内科护理学讲义-系统性红斑狼疮病人的护理

第二节系统性红斑狼疮病人的护理（-）病因和发病机制SLE的病因尚不清楚目前认为与遗传、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因胺、肿苯达嗪、氯丙嗪）等有关。在以上因素作用下，易感机体丧失正常免疫耐受性，不能正确识别自身组织，继而出现自身免疫反应，产生多种自身抗体，其中尤以抗核抗体（ANA）为重，体液和细胞免疫紊乱，导致组织炎症性损伤。（-）病理改变SLE的病理表现为一一以血管炎和血管病变为突出，结缔组织有较广泛的纤维蛋白样变性及淋巴细胞、浆细胞浸润；坏死性血管炎。特征性病变为：.苏木紫小体（狼疮小体）：是抗核抗体作用于细胞核形成的蓝染的圆形或椭圆形物质——为诊断SLE的特征性依据。.“洋葱皮样”病变：是指脾中央动脉和其他小动脉周围显著的向心性纤维增生。.疣状心内膜炎：是在心瓣膜腱索上形成的赘生物。.狼疮性肾炎：几乎所有SLE病人均有肾损伤，称为狼疮性肾炎。其病理改变可位于肾小球、肾间质、肾小管及肾血管。（三）临床表现SLE临床表现为病程拖延，反复发作。起病可为暴发性、急性或隐匿性，开始可为单一器官受累，也可多个系统同时受累，除关节痛、皮疹及脏器受累的相应症状外，常伴有发热、乏力、体重下降等全身症状，几乎所有病人均有不同程度的肾脏损害，肾衰竭和感染是SLE的主要致死原因。.全身症状：活动期病人大多有全身症状，常见的有发热，无一定热型。此外疲倦、乏力、体重减轻及淋巴结肿大等也较常见。.皮肤黏膜损害1）部位：80%病人有皮肤黏膜损害，常见于暴露部位出现对称的皮疹，常见于暴露部位出现对称的皮疹。2）典型者：在双面颊和鼻梁部有深红色或紫红色蝶形红斑，表面光滑，有时可见鳞屑，病情缓解时红斑可消退，留有棕黑色色素沉着。在手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周也可出现红斑，这些都是血管炎的表现。黏膜损害：活动期病人有脱发、口腔溃疡。.关节与肌肉疼痛90%以上病人有关节受累，大多数关节肿痛是首发症状。部位：受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝和踝关节。特点：呈对称分布，较少引起畸形。肌痛：50%病人有时出现肌炎，但很少引起肌肉萎缩。.脏器损害①肾：几乎所有SLE病人均有肾脏损害，约半数病人有狼疮性肾炎。表现为肾小球肾炎或肾病综合征，可见不同程度的水肿，血尿、蛋白尿、管型尿、高血压及肾功能不全，一旦发展为尿毒症，则成为病人死亡的常见原因。②心血管：部分病人有心包炎，也可出现心肌炎、血栓性静脉炎等。以心包炎最常见。③肺与胸膜：30%病人有单侧或双侧胸膜炎，可伴有少量或中等量渗出液，偶有血性渗出液。部分病人有肺部感染，体温升高，听诊有湿啰音。④消化系统：少数可发生各种急腹症，消化系统表现有腹泻、消化道出血、急性腹膜炎等。⑤神经系统：20%病人有神经系统损伤。表现为抽搐、偏瘫、昏迷等。出现中枢神经损害常预示病变活动、病情危重、预后不良。⑥血液系统：最常见的是正细胞正色素性贫血。（四）辅助检查.血液检查：多数病人有轻至中度贫脓，病情活动时血沉多增快，1/3病人有血小板减少，白细胞计数在（2~4.5）X109/Lo.免疫学检查（1）狼疮细胞：血或骨髓中可找到狼疮细胞，阳性率约60%,但特异性不高。（2）抗核抗体（ANA）；阳性率达95%,但特异性不高。（3）抗SM抗体：SM是细胞核中的酸性核蛋白，特异性高，但敏感性低，一般认为抗SM抗体是SLE的标志抗体。（4）抗双链DNA抗体：阳性率约为60%,特异性高。（5）蛋白质与补体：大多数病人a2及丫球蛋白增高，IgG升高；血清补体减少，C3、C4在活动期减少明显。.免疫病理检验：肾穿刺活组织检查对治疗狼疮性肾炎和估计预后有价值。（五）治疗原则.一般治疗：活动期病人应注意卧床休息，慢性期或病情稳定者可适当活动，但要注意劳逸结合；注意预防感染，一旦感染应积极治疗；夏天穿长袖衣服戴帽子，减少暴露部位，避免日晒。..药物治疗（1）糖皮质激素：是治疗SLE的首选药，通常采用泼尼松，根据病情涮整剂量。病情好转后缓慢逐渐减量，防止反跳。（2）非留体抗炎药：均为口服药，主要用于发热，关节、肌肉酸痛，而无明恩血液病变的轻症病人。（3）抗疟药：主要治疗盘状狼疮，通常用磷酸氯喳每日250〜500mg,其衍生物排泄缓慢，可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。（4）免疫抑制剂；应用于易复发但因严重副作用而不能使用激素者。常用的有环磷酰胺、硫噬喋吟、长春新碱等。此类药毒性较大，使用中应定期查血象、肝功。（六）护理措施L密切观察病情：护士应注意生命体征、意识、瞳孔的变化，注意观察受累关节、肌肉的部位及疼痛的性质和程度。注意观察易感部位如口腔、皮肤的黏膜情况，加强口腔及皮肤的护理。.注意活动与休息：急性期及疾病活动期应卧床休息，卧床期间应注意翻身、被动活动，防止褥疮。缓解期可适当活动。.作好皮肤护理皮肤：保持病室内适宜的温度和湿度，挂厚窗帘以免阳光直射，病室做紫外线消毒时安排病人回避。病人应避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽、打伞，禁忌日光浴。忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药品，防止刺激皮肤。口腔：保持口腔清洁及黏膜完整，坚持晨起、睡前、餐后用消毒液漱口，防止感染。有细菌感染者用1：5000吠喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1%〜4%碳酸氢钠液漱口，或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患处。有口腔溃疡的病人，漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷。头发：忌染发、烫发、卷发4,预防感染：SLE病人抵抗力差，易发生感染，减少探视；工作中应严格无菌操作，注意观察感染迹象，监测生命体征及白细胞变化，若体温达到38℃以上，局部皮肤黏膜红肿，出现咳嗽、咳痰、胸痛等征象应报告医生，并协助处理。保持皮肤干燥，注意口腔、皮肤、会阴等易感部位的卫生。5•药物护理：指导病人遵医嘱用药，勿随意减药、停药。非脩体类抗炎药胃肠道反应多，宜饭后服，具有肾毒性，伴肾炎者禁用。抗疟药的衍生物排泄缓慢，可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变，故应定期查眼底。免疫抑制剂毒性较大，可导致胃肠不适、脱发、肝病、神经炎、骨髓抑制等，因此使用中应定期查血象、肝功。6.饮食护理：饮食以高蛋白，富含维生素，营养丰富，易消化的食物，避免刺激性食物。忌食含有补骨脂素的食物，如芹菜、香菜、无花果等。肾功能损害者，应给予低盐饮食，适当限水，并记录24小时出入量；尿毒症病人应限制蛋白质的摄人；心脏明显受累者，应给予低盐饮食；消化功能障碍者应给予无渣饮食。7,心理护理：应加强与病人的沟通，鼓励病人倾诉悲哀的心情，并给予同情、理解及正确的引导，同时加强护理，防止病人发生意外。适时告知预后，介绍成功病例，增强病人战胜疾病的信心。鼓励亲人朋友多陪伴病人，使其获得感情支持。8.健康指导(1)介绍疾病知识：向病人及家属介绍本病的基本知识，SLE病人如早期诊断和有效治疗，预后可大为改观，积极配合治疗。同时注意劳逸结合，适当锻炼。(2)介绍药物知识：告知病人药物的作用、副作用及服用方法，嘱病人遵医嘱服药。(3)介绍预防感染的方法：告知病人如何预防皮肤、口腔及其他部位的感染。嘱病人避免阳光直射皮肤，禁止日光浴，同时避免疲劳、预防接种及服用诱发本病的药物等。禁用碱性过强的肥皂清洁皮肤，用温水洗脸，忌用各类化妆品。剪指甲勿过短，防止损伤指甲周围皮肤。(4)介绍生育知识：SLE好发于育龄女性，病人要注意避孕，病情稳定及肾功能正常者可受孕，并在医生指导下妊娠。某系统性红斑狼疮女病人，病史2年，近日体温升高，关节红肿有压痛，出现面部红斑、蛋白尿而入院治疗，系统性红斑狼疮病人常选用A.强的松B.阿司匹林C.环磷酰胺D.异烟脱E.硝苯地平一[答疑编号500697080101]『正确答案JA下列处理哪项不妥；A.维持激素治疗B.安排在背阳的病室C.加强肢体锻炼D.慎用阿司匹林E.经常用清水洗脸[答疑编号500697080102]『正确答案』C系统性红斑狼疮最易累及的脏器是A.大脑B.肺部C.心脏D.消化系统E.肾脏[答疑编号500697080103]『正确答案』E系统性