老年甲状腺疾病

老年甲状腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly老年内分泌科第1页老年甲状腺疾病

Thyroiddiseaseinelderly甲状腺疾病老年人常见病起病隐匿症状不典型/非特异性甲状腺功能测定成果被干扰易被忽视、漏诊、误诊第2页老年甲状腺疾病老年甲状腺增龄性变化老年甲状腺功能减退症老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺结节第3页老年甲状腺增龄性变化第4页StructuresofT4andtheenzymaticpathwaysfordeiodinationofT4toitsmajoractivemetabolite,T3,andtoreverseT3inperipheral第5页甲状腺激素分泌调节第6页Age-RelatedChangesinThyroidPhysiologyRenaliodideclearance↓Thyroidiodideclearance↓TotalT4production↓T4degradation↓SerumT4concentration↔SerumTBGconcentration↔T3concentration↓ReverseT3concentration↑TSHresponsetoTRH↑↔↓DiurnalvariationofTSH↓↓第7页Age-RelatedChangesinThyroidPhysiology肾脏碘化物清除↓甲状腺碘化物清除↓T4产生率↓T4降解率↓血清T4浓度↔血清TBG浓度↔T3浓度↓rT3浓度↑TSH对TRH反应↑↔↓TSH↑昼夜变异↓↓第8页老年甲状腺解剖特点(Anatomy)随年纪增加甲状腺体积↑↔↓伴随老化甲状腺更易出现结节老年人颈椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等→对甲状腺大小估计和触诊也许更困难第9页甲状腺功能正常病态综合征

（euthyroidsicksyndrome,ESS）也称低T3综合征、非甲状腺疾病综合征(nonthyroidillnesssyndrome，NIS)指严重疾病生理压力造成循环中甲状腺激素水平变化一组综合征并非甲状腺本身病变甲状腺激素测定:FT3、TT3↓，

rT3↑↑

FT4、TT4（-），严重时

↓

TSH（-）第10页甲状腺功能正常病态综合征造成低T3状态机制：

（1）5’-脱碘酶活性被抑制，外周T4向T3转化减少

（2）甲状腺本身分泌T3减少

（3）组织摄取T4量减少，限制甲状腺外组织中T4向T3转化过程。

（4）T4内环脱碘酶被激活，T4转化为rT3增加从基础疾病中恢复可改善低T3和T4状态，且血清T4水平比血清T3水平恢复更加快。在恢复期间，TSH一般保持正常，但也可短暂升高治疗以观测检测、治疗原发病为主要措施。第11页第12页药品和甲状腺功能

(Drugsandthyroidfunction)老年人多服用多种药品老年甲状腺功能变化影响对药品敏感性甲减者对药品代谢和分解削弱

甲状腺功能亢者进则加速药品影响甲状腺激素分泌、吸取、转运和代谢等许多方面第13页影响甲状腺功能药品（

DrugsThatAffectThyroidFunction)1、减少TSH分泌多巴胺糖皮质激素生长抑素贝沙罗汀（抗肿瘤药）2、增加甲状腺激素分泌碘及碘化合物胺碘酮锂干扰素及IL-23、减少甲状腺激素分泌丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑锂碘及碘化合物胺碘酮氨鲁米特干扰素及IL-2

舒尼替尼（苏尼替尼）4、减少T4吸取钙剂硫酸亚铁质子泵抑制剂消胆胺、考来替泊氢氧化铝、磷能解（司维拉姆）硫糖铝雷洛昔芬（雌激素拮抗药）5、增加血清甲状腺素结合蛋白雌激素它莫西芬、雷洛昔芬安妥明（降固醇酸）氟尿嘧啶、卡培他滨米托坦海洛因美沙酮第14页影响甲状腺功能药品6、减少血清甲状腺素结合蛋白雄激素合成类固醇（达那唑）糖皮质激素7、抑制甲状腺素与转运蛋白结合苯妥英与卡马西平呋塞米水杨酸盐类与双水杨酸酯芬氯酸与甲氯芬酯肝素磺酰脲类8、抑制T45’-碘酶活性丙基硫尿嘧啶胺碘酮糖皮质激素

心得安9、增加肝脏内T4与T3代谢镇定安眠剂利福平苯妥英卡巴咪嗪、酰胺咪嗪舍曲林第15页小结衰老→甲状腺激素水平变化疾病→甲状腺激素水平变化药品甲状腺激素第16页老年甲状腺功能减退症第17页

甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）定义(Definition)：临床甲减(overthypothyroidism):

血清FT4↓，TSH↑，一般伴甲减症状亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism):血清FT4水平正常，TSH↑中枢性甲减，FT4↓，TSH能够减低或正常

简称甲减,由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足所致全身代谢减低临床综合征第18页流行病学(Prevalence)甲减发病率因研究人群（如：老年住院病人以及初级保健病人）、年纪、种族、饮食中碘浓度、甲状腺抗体浓度不一样而变化伴随年纪↑、甲减发生率↑，女性＞男性60岁以上人群患病率临床甲减0.5%~7.0%

亚临床甲减3%~20%第19页

CausesofHypothyoridismintheElderlyPopulation

原发型甲状腺功能减退慢性本身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）甲状腺功能亢进症131I放射治疗头颈部癌症放射治疗外科甲状腺切除术药品

含碘药品：胺碘酮、含碘造影剂

抗甲状腺药品（丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑）

其他抑制促甲状腺激素或甲状腺激素分泌药品中枢性甲状腺功能减退症

下丘脑/垂体肿瘤或分泌减退垂体手术

放射治疗第20页老年甲状腺功能减退症患者临床体现

(ClinicalManifestations)头发脱落眼睑及面部水肿皮肤干燥怕冷、便秘精神、神经系统认知障碍

抑郁冷淡或退缩精神异常

痴呆

感觉异常（腕管综合征）共济失调

代谢体重增加高胆固醇血症高甘油三脂血症外周性水肿骨骼肌系统肌病关节炎或关节痛心血管心动过缓心包积液充血性心衰

脉压小第21页ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatientsDryskinHairlossEdemaoffaceandeyelidsColdintoleranceNeurologicParesthesia(carpaltunnelsyndrome)AtaxiaDementiaPsychiatricandbehavioralDepressionApathyorwithdrawalPsychosisCognitivedysfunctionMetabolismWeightgainHypercholesterolemiaHypertriglyceridemiaPeripheraledemaMusculoskeletalMyopathyArthritis/arthralgiaCardiovascularBradycardiaPericardialeffusionCongestiveheartfailure第22页ComparisonofClinicalFeaturesofOverthypothyroidisminElderlyversusYoungPatients症状和体征大于70岁老年人(%)不大于55岁年轻人(%)心动过缓1219疲劳6883体重增加2459怕冷3565抑郁2852定向障碍90反射活动削弱2431乏力5367感觉异常1861皮肤干燥3545头发脱落1228听力下降3225肌肉痛性痉挛2055打鼾1822便秘3341第23页ComparisonofClinicalFeaturesofOvertHypothyroidismin

ElderlyversusYoungPatients

SymptomsElderly,≥70Young,≤55

andSigns

Years(%)Years(%)Bradycardia1219Fatigue6883Weightgain2459Coldintolerance3565Depression2852Disorientation90Hypoactivereflexes2431Weakness5367Paresthesia1861Dryskin3545Hairloss1228Reducedhearing3225Musclecramps2055Snoring1822Constipation3341第24页老年甲状腺功能减退症患者临床特性

ClinicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients老年甲减一般起病隐袭，进展迟缓，症状不典型某些老年甲减患者有乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、体重增加、行动迟缓、智力下降等典型甲减症状，但这些症状非典型性，以及一般起病隐袭，进展迟缓，在老年患者经常被归因于身体老化、其他已患疾病或某些药品不良反应精神神经系统：思维迟钝、反应减慢、表情冷淡、爱好减退等（抑郁症？)；人格减退、思维和行动滞后、定向障碍、或者智力丧失（痴呆？）；深入发展，偏执、妄想、幻想、幻觉等精神病症状亦会出现第25页甲状腺功能减退症患者临床特性

Cli老年nicalFeaturesofHypothyroidisminElderlyPatients血脂异常是甲减患者最主要代谢异常。高胆固醇血症和高甘油三酯血症均可发生，会加重老年患者原有高脂血症和冠状动脉粥样硬化风险。心血管系统：心包积液、心动过缓、舒张期高压和动脉粥样硬化。老年甲减患者冠心病发病率升高，但典型心绞痛发生率低。甲减通过减少心肌收缩力和减缓心率，使心肌氧耗减少，从而掩饰老年人冠状动脉疾病典型症状老年临床甲减患者50%发生劳力性呼吸困难和运动耐量下降，也许与骨骼肌肉功能障碍有关而与心脏功能损害无关第26页老年甲状腺功能减退症诊断(Diagnosis)原发性临床甲减：血清TSH↑，TT4↓

、FT4↓，T3正常或↓亚临床甲减：血清TSH↑，TT4、FT4水平正常中枢性甲减，TSH↓或正常,TT4↓

、FT4↓ESS和某些药品也会引发血清TSH和T4水平变化，

对于甲减生化诊断，测定成果要结合临床来分析第27页老年甲减治疗（Treatment）目标：症状和体征消失，TSH、TT4、FT4正常

中枢性甲减仅把TT4、FT4达成正常作为治疗目标药品：首选人工合成左旋甲状腺素（L-T4），半衰期较长，大约为7天，每日1次服用，吸取可靠，能够保持相对稳定血清T4浓度剂量：取决于患者病情、年纪、体重和个体差异。老年患者对甲状腺素降解能力下降，对甲状腺素需求量减少，平均比年轻人低25%，约1.0μg/kg/d第28页老年甲减治疗（Treatment）除了粘液性水肿昏迷，在所有情况下甲状腺激素替代应低剂量开始并根据反应逐渐滴定剂量无心脏并存病者一般起始剂量为25ug~50μg/d，每天1次，每2~4周增加25μg合并有冠心病老年患者，甲状腺素起始剂量应从更小剂量开始，12.5~25μg/d，调整剂量宜慢，每隔4～6周剂量增加12.5μg~25μg，直到患者甲状腺功能正常，血清TSH处于正常范围。有时为了达成目标TSH水平需要更小调整剂量以避免过度治疗TSH恢复正常，每6~12月测定一次有关激素指标第29页老年甲减治疗（Treatment）

许多情况下，TSH分泌减低伴伴随其他垂体激素分泌减低，中枢性（继发性）甲减假如并存皮质醇减低，甲状腺激素替代前应先补充糖皮质激素，以防致命肾上腺危象发生第30页注意食物及食物纤维添加剂会影响T4吸取，L-T4宜在饭前30min～60min或睡前服用，避免甲状腺药品吸取不良。某些药品如碳酸钙、硫酸亚铁、质子泵抑制剂、硫糖铝等可影响小肠对L-T4吸取，服用L-T4与上述药品宜间隔4小时以上某些药品如利福平、卡马西平、苯妥英、舍曲林等加速L-T4清除，在同步使用情况下，需要增加L-T4剂量雌激素治疗升高TBG水平，造成与TBG结合甲状腺激素水平增高和甲状腺素需求量增加。第31页亚临床甲状腺功能减退症（SubclinicalHypothyroidism）

亚临床甲减是指血清TSH升高，游离T3、T4正常，同步没有临床甲状腺功能减退体现疾病本病主要依赖试验室诊断，首先要排除其他引发血清TSH增高原因：如TSH测定干扰、低T3综合征恢复期、肾功能不全、糖皮质激素缺乏、生理适应等。其病因和临床甲减相同亚临床甲减主要危害是：

⑴血脂代谢异常、动脉粥样硬化；对心脏功能和神经精神也许产生不利影响

⑵发展为临床甲减第32页老年亚临床甲减治疗大多数专家以为TSH＞10mU/L亚临床甲减应进行治疗，尤其是合并TPOAb阳性及已有血脂代谢紊乱患者对于轻度亚临床甲亢（TSH＜10mU/L）患者是否需要治疗仍有争议。对TSH4～10mIU／L伴TPOAb阳性患者，要密切观测TSH变化血清TSH在4.5～10mU/L患者不提议常规替代治疗，尤其是85岁以上高龄老年患者，不过应在6-12月之间复测甲状腺功能以检测TSH水平有没有进展或改善70岁以上老年患者替代治疗目标是TSH在4～6mU/L60-70岁患者，合理TSH目标应当在3～4mU/L

第33页老年亚临床甲减治疗治疗标准起始小剂量

调整剂量周期不能太短密切随访防治药品过量L-T4初始用量推荐为12.5ug-25ug。第34页甲状腺功能减退危象（hypothyroidcrisis）又称黏液性水肿昏迷(myxedemacoma)，是严重甲状腺功能减退未经妥善处理而造成一种严重而罕见并发症感染、应激、药品（麻醉剂、镇定剂等）、寒冷等情况也许诱发见于60岁以上老年人体现为精神异常、嗜睡、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等老年患者死亡率非常高，需要紧急处理第35页粘液性水肿性昏迷治疗粘液性水肿昏迷是紧急医疗事件，应立即治疗⑴补充甲状腺激素，首选T3或L-T4静推，清醒后口服；⑵保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开，机械通气；⑶氢化可松200-300mg/d静滴，清醒后减量;⑷根据需要补液，但入水量不宜过多；⑸控制感染，治疗原发病。第36页

小结老年甲减发病率：病因：老年甲减临床特性：诊断：治疗：第37页老年甲状腺功能亢进症第38页甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)定义：简称“甲亢”，指多种原因造成甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多，造成以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要体现一组临床综合征临床型甲亢：血清FT4/TT4和（或）TT3/FT3↑,TSH↓，常伴有甲亢症状亚临床甲亢:血清T4和T3浓度正常，TSH↓第39页老年甲状腺功能亢进症流行病学(Prevalence)老年人甲亢发病率同一般人群，无显著随增龄而增加趋势老年临床甲亢患病率0.5%-2.3%亚临床甲亢患病率高于临床甲亢0.2%～16%第40页病因及发病机制（Etiologyandathogenesis）GD多结节甲状腺肿伴甲亢碘甲亢急性或亚急性甲状腺炎致破坏性甲状腺毒症某些药品（胺碘酮、锂）、细胞因子（IFN-α、IL-2）可造成破坏性甲状腺炎和甲状腺毒症外源性甲亢：由服用过量甲状腺激素而致分泌TSH垂体瘤或者甲状腺激素抵抗少见第41页老年甲状腺功能亢进症临床体现

ClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyPatients心血管：心悸、慢性或间歇性心房纤颤、充血性心力衰竭精神和行为：抑郁、冷淡、嗜眠、易怒胃肠道：食欲下降、体重下降、恶心、便秘肌肉骨骼：近端肌无力、肌肉萎缩第42页ComparisonofClinicalFeaturesofHyperthyroidisminElderlyversusYoungPatients症状和体征大于70老年人（%）不大于50年轻人（%）心动过速7196疲劳5684体重下降5051震颤4484呼吸困难4156情感冷淡4125食欲减退324神经质3184躁狂2896乏力2761抑郁2422多汗2495腹泻1843肌萎缩1610混乱160怕热1592便秘150

第43页老年甲亢临床特性老年甲亢患者较少有典型症状和体征。典型甲亢体现如消瘦、食欲亢进、怕热、多汗、腹泻或便溏、震颤、心悸等在老年甲亢患者并不常见。心血管系统：老年甲状腺毒症也许主要体现为心血管系统症状，尤其是心房纤颤或室上性心动过速。心房纤颤增加系统性栓塞和卒中风险；过量甲状腺激素增加心肌需氧量，可造成潜在心脏基础疾病如心绞痛、充血性心力衰竭出现或恶化。第44页老年甲亢临床特性消化系统：典型甲亢胃肠道症状是食欲增加、肠道功能亢进、排便次数增加、体重下降。而老年甲亢患者常体现为食欲减退，恶心、呕吐和便秘精神神经系统：年轻甲亢患者在精神和神经行为方面变化包括焦虑、情绪不稳、失眠、注意力不集中、烦躁和手抖。相反，冷漠、嗜睡、假性痴呆和抑郁情绪等特性在老年甲亢更多见在约50％老年甲亢患者无甲状腺肿大Graves眼病更少见第45页老年甲亢诊断(Diagnosis)血清T3

、T4

↑，TSH↓，伴有甲亢症状对老年甲亢诊断首选FT3、FT4、TSH测定T3在老年甲亢患者中并不一定出现升高存在低TSH和正常FT4人群应当检测T3水平确定T3型甲状腺毒症对老年人而言，对TSH单独检测也不能诊断甲亢第46页老年甲亢诊断(Diagnosis)碘131摄取率：一旦发觉甲亢，需行二十四小时放射性碘摄取试验以排除非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症，如：甲状腺炎、外源性甲状腺激素过量等。假如考虑高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢，需行放射性核素扫描检查。第47页老年甲亢治疗（Treatment)三大治疗:药品、碘131、手术考虑口服药品高复发风险及老年患者依从性差等原因，在欧美国家多数老年甲亢患者提议选择131碘治疗，而在我国目前仍首选口服药品治疗第48页老年甲亢治疗（Treatment)

抗甲状腺药品（甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶）：适用于老年Graves病或毒性结节性甲状腺肿甲硫咪唑（他巴唑、赛治）疗效好，副反应相对较少，肝损害发生率更低，提倡老年患者首选疗程12~18个月，甚至2年（3个阶段：症状控制阶段、药品剂量递减阶段、维持阶段），然后中断给药以观测是否达成连续缓和效果。

第49页老年甲亢治疗（Treatment)

抗甲状腺药品：

60岁以上患者，应用甲硫咪唑治疗2~3月后，甲状腺机能一般均能达标停用抗甲状腺药品后，GD复发率可达50%以上假如在停药后出现复发，抗甲状腺药品需重新开始应用，或考虑行放射性碘治疗第50页老年甲亢治疗（Treatment)

抗甲状腺药品：主要副作用：

皮疹

粒细胞减少/缺乏肝损伤

血管炎第51页老年甲亢治疗（Treatment)放射性I-131治疗：老年患者甲亢治疗推荐放射性131I治疗对于严重甲亢患者行131I治疗前、后应给予抗甲状腺药品治疗碘治疗后甲减发生率呈剂量依赖性，发病率随时间逐年增加。提议治疗后每年最少检测一次甲状腺功能，如发觉甲减，及时予L-T4替代治疗第52页老年甲亢治疗（Treatment)甲亢外科治疗：

仅在甲状腺肿大显著、出现压迫症状或考虑存在恶性甲状腺结节时被推荐。第53页老年甲亢治疗（Treatment)

其他治疗碘剂：抑制甲状腺激素释放，使功能亢进甲状腺血液供应减少。仅在术前和甲状腺危象时使用B-受体阻滞剂：经常用作辅助治疗，尤其存在症状性心动过速时（①阻断甲状腺激素对心脏兴奋作用；②制止外周组织T4向T3转化。）抗凝治疗：伴有器质性心脏病老年甲亢患者并发房颤在无禁忌情况下应抗凝治疗。甲亢可影响抗凝药品代谢，剂量必须严格监测第54页亚临床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

定义：血清TSH低，FT4及T3水平正常，缺乏甲状腺毒性临床体现医源性是形成亚临床甲亢最常见原因，包括甲减患者外源性甲状腺激素替代过量、甲状腺癌患者TSH抑制治疗其他造成亚临床甲亢内源性原因同甲亢同样，包括Graves病、毒性结节、毒性多结节性甲状腺肿、碘剂或胺碘酮等药品第55页亚临床甲亢(SubclinicalHyperthyroidism)

除亚临床甲亢外，患者存在低或被抑制TSH尚有某些其他原因，如下丘脑垂体疾病、可抑制TSH水平药品等在诊断亚临床甲亢前，应全面向其评定第56页亚临床甲亢危害进展为临床甲亢对心血管系统产生不利影响，尤其是房颤发生率增加。房颤既是亚临床甲亢最严重后果，同步也是其最佳诊断证明加重骨质疏松和促进骨折发生亚临床甲亢与老年患者情绪或认知功能变化有关性意见尚不一致，鹿特丹研究发觉，亚临床甲亢患者老年性痴呆危险性增加第57页亚临床甲亢治疗多数专家提议对Graves病或结节性甲状腺疾病所造成亚临床甲亢TSH＜0.1mU/L者应给予治疗年纪超出60岁亚临床甲亢患者发生房颤及骨质疏松危险性较高，虽然TSH在0.1～0.45mU/L也提议治疗医源性亚临床甲亢（如甲状腺癌TSH抑制治疗），根据原发病情况权衡利弊调整甲状腺激素剂量第58页亚临床甲亢治疗

治疗措施：抗甲状腺药品对合并严重并发症、如房颤患者可考虑放射性碘131治疗第59页甲状腺危象(thyroidstorm)也称甲亢危象，体现为所有甲亢症状急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充足患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床体现有：高热或过高热，大汗，心动过速(140次／min以上)，烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象诊断主要靠临床体现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象病死率在20％以上第60页甲状腺危象治疗清除诱因；注意确保足够热量及液体补充；高热者积极降温，必要时进行人工冬眠；有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂；优先使用PTU。用ATD1h后使用碘剂；糖皮质激素；使用普萘洛尔，有心脏泵衰竭者禁用；症状显著改善，碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药。在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速减少血浆甲状腺激素浓度。第61页

小结老年甲亢发病率：病因：老年甲亢临床特性：亚临床甲亢危害：诊断：治疗：第62页

甲状腺结节

Thyroidnodules第63页甲状腺结节(Thyroidnodules)甲状腺结节是临床最常见甲状腺病变伴随环境内分泌干扰物影响加剧、人们工作节奏加快和人口老龄化、超声检测和健康查体普及，甲状腺结节、尤其是偶发结节发病率显著增加年纪愈大，甲状腺结节发生率愈高绝大多数为良性病变，甲状腺癌占5%～10%第64页老年甲状腺结节流行病学特点Prevalence甲状腺结节成人触诊检出率3%～7%高辨别率超声检出率高达20%～76%女性＞男性我国多种大样本流调显示70岁以上老年人甲状腺结节检出率男性32.7%～71.4%

女性44.5%～88.2%第65页老年甲状腺结节流行病学特点随年纪增加，甲状腺结节患病率增加，直径≥1.0cm结节组成比逐渐增高，多发结节所占百分比逐渐增高老年甲状腺结节90%以上良性

老年男性患者较女性有较高甲状腺癌风险，且肿瘤有更高侵袭性老年人甲状腺癌分化程度低，进展更为迅速，预后要比年轻人差得多。第66页甲状腺结节临床评定

(ClinicalEvaluation)诊断目标：鉴别甲状腺结节性质，判断其良、恶性，早期发觉恶性结节并进行合理治疗甲状腺结节发生经常没有显著症状和体征，单靠临床体现及体格检查很难对其性质作出精确判断。高辨别率彩超为甲状腺结节筛查及随访提供了无创、便利、价格低廉、可反复良好条件第67页甲状腺结节临床评定未触及结节与能够触及相同大小结节具有同等恶性危险结节良、恶性与结节大小不成正比，直径不大于1.0cm结节中恶性并不少见单发结节并短期内进行性肿大，恶性肿瘤也许性较大单纯囊性病变恶性几率很低，单发实性结节癌也许性较大，囊实混合性结节也有也许为恶性超声示低回声、有细小钙化、血运较丰富结节提醒为恶性第68页甲状腺结节诊断性检查1.甲状腺功能测定：所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定2.高清楚甲状腺超声检查：是评定甲状腺结节首选和最敏感检查办法3.甲状腺核素显像:是惟一一种能评价结节功能状态影像学检查办法，适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者第69页甲状腺结节诊断性检查4.甲状腺细针穿刺细胞学活检（fine-needleaspirationcytology，FNAC）：是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值诊断办法。怀疑恶性变者均应进行FNAC。但FNAC不能辨别滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤5.甲状腺MRI和CT检查:在甲状腺结节发觉和结节性质判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，且价格昂贵，故不推荐常规使用。在评定甲状腺结节与周围组织关系，尤其是用于发觉胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值第70页甲状腺结节诊断性检查6.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定：对鉴别结节良、恶性没有帮助，对分化型甲状腺癌术后随访故意义7.血清降钙素测定：对髓样癌有诊断意义8.18F-FDGPET显像：单纯18F-FDGPET显像不能精确鉴别甲状腺结节良恶性第71页甲状腺结节治疗根据：治疗办法选择应依甲状腺超声检查特性和FNAC成果而定第72页甲状腺结节治疗良性结节处理：绝大多数老年人甲状腺良性结节不需治疗,

每6～12月随访甲状腺彩超和甲状腺激素水平；如提醒有可疑恶性新变化，反复FNAC;甲状腺结节患者出现局部压迫症状、伴有甲状腺功能亢进、结节进行性增大、FNAC提醒可疑性癌变时可行手术治疗第73页甲状腺结节治疗恶性结节处理：绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达成治疗目标，故应选用综合治疗办法甲状腺淋巴瘤应采取化疗或放疗第74页甲状腺结节治疗可疑恶性和诊断不明处理：反复FNAC,反复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，行手术治疗第75页甲状腺结节治疗放射性131I治疗：用于自主性高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积不大于100ml者或不宜手术治疗或手术治疗复发者5．甲状腺素治疗：甲状腺素抑制治疗能够显著增加老年患者房颤、骨质疏松、骨折发生，不推荐常规用于甲状腺功能正常老年甲状腺结节患者第76页甲状腺结节治疗评定与处理流程甲状腺结节

血清TSH、游离T4、抗甲状腺抗体

FT4↑，TSH↓TSH、FT4正常TSH↑，抗体阳性甲状腺功能亢进正常甲状腺功能桥本氏甲状腺炎并甲状腺功能减退甲状腺扫描甲状腺细针穿刺学检查

热结节

良性恶性可疑取材不足

碘131放射或手术治疗观测或激手术激素抑制反复甲状腺素抑制治疗治疗或手术细针穿刺检查第77页小结甲状腺结节流行病学特点：甲状腺结节诊断性检查：治疗标准：第78页第79页病例1

男，72岁，反复心前区不适3年，加重伴胸闷1周。3年前出现心前区不适，休息后可缓和。2年前CAG：左前降支中段/盘旋支近段重度狭窄，置入支架2枚。六个月前再次出现心前区不适，复查CAG未见支架内再狭窄及其他冠脉新发病变，症状时有发作。近1周症状发作较频繁，伴胸闷、气短、双下肢乏力、头晕等症状，偶有夜间阵发性呼吸困难，服速效救心丸症状可逐渐缓和，以“急性冠脉综合征”收住心内科。既往8年前诊断“2型糖尿病”，应用诺和龙+胰岛素控制血糖。查体：T36.2℃,P

60次／分,R18次／分,Bp130／70mmHg表情冷淡，颜面水肿，慢性面容，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，HR

60次／分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部及神经系统查体未见异常，双下肢轻度水肿。第80页

病例1FBG12.65mmol／L，TC7.93mmol／L，LDL-C3.90mmol／LCK1143U／L，CK-MB32U／L，肌钙蛋白31ng／L(正常<50)ECG：窦性心律，下壁病理性Q波，ST-T变化。心脏彩超：左房扩大，积极脉硬化，左室壁节段性运动削弱，左心室舒张功能减低24h动心图