子宫肌瘤课件

子宫肌瘤

uterine

myoma第1页临床病例病例：患者××，女，41岁，经量增多、经期延长六个月，经量约为本来2倍，经期由本来6－7天延长到8－9天，周期无显著变化。查体：一般情况可，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。妇检：宫体如孕两个半月大，活动可，轻压痛，双附件区未及异常。B超示：子宫大于正常，子宫内见多种低回声结节，较大者3×4cm。双附件区未见异常。问题（1）诊断是什么？诊断根据？（2）如何处理？第2页子宫肌瘤概述是女性生殖器常见良性肿瘤，也是人体最常见肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少许纤维结缔组织。多见于30~50岁妇女，以40~50岁最多见，20岁下列少见。20％育龄妇女有子宫肌瘤。第3页主要内容1.掌握：子宫肌瘤临床体现、诊断、鉴别诊断及治疗办法选择。2.熟悉：子宫肌瘤分类、肌瘤变性类型及其特点。3.理解：子宫肌瘤组织发生、发病原因及子宫肌瘤合并妊娠。第4页主要内容病因分类病理肌瘤变性临床体现诊断与鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠第5页病因病因不明确与雌、孕激素有关临床资料表白：1.好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展，绝经后停顿生长，甚至萎缩，消失。2.拮抗孕激素药品治疗有效。这些均提醒本病发生也许与女性激素有关，尤其雌激素关系密切，是一种激素依赖性肿瘤。雌激素(Estrogen)是子宫肌瘤生长主要促进原因孕激素(Progesterone)可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进子宫肌瘤生长细胞遗传学异常7、12、17号染色体异常分子生物学硕士长因子(Growthfactors)作用第6页分类根据肌瘤部位分类宫体肌瘤（占90%）宫颈肌瘤（占10%）手术困难宫颈肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤第7页分类根据肌瘤与肌壁关系分类肌壁间肌瘤(intramuralmyoma)60～70％浆膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10～15％多发性肌瘤多见；阔韧带内肌瘤，寄生性肌瘤，少见第8页病理巨检(Anatomy)实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状构造。外面有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生多种退行性变。

典型球形、实质性、漩涡状构造，假包膜，大者几十斤，小者几毫米。第9页第10页病理镜检：子宫肌瘤镜检：特殊类型：富细胞性静脉内平滑肌瘤

播散性腹膜内平滑肌瘤镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深第11页肌瘤变性(Degeneration)肌瘤失去原有典型构造称Degeneration玻璃样变（hyalinedegeneration）：透明变性，最常见囊性变（cysticdegeneration）供血不足有关红色变（reddegeneration）：多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型坏死钙化（degenerationwithcalcification）：多见于血供不足肌瘤第12页肌瘤变性(Degeneration)恶性：肉瘤变（sarcomatouschange）：肌瘤恶变即为肉瘤变临床特点：年纪大，生长快。病理特点：核分裂多>10/HP，剖面呈鱼肉状。第13页玻璃样变（hyalinedegeneration）剖面漩涡状构造消失镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无构造区第14页囊性变（cysticofdegeneration）镜下囊腔壁由玻璃样变肌瘤组织组成，内壁无上皮衬托

剖面可见单个或多种积液囊腔，液体清亮或胶冻状

第15页红色变（redofdegeneration）瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状构造消失。镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血第16页肉瘤变（sarcomatousofchange）镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。第17页临床体现(Clinicalfindings)附病案：患者××，女，40岁，孕3产2，因月经量增多2年入院。2年前月经量增多，由每次用纸2包增加到5包，有血块，无痛经，经期延长至8-10天，周期缩短为20天左右，经期伴头昏眼花。既往无特殊，平素月经4-5/28-30天。检查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道(-)，宫颈肥大，宫体后位，增大如孕3+月大小，表面不平，质硬，活动，无压痛，双附件(-)。化验：HGB85g/L。请作出：(1)初步诊断，诊断根据

(2)深入检查

(3)如何治疗第18页临床体现----症状(Symptoms)月通过多下腹包块压迫症状白带增多下腹疼痛不育

(20%-30%)主要和肌瘤生长部位有关;与肌瘤大小和个数关系较少第19页临床体现----月经变化(Changeofmenorrhea)最常见，经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状;浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无变化;月经变化和肌瘤大小不成正比。第20页临床体现----月经变化(Changeofmenorrhea)原因①宫腔扩大体子宫收缩力下降可有经量增多、经期延长等症状；②子宫内膜增生过长；③粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有连续不规则阴道流血或血样脓性排液；④浆膜下肌瘤无月经变化，因此与类型有关第21页临床体现----下腹包块(Bellytumor)腹块多位于下腹正中，清晨膀胱排空时易扪及质地坚硬，形态不规则子宫增大>3个月妊娠子宫可触及第22页临床体现----压迫症状(Pelvicpressure)压迫膀胱

体现尿频(Urinaryfrequency)、尿急、排尿困难或尿潴留挤压直肠

引发大便困难阔韧带内子宫肿瘤

可压迫输尿管和髂内外静脉神经，发生下肢浮肿或神经性疼痛，肾盂积水第23页临床体现----白带增多(Moreleucorrhea)宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多粘膜下肌瘤并发感染，大量脓样白带

第24页临床体现----下腹坠痛或剧痛少见常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重肌瘤红色样变(Reddegeneration)时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转(Torsionofthepedicle)可有急性腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引发腹痛黏膜下和引发宫腔变形肌壁间肌瘤可引发不孕或流产第25页临床体现其他：黏膜下和引发宫腔变形肌壁间肌瘤可引发不孕(Infertility)流产、继发性贫血(Secondaryanemia)等第26页临床体现----体征与肌瘤大小、数目及有没有变性有关腹部检查：肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物第27页临床体现----体征妇科检查：A、肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连肌瘤大多为多发性第28页诊断(Diagnosis)根据病史（育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等病史），症状及体征（查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤）诊断多无困难超声检查：低回声实性团块其他：宫腔镜(hysteroscopy)，腹腔镜(laparoscopy)，输卵管造影，诊断性刮宫等

第29页第30页宫腔镜第31页腹腔镜第32页鉴别诊断妊娠子宫妊娠试验阳性，超声波有助诊断卵巢肿瘤多为囊性，位于子宫一侧子宫腺肌病及腺肌瘤常伴痛经，子宫少超出孕3月盆腔炎性块物有没有感染史。可行后穹窿穿剌子宫畸形第33页治疗治疗标准：根据患者年纪生育要求、症状、肌瘤部位、数目、大小情况综合考虑治疗办法：一、非手术治疗随访观测药品治疗二、手术治疗三、治疗新进展第34页随访观测

适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年纪患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。每3～6个月复查一次，随访期间若发觉肌瘤增大或症状显著，应考虑深入治疗。第35页药品治疗适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不显著或较轻，近绝经年纪或全身情况不能耐受手术。停药易复发。药品选择：雄激素米非司酮促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）达那唑芳香化酶抑制剂选择性雌激素受体修饰剂孕激素受体修饰剂第36页子宫肌瘤药品治疗-雄激素(Androgen)

适应证：围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后。使用方法：甲基睾丸素5mgqdorBid每个月<300mg，以免男性化

少有文献有关治疗报道第37页子宫肌瘤药品治疗-GnRH-a

GnRH-a－抑制垂体、卵巢功能减少雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林、诺雷德、达菲林指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，减少手术难度；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经使用方法：GnRHa：每个月1次可显著提升术前血色素和红细胞压积，肌瘤体积使用3-6月缩小20-77%；副反应：更年期症状等低雌激素症状。停药可逆转。一般不宜>3个月。第38页子宫肌瘤药品治疗-米非司酮(mifepristone)米非司酮(mifepristone)：又称RU486，是19-去甲睾酮衍生物，具抗孕激素抗糖皮质激素作用，前者作用强于后者。使用方法：10mg，Qd第39页子宫肌瘤药品治疗-其他雌激素反抗剂，三苯氧胺10mgtid。中药，桂枝茯苓胶囊。第40页手术治疗手术指征：

月通过多造成继发性贫血，药品治疗无效；

严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引发急性腹痛；

有膀胱、直肠压迫症状；

能确定肌瘤是不孕或反复流产唯一原因者；

肌瘤生长过快，疑有恶变者。手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于35岁下列，未婚或已婚未生育希望保存生育功能患者。子宫切除术：肌瘤较大，症状显著，经药品治疗无效，不需保存生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查第41页第42页全子宫切除手术

长处

所有切除子宫缺陷

手术步骤复杂、技术要求高；出血及术中并发症较多；破坏了盆底完整性；阴道缩短，性生活受到影响。第43页部分子宫切除手术

长处

-手术简单，出血少

-术中术后并发症少

-性生活影响少缺陷

-残留宫颈有发生癌变几率

-宫颈残端慢性炎症加重第44页外科手术新概念：微创技术

通过微创办法替代部分开腹手术内镜手术阴式手术鉴于子宫肌瘤良性特点（恶变率仅0.5%-1%），可采取非手术治疗办法第45页子宫切除术—开腹途径

应用最为广泛长处：

视野暴露好、操作积极缺陷：

腹部创伤大、对腹腔干扰多、术后病人恢复较慢合适情况：子宫体积大于孕14周；盆腔粘连严重；有恶性也许。第46页子宫切除术—阴道途径

长处：腹部无瘢痕；腹腔干扰小，肠道并发症少；术后疼痛轻、恢复快；医疗费用低缺陷：操作空间有限术前评定（十分主要！）子宫大小、活动度、阴道弹性和容量、有没有附件病变适宜情况：-子宫体积在孕14周下列；-尤其对有子宫脱垂、阴道壁膨出肌瘤患者；不宜情况：-盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术史；-附件病变者、子宫阔韧带肌瘤；-怀疑或肯定子宫恶性肿瘤。第47页子宫切除术—腹腔镜途径以侵入较小方式取得腹盆腔好暴露第48页子宫切除术—腹腔镜途径

长处：腹部小切口，具有术微创长处；放大手术解剖视野；更清楚地识别输尿管；容易接近阴道和直肠；可彻底止血和清除血块。明确诊断，选择最佳手术方式及范围；分离粘连；可同步切除附件；腹腔镜辅助经阴道子宫切除。第49页子宫切除术—腹腔镜途径

缺陷：

手术费用高对器械及手术技术要求高老年患者，一般不主张行腹腔镜手术

—Dorsey对502例不一样途径子宫切除术研究发觉：由于老年妇女呼吸系统和循环系统有不一样程度障碍，腹腔镜途径增加了手术危险性

第50页子宫肌瘤剔除术手术途径开腹子宫肌瘤剔除术腹腔镜下子宫肌瘤剔除术宫腔镜下子宫肌瘤剔除术阴式子宫肌瘤剔除术第51页子宫肌瘤剔除术

—开腹途径

长处

—适应证广泛

所有希望生育、具有手术指征年轻患者无肌瘤位置、大小和数目标限制下列情况，提议首选开腹途径特殊部位肌瘤，如接近黏膜肌瘤；多发肌瘤（多于5个）；子宫体积大于孕12周子宫肌瘤；多种途径剔除术后复发肌瘤。第52页子宫肌瘤剔除术

－腹腔镜途径

下列情况，提议腹腔镜途径浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；≤3个中等大小（≤6cm）肌壁间子宫肌瘤；直径7-10cm单发肌壁间子宫肌瘤。适应证与术者技能经验关系密切腹腔镜途径禁忌证直径﹥10cm肌壁间肌瘤；数量多于5个或接近粘膜下肌瘤；宫颈肌瘤。

第53页子宫肌瘤剔除术

－腹腔镜途径

缝合困难可采取腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术（laparoscopicassistedmyomectomy,LAM)

应用腹腔镜剔除肌瘤；腹壁小切口进行子宫切口缝合。适用于大前壁肌瘤和部位较深肌壁间肌瘤第54页子宫肌瘤剔除术

－宫腔镜途径

粘膜下肌瘤最佳治疗办法宫腔镜适应证尚无定论决定原因—侵及肌层深度相对禁忌证：大于3cm肌瘤位于肌层部分>50%肌瘤位于较深肌层时需要数次宫腔镜手术方能完全切除

避免子宫穿孔：腹腔镜、超声监测

超声监测可控制切割深度

避免子宫穿孔第55页子宫肌瘤剔除术

－阴道途径

阴式肌瘤剔除术操作空间受限，适用于：1.阴道较宽松2.子宫活动度好、无盆腔粘连3.不超出2个（最佳单发）4.直径<7cm前后壁近子宫下段浆膜下或肌壁间子宫肌瘤、宫颈肌瘤阴式肌瘤剔除术注意点前路或后路进入,打开腹膜似阴式子宫切除,前路还需要倒T型打开阴道前壁(可扩大操作空间)；术前要明确肌瘤部位，选择入路；局部注射副肾盐水，减少出血。第56页治疗进展子宫肌瘤超声介入治疗：

行超声引导下瘤内无水乙醇注射(PETT)治疗

子宫肌瘤微波治疗：粘膜下肌瘤

子宫肌瘤动脉栓塞治疗

子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186℃）

将来治疗办法：生长因子治疗，干扰素α、β，基因治疗第57页子宫动脉栓塞术（UterineArteryEmbolization,UAE）治疗机理：

肌瘤结节对子宫动脉栓塞后造成急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。适应证：

症状性子宫肌瘤不需要保存生育功能，但希望避免手术或手术风险大者。术前注意事项：

除外生殖道恶性肿瘤及妊娠也许；术前、后测定基础FSH及雌激素水平；严重造影剂过敏、肾功能不全及凝血异常禁用。第58页高能聚焦超声技术（high-intensityfocusedultrasound，HIFU)由Lynn等在1942年初次报道近年，功率加大，并配以当代影像学技术，逐渐发展并被尝试用于治疗肿瘤第59页HIFU治疗子宫肌瘤长处

无创伤性:只对靶区组织产生作用定位精确可监测病灶治疗效果：治疗后组织坏死后变化HIFU治疗子宫肌瘤适应证

完成生育，由于某些原因不愿手术并希望保存子宫，且瘤体＜10cm肌壁间患者第60页腹腔镜手术Laparoscopy腹腔镜手术---借助摄像系统、光源及器械进行操作手术方式外科手术革命第61页以双极电凝钳电凝子宫动脉第62页子宫肌瘤合并妊娠发病率占子宫肌瘤患者0.5％~1％，占妊娠0.3％~0.5％。第63页妊娠对子宫肌瘤影响妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。第64页子宫肌瘤对妊娠、分娩影响可致反复流产、早产；较大