针刺时效的研究现状及影响因素分析

针刺时效的研究现状及影响因素分析

针灸时间关系是指针灸效果和效果随着时间的推移而变化的规律。这是确定订单时间和针灸频率的主要重要依据。针刺频次、留针时间是针刺治疗方案的重要内容,也是影响针刺疗效的关键因素,几乎所有针刺疗法都涉及这两方面内容。因此,研究针刺的时效关系对于指导临床治疗方案的制定、提高针刺治疗效果具有重要意义。早在内经时期古人便对留针时间、针刺频次等作出了说明,如《灵枢·逆顺肥瘦》云:“婴儿者……浅刺而急发针,日再可也”“刺壮士真骨……深而留之,多益其数”;《灵枢·始终》云:“久病者,邪气入深,刺此病者,深内而久留之,间日而复刺之。”;《灵枢·夭寿刚柔》云:“病九日者,三刺而已;病一月者,十刺而已,多少远近,以此衰之”。然而这些理论的得出缺乏必要的科学依据,医生多依据自身经验施治,临床治疗效果各不相同,严重阻碍了针刺疗法的传承和发展。近几十年来,随着科技的进步,有学者已认识到针刺治疗过程存在上述问题,进而对针刺作用的时效关系进行了深入研究,发现针刺效应随时间变化呈现出阶段性特征,如陈少宗1数据和方法1.1文创检索词的选择文献来源:中文数据库为中国期刊全文(CNKI)、万方(WANFANG)和维普数据库(VIP);外文数据库为PubMed。检索策略:采用主题词检索。以“针刺”“针灸”“电针”“手针”“时效”“时间效应”“即时效应”“后效应”“累积效应”作为检索词,用布尔逻辑运算符连接,对中文数据库进行检索。如主题词(针刺or针灸or电针or手针)and主题词(时效or时间效应or即时效应or后效应or累积效应)。以“acupuncture”“electroacupuncture”“timeeffect”“posteffect”“aftereffect”“immediateeffect”作为检索词对外文数据库进行检索。检索时间为2000年1月至2018年8月。1.2针刺文献的范围纳入标准:(1)研究重点为针刺作用时效的文献;(2)治疗组干预措施为针刺疗法(手针、电针)的文献;(3)对照组为空白对照、不同针刺处理因素、自身前后对照等方面的文献;(4)文献类型包括随机对照试验、队列研究、病例对照试验和病例系列研究;(5)研究对象为人或动物的文献;(6)综合影响因子0.5分以上的期刊文献。排除标准:(1)未明确指出针刺效应随时间的变化趋势的文献;(2)治疗组或对照组为针刺联合其他疗法(如药物、艾灸、穴位注射等)的文献;(3)干预措施为温针灸、耳针、头针、穴位注射、浮针等其他针灸疗法以及特殊针法的文献;(4)研究方案、综述、经验总结、个案报道等;(5)相同内容发表在不同期刊或更改名称后重复发表的文献,仅纳入年限最近的1篇;(6)会议资料、研究生论文集等来源的文献。1.3文献查重管理使用EndNoteX7(版本:17.2.0.8156)对文献进行管理,将检索到的文献题录导入软件进行查重。评价者通过阅读题目和摘要,依据文献的纳入、排除标准对文献进行初筛,通过阅读全文对文献进行核实、提取资料,排除不相关研究。对难以确定是否纳入的可与另一位评价者讨论决定。1.4数据提取提取信息,包括文献发表时间、干预措施、对照设计、留针时间、观察时间点、针刺频次、治疗疗程和疗效情况,建立表格,并进行分析。2文献筛选结果共检索到301篇文献,其中中文文献283篇,英文文献18篇。查重后剩余文献296篇。最后由研究者阅读文献标题、摘要和全文,依照纳入和排除标准对文献进行筛选,获得43篇文献,其中中文文献41篇,英文文献2篇,见图2。本研究将分别从研究的即时效应、后效应以及总时效3方面进行综述和分析。2.1针灸和艾灸的即时效果针刺作用的即时效应表现为单次针刺期间立竿见影的作用效果,主要包括两方面内容:进针后立即产生的治疗效果(1)针保留时间的研究共有7项研究(2)“取气穴以定养”穴位是针刺产生疗效的基础,《灵枢》云:“灸刺之道,得气穴为定”。穴位有其特性,在治疗疾病过程中其效应存在特异性,纳入的文献中共有6篇(3)针灸和针灸的数量共有4篇文献进行了该方面研究,均由陈少宗团队完成。通过对慢性胆囊炎的选穴数量与针刺时效关系的系列研究2.2针灸和艾灸的副作用针刺作用的后效应是指针刺结束后持续较长时间的后续效应。由于后效应的作用更强、更广泛、更持久,而且可以累积,因此更受重视(1)单次针灸后的效果共有10篇(2)累积针灸效果累积针刺后效应主要表现为持续治疗期间后效应的叠加。如有研究纳入的文献中共有4篇对针刺的累积后效应进行了研究。张艳玲等2.3针灸和艾灸的总时间纳入的文献中有12篇对留针即刻至起针后这一完整治疗过程的时效规律进行了研究。陈少宗等张慧等Barlas等许建阳等3针刺对内源性代谢的影响针刺时效可分为最佳诱导期、半衰期和残效期,与药物在体内的代谢过程有许多相似之处。给药后,血药浓度随时间的变化也分为3个时期:潜伏期、持续期和残留期,但针刺与药物的作用机制存在较大差别。药物疗法主要通过机体各组织器官的吸收和代谢发挥作用,是化学性刺激,其代谢过程便是发挥治疗效应的过程。药物疗法多起效快,没有治疗效应的累积过程,过量给药会产生不良反应,长期给药会使机体产生耐受性且不易恢复。而针刺疗法是一种外源性物理刺激,对机体的作用很可能是能量、物质和信息流动的综合体现,难以精确测量与把握,过量刺激虽会产生针刺耐受,但停止刺激便可恢复常态,并无不良反应。针刺对内源性代谢物的影响与机体的功能状态、疾病的性质等有关,这可能是不同研究之间单次针刺后效应差异较大(从几分钟到几十个小时不等)以及针刺具有累积效应的原因。不同疾病在病因、发病机制及病情进展方面的差异造成了针刺对不同疾病的作用不同,这对针刺时效规律的研究带来了巨大的挑战。目前的研究虽取得了一定的进展,但仍有如下值得深入探讨的方面。3.1针刺治疗的选择依据针刺时效的研究孤立分散。研究疾病涉及急慢性疼痛、胃肠道疾病、神经系统疾病及内分泌代谢疾病等方面;研究对象包括健康人、患病人群及动物。虽然研究范围较广,但多数研究都是单独存在的,而无后续同类研究的补充,并不深入研究疾病的选择缺乏证据支持。任何治疗手段都有优势病种,针刺疗法也不例外,因此,选择针刺的优势疾病进行研究更具有临床价值。但多数研究并未对选择疾病的理由进行描述,具有随意性,从而使研究缺少针对性,结果也差别较大。今后应对针刺时效进行系统深入的研究,如研究同一系统的不同疾病、症状类似但病机不同的相关疾病等;选择针刺治疗的优势病种进行研究。3.2针刺总时效的研究留针时间与针刺的最佳诱导期关系密切,也是针刺即时效应与单次针刺后效应的主要影响因素。留针时间过短达不到诱导期的最大峰值,过长又可能产生针刺耐受与穴位疲劳。以上纳入的研究中,单次留针时间的观察集中于0～60min。通过总结分析发现,留针在30～50min期间疗效较好,且多数研究另外,在针刺总时效的研究中,多留针20～30min,由于留针时间不够,可能达不到针刺作用真正的最佳诱导期,导致针刺作用的后效应期观察也欠准确。因此,在试验的设计过程中可借鉴前人的研究成果,制定可靠的方案,尽量避免科研及医疗资源的浪费。3.3最佳诱导期长的选穴数量比选穴位选择主要包括穴位种类和穴位数量两方面内容。穴位具有特异性,不同穴位的最佳诱导期不尽相同,直接作用于神经系统、平滑肌系统的穴位,最佳诱导期短;而作用于内分泌系统、免疫系统的穴位其最佳诱导期较长穴位数量方面,多穴配伍的治疗效果要优于单穴,同时也观察到选穴数量与疗效之间并不是成比例增长的关系,因此并非选穴数量越多治疗效果越好。理想疗效的取得需要合理的穴位配伍,但如何配伍以及多少数量的穴位可达到最佳治疗作用目前仍不清楚,还需深入研究。3.4针刺频次的确定针刺频次的确立与单次针刺后效应和针刺耐受密切相关,同时,针刺频次又可影响针刺的累积后效应。单次针刺后效应的维持时间与疾病性质及针刺方式有关,且差异较大,少则几分钟,多则几十小时,因此临床上针刺频次的确定还需灵活选择,依病情而定。研究但并非针刺频次为任意值时针刺的后效应都可以累积。如王贺春等综上,目前对针刺作用时效关系的研究虽已取得初步成果,但尚处于探