痛剂治疗再评定与监测注意细节第63页目标12345二十四小时内需要解救药品≤3次二十四小时疼痛频率≤3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分≤3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪围手术期疼痛管理目标

减少术后并发症6第64页麻醉医师护理人员病人外科医师目：-选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少-预防术后并发症-使病人满意围手术期疼痛管理团体组成第65页围手术期疼痛处理流程

评定疼痛包括诊断、病史、药品史、体格检查和有关辅助检查成果、疼痛评分围手术期镇痛方案标准：(1)参照原因：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑多种治疗利益风险。(2)疼痛治疗计划制定标准：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备：(1)药品调整，避免突然撤药；(2)减少术前疼痛和焦虑治疗；(3)作为多模式镇痛组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等)围手术期镇痛：评定手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药品选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)小朋友；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评定疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2023;28(1):78-81第66页围手术期多元化镇痛方案非药品治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法；非药品治疗对不一样类型疼痛有不一样治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不一样治疗办法。辅助药品：包括镇定药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。第67页围手术期多元化镇痛方案术前镇痛：疼痛出现前给药以提升痛阈，使用西乐葆1#bid。术中镇痛：局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。术后镇痛：镇痛药品联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药旧观念采取按时给药。第68页围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案选择疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7即重度疼痛NSAIDs非药品治疗*（心理疏导）等弱阿片类药品+NSAIDs/+-辅助药品†非药品治疗等强阿片类药品+NSAIDs/+-辅助药品†非药品治疗等反复评定；及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保持无痛状态，提升生活质量中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2023;28(1):78-81疼痛评定第69页围手术期术前多元化镇痛方案术前镇痛——预防疼痛保持手术后无痛或轻度疼痛状态疼痛出现后“止痛”用药量将显著增加在疼痛出现前给药以提升痛阈选择性Cox-2抑制剂第70页术后镇痛治疗常用止痛药品分类非甾体类抗炎药：使用广泛，疗效确切，用于常见疼痛。中枢性止痛药：主要用于中等程度多种急性疼痛及手术后疼痛等。麻醉性止痛药：止痛作用很强，但长期使用会成瘾，有严格药品管理制度，主要用于晚期癌症病人。解痉止痛药：主要用于治疗胃肠和其他平滑肌痉挛性疼痛，例如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。抗焦虑类止痛药：能够使情绪稳定、肌肉放松,用于头痛治疗。第71页不一样镇痛药品特点药品类别作用机制适用范围代表药品非甾体类抗炎药(NSAIDs)抗炎、止痛、解热用于轻、中度疼痛或重度疼痛协同治疗选择性环COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等特点：胃肠道安全性高，不增加出血非选择性NSAIDs：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特点：胃肠道副作用显著，增加溃疡发生阿片类镇痛药作用于中枢或外周阿片类受体用于中、重度疼痛弱阿片类：可待因、曲马多、强痛定等强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等特点：镇痛强，无封顶效应，不良反应恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇定、呼吸抑制等第72页

重视病人高风险高龄1—如关节置换术病人使用激素1—如脊髓损伤，脊柱术后病人使用抗凝药品1—如关节置换术病人应激性溃疡恶心、呕吐等不良反应—如使用阿片类药品也许出现胃肠道不良反应使用NSAID胃肠道高危人群1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2023;28(1):78-81非选择性NSAIDs会增加胃肠道溃疡、出血风险高风险病人应使用：选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇（misoprostol）等胃肠道保护剂第73页塞来昔布PO2帕瑞昔布钠TMIV/IM5布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯诺昔康IV/IM4吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮贴剂哌替啶IV/IM曲马多(弱阿片类)

PO/IV/IM/PCA术后镇痛治疗常用药品及给药方式阿片类药品1非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂1.徐建国等,《疼痛药品治疗学》2023:102-113;1612.徐建国等,《疼痛药品治疗学》2023:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液说明书4.注射用氯诺昔康说明书5.特耐TM产品说明书第74页副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%；眩晕6%；镇定与感觉异常；呼吸抑制，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。阿片类药品问题特殊问题阿片类药品对静息痛有较好疗效，但对运动痛则疗效果较差，因此不利于术后早期活动和促进康复；长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性；多数阿片类药品半衰期短，代谢快。第75页阿片类药品无法满足病人术后舒适镇痛需求超出60%病人更倾向于术后能得到较好镇痛，同步不产生恶心等不良反应；从病人舒适镇痛需求出发，阿片类药品具有副作用不能满足病人需求。第76页非甾体类抗炎药在围手术期镇痛中应用对血小板功能无影响；消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs；无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等；围手术期使用不会增加心血管及肾脏不良反应风险；NSAIDs类药品抑制中枢敏化能力决定原因是血脑屏障穿透能力。选择性非甾体类抗炎药（如选择性COX-2抑制剂）镇痛消炎作用第77页

选择性COX-2抑制剂镇痛抗炎作用外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量体现减少术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药品与阿片受体结合产生镇痛作用1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2023;31(1):6-13.选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症第78页选择性COX-2抑制剂提升痛阈作用疼痛强度10

8

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4

2

0刺激强度正常疼痛感受曲线异常痛敏疼痛反应敏感性增强×痛觉过敏COX2抑制剂疼痛反应部分脱敏9.20.95.5第79页常用选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布是新一代非甾体抗炎镇痛药治疗药品，不但没有人们担心“成瘾性”，并且大大减少了传统止痛药对胃肠道损害和血小板影响等副作用，已在国际上广泛使用。塞来昔布是一种新一代化合物，具有独特作用机制即特异性地抑制环氧化酶-2（COX-2），通过抑制环氧化酶-2（COX-2）制止炎性前列腺素类物质产生，达成抗炎、镇痛及退热作用。第80页7-13分钟时出现可感知止痛作用，并于2小时内达成最大效果快久单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-12小时甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后选择性COX-2抑制剂起效特快，耐久镇痛选择性COX-2抑制剂围手术期应用价值第81页

Yu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.2023,9(77):1-6塞来昔布可使全髋置换病人术后3天关节活动范围显著增加12-15°**术后时间平均活动范围**P<0.05(n=40)(n=40)◦◦◦◦◦◦15°15°13°塞来昔布用于全髋置换病人围手术期镇痛第82页86.27°91.54°VS.P＜0.05术后48小时帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度行单侧膝关节置换术病人，术前1h帕瑞昔布40mg，术后6h再次给予帕瑞昔布40mg，术后早期关节活动度提升5.27～5.99°VS.P＜0.05术后24小时76.24°82.23°抚慰剂组(n=30)帕瑞昔布组(n=30)第83页第五项内容“骨科无痛病房”实行及进展介绍第84页实行骨科无痛病房意义疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状，又是许多骨科疾病首发症状；骨科手术创伤大、术后对病人体位有非常严格限制，术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛；术后1～3天内疼痛发生率极高，达成90%以上，术后疼痛及其应激反应，将对机体多种方面带来不良反应，直接影响术后康复，造成机体病理生理变化不容轻视；对病人而言，缓和疼痛比治疗原发病更主要，无痛是当代医学基本要求；护理人员有责任帮助病人面向及处理疼痛，以促进病人舒适感。第85页疼痛管理团体职责及内容环境及宣传教育：病区内设有有关疼痛宣传资料和标识，在病人就诊、住院、手术期间，由医生和护士向病人及家属进行疼痛知识健康宣传教育，使其走出疼痛结识误区；病人积极参与疼痛评定与处理；护士及时统计病人每天疼痛感受及评分，搜集后绘制疼痛程度变化曲线，为疼痛治疗提供精确根据；医生根据“疼痛评分变化图”即时调整临床镇痛方案，及时观测、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对病人详细病情制定有效个体化镇痛治疗方案，将疼痛减少到最小化，让病人迅速恢复健康。第86页护士在围手术期疼痛评定中作用美国著名疼痛专家曾经说过：“假如我们不会评定疼痛，就不也许治疗疼痛”。评定疼痛是正确治疗前提，是规范性疼痛处理第一步，也是最关键一步。因护士为病人提供24h连续不停护理，故护士是病人疼痛代言人，是疼痛评定最佳人选。身为护士应积极参与疼痛管理，应用评定工具开展疼痛评定实践，并统计评定成果；医生与护士紧密结合。第87页围手术期疼痛统计疼痛评定统计表日期时间部位疼痛评分连续时间睡眠影响处理措施护士署名□非药品疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_______□药品治疗_______□其他_______□非药品疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_______□药品治疗_______□其他______□非药品疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_______□药品治疗_______□其他_______第88页围手术期疼痛统计围手术期

疼痛统计

三测单第89页创伤无痛病房疼痛护理途径（试验组）

创伤无痛病房疼痛护理途径（对照组）围手术期疼痛管理对照试验第90页疼痛评定流程病人入院8小时内，护士进行初次疼痛评定，此后每日对病人进行最少2次评定(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评定，并统计在《疼痛评定表》中。当病人镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评定，报告医生，并统计入《疼痛评定表》中。医生根据护士评定成果，于病人入院后在体格检查时对病人进行详细疼痛评定，包括疼痛部位、性质、程度、发生频率、连续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对病人进行疼痛评定。第91页疼痛评定流程对于评定疼痛评分≥3分病人，护士将评定成果报告医生，由医生决定处理措施；对于疼痛评定≥5分病人，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对病人进行评定一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评定；进行镇痛治疗病人，在治疗后护士应进行追踪评定(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，统计成果；在给病人进行疼痛评定是应注意以评定流程为准则，不但要评定病人静息状态，并且还应综合评定深呼吸时、咳嗽时、下地行走时疼痛强度，以及康复训练时疼痛强度和对睡眠影响程度等。第92页疼痛强度评定主要办法(1)数字分级(NRS)法（数字等级评定量表）

数字分级法用0~10代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为剧痛。《麻醉药品临床使用与规范化培训》第93页疼痛强度评定主要办法(2)

根据主诉疼痛程度分级法(VRS法)

分级描述0级无疼痛I级(轻度)有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级(中度)疼痛显著，不能忍受，要求服用镇痛药品，睡眠受干扰III级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药品，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位《麻醉药品临床使用与规范化培训》第94