医疗保险政策培训课件

医疗保险基本知识培训第1页一、医疗保险医疗保险作用：给百姓因疾病带来医疗费用给予赔偿。医疗保险能够分为社会医疗保险和商业医疗保险。第2页社会医疗保险概念社会医疗保险是为赔偿因疾病风险造成经济损失而建立一种社会保险制度。由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用时，由医疗保险机构给予一定经济赔偿。第3页社会医疗保险类型第一种类型是天津城镇职员基本医疗保险，简称城职第二种类型是城镇居民医疗保险，简称城镇或城居。第4页本市基本医疗保险主要制度按照待遇享有划分能够归纳成五项，分别是住院待遇、一般门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民生育补贴待遇、意外伤害保险待遇按照医疗保险管理服务项目划分能够归纳为“三目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊断设施目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金支付方式。另外，本市基本医疗保险尚有较为完善信息化体系，并逐渐加强了就医诊断监督管理工作。第5页药品目录服务目录诊断目录三目

定点零售药店定点医疗机构两定一结算医疗保险基金支付方式按照医疗保险管理服务项目划分能够归纳为第6页第7页第8页第9页二、医疗保险联网结算业务（一）联网就医流程第一步：挂号参保患者门（急）诊就医时，应携带社会保障卡在门（急）诊联网结算挂号处挂号。挂号时，医疗机构首先核实参保患者社会保障卡，确认身份后在刷卡机上划社会保障卡，输入密码并确认。第二步：就医参保患者持挂号票到指定诊室就诊，接诊医生会根据挂号票上序号通过医院内部网开具处方和特殊检查申请，并将处方和特殊检查申请从网上传递至收费处。第三步：结算就医后，参保患者持挂号票在交费处划卡交费，计算机自动计算出参保患者该次消费费用结算情况（自动按对应支付百分比给予报销），参保患者交付个人负担部分后，即完成与医院门诊结算。医院打印《项目明细单》和门诊收据交参保患者。第10页尤其提醒：1、个人负担范围包括：门（急）诊大额补贴和门诊特殊病起付标准、自负百分比部分、增付部分、最高支付限额以上应由个人负担部分以及自费项目等费用。2、结算方式：参保患者在联网医药机构就医或购药，刷卡交费，计算机软件系统自动计算出自费项目、个人账户支付部分和统筹基金支付部分。对于个人账户余额不足部分或自费部分，由个人以钞票形式给予补足。3、每位参保人员都有唯一医疗保险支付台帐，在各联网医院每次就医结算情况和在各社保分中心结算情况都会记入此个人台帐，不会出现反复收取起付标准情况。4、凡在联网医院以联网结算方式结算医疗费用收据，即收据上打印有“门诊联网已结算”和“医保支付和钞票支付”字样，表达已经完成报销手续，请不要到社保分中心再次申报。第11页（二）社会保障卡联网就医常见问题及处理措施1、刷卡就医过程中信息系统提醒“该卡无效”情况。此类原因多数为卡片本身有问题，卡片与数卡器接触不良，少数为卡片被注销或者全市信息系统中无本人登记信息。如遇此类提醒请参保人员反复刷卡几次即可成功，假如始终联网不成功，可到本人户籍所属街道办事处或外地人员到开发区劳感人事局（开发区档案馆七楼）进行咨询和补卡。第12页2、刷卡就医过程中信息系统提醒“2023年X月未缴费，请用钞票结算”情况。此类原因多数为参保人员所在单位或者个人当月未缴费，因此不能使用社会保障卡进行有效联网结算。如遇此类提醒请参保人员立即联系所在单位查询缴费情况。3、刷卡就医过程中信息系统提醒“存在未完成对账信息，提醒xx医院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”情况。第13页此类原因多数为参保人员在定点联网医院挂号或者交费时，定点联网医院网络产生故障，等候网络通畅后再次挂号或交费过程中会提醒本条信息。如遇此类提醒请参保人员要求所提醒所在医院立即进行对账处理后即可恢复联网结算。4、刷卡就医过程中信息系统提醒“住院期间不能门诊挂号”情况。此类原因多数为参保人员出院手续尚未办理完成，即进行门诊联网结算。第14页如遇此类提醒请参保人员要求所住定点联网医院立即办理出院结算手续，办理完成后即可在门诊进行联网结算。5、刷卡就医过程中信息系统提醒“调用中心交易失败”情况。此类原因多数为此定点联网医院中心网络存在故障。如遇此类提醒请参保人员要求该定点联网医院检查该院信息服务器是否发生问题。第15页6、刷卡就医过程中信息系统提醒“门诊不享有，请用钞票支付”情况。此类原因多数为该参保人员参缴保险类型为“农综险”。如遇此类提醒参保人员仅能享有门特及住院医疗待遇。7、刷卡就医过程中信息系统提醒“中心没有此人信息”情况。此类原因多数为参保人员所持社会保障卡信息内部错误。如遇此类提醒请参保人员拨打劳动保障咨询热线12333咨询或到所领取发卡部门进行查询。第16页8、刷卡就医过程中信息系统提醒“取对应门特登记信息失败”情况。此类原因多数为参保人员门特登记信息到期。如遇此类提醒请参保人员到门特诊断医院办理门特接续登记手续。9、刷卡就医过程中信息系统提醒“密码错误”情况。此类原因多数为参保人员所持社会保障卡密码输入错误。第17页如遇此类提醒请参保人员拨打劳动保障咨询热线12333进行详细咨询。10、刷卡就医过程中信息系统提醒“个人缴费有六个月等候期”情况。此类原因多数为个人缴费人员未能按时足额缴费，联网结算时还在待遇等候期内，不享有医疗保险待遇。如遇此类提醒请个人缴费人员在等候期满六个月后来开始刷卡就医进行联网结算。第18页三、医保退费有关介绍已经通过门（急）诊医疗费联网结算参保患者，当用药后出现不适、过敏等不良反应，需要改用其他药品，能够对三日内已进行门诊联网结算药费做退费处理，请患者三日内持医确保、医保卡、病历本、药品、处方、明细、收据到医院指定科室进行办理。但有两种情况不能在医院办理退费：1.超出三日“门诊联网”药费不能退费。2.由于退费造成门诊医疗费总额低于“门槛费”，不能退费。第19页四、门诊特殊病病种介绍1.急、慢性肾功能衰竭、尿毒症透析2.肾移植术后抗排异治疗3.肝移植术后抗排异治