老年期常见精神障碍抑郁痴呆与谵妄

老年期常见精神障碍

--抑郁、痴呆与谵妄第1页老年期抑郁症第2页老年期抑郁症初次发病于60岁后来初次发病于青壮年，延续到老年期复发病人。除外躯体疾病或脑器质性病。在缓和期内精神活动保持良好。病程较长，具有反复发作倾向，有少数患者呈慢性趋势。。第3页流行病学资料美国资料显示：老年人情感障碍病人中，老年期首发抑郁症大约占40%-50%。老年期抑郁症患病率北京为1.57%（李淑兰等，1999）上海为5.28%（潘彬等）我国60岁以上老人抑郁症患病率约为2-5%。第4页流行病学资料老年人中自杀危险显著高于年轻人，自杀和自杀企图有50%-70%继发于抑郁症美国65岁以上老年人占全国人口11%，其中自杀者却占全社会自杀人数17%我国64-75岁老年人自杀死亡率为47.8/10万，位居39个国家自杀死亡率第4位（刘华清，1997），其中农村老年女性自杀死亡率是都市老年女性3倍多，农村老年男性自杀死亡率是都市老年男性4倍。第5页

老年期抑郁症发病原因遗传原因社会心理原因病前人格特性生化代谢异常大脑解剖构造和病理变化第6页抑郁症关键症状情绪低落：情绪基调是低沉、昏暗，患者常体验到绝望、无助、无用。爱好缺乏：患者对此前喜欢活动不感爱好，严重时对任何事物都无爱好。乐趣丧失：患者无法从生活中体验到乐趣或快感。第7页老年期抑郁特性性体现1）疑病性2）激越性3）隐匿性4）迟滞性5）妄想性6）抑郁性假性痴呆7）自杀倾向8）残留性9）季节性10）其他2023/10/10第8页老年期抑郁临床体现1）疑病性：

Alarcon报道老年抑郁中，具有疑病症者男病人为65.7%,女病人为62%大约1/3老年组病人以疑病为抑郁症首发症状。疑病症状以自主神经症状为主躯体症状，其内容常包括便秘、胃肠不适等消化系统症状。另外，患者能够某种不太严重躯体疾病开始，对此轻度疾病过度反应，对正常躯体功能过度注意等现象是应认证考虑到老年抑郁问题。9第9页老年期抑郁临床体现

2）激越性（严重焦虑和激动状态）：激越性抑郁症随年纪而增加。焦虑抑郁是较严重抑郁症继发症状，体现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭会遭遇不幸，大祸临头搓手顿足坐立不安，惶惶不可终日，夜间失眠反复追思不快乐往事，自责爱好索然，重者撕衣、揪头发、满地打滚，甚至自伤自杀。第10页老年期抑郁临床体现

3）隐匿性：隐匿性即躯体症状化，可掩盖抑郁症状。此类所谓“隐匿性抑郁”患者常辗转于非精神科临床各科诊治，直到被发觉有自杀企图或行为时才到精神科就诊。很多躯体症状包括：疼痛综合征，胸闷等不适症状，消化道症状，自主神经症状以及周身乏力睡眠障碍等。但上述躯体症状查不出对应阳性体征和各类检测异常。第11页老年期抑郁临床体现

4）迟滞性：抑郁症迟滞性是指行为阻滞，以随意运动缺乏和迟缓为特性，它影响躯体和肢体活动，面部表情减少，言语阻滞。多数老年患者体现闷闷不乐，愁眉不展，爱好索然，思维迟缓，对问话常不立即回答。思维内容贫乏。行为迟缓。抑郁症行为阻滞与心理过程迟缓具有一定一致性。第12页老年期抑郁临床体现

5）妄想性：

Meyers报道，晚发抑郁症具有较普遍妄想性单相妄想性抑郁老年病人发病年纪晚于无妄想抑郁症病人。妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次是贫穷妄想、罪恶妄想、关系妄想、被害妄想。此类妄想一般以老年人心理状态为前提，同他们生活环境和对生活态度有关。第13页老年期抑郁临床体现

6）抑郁症性假性痴呆：抑郁症性假性痴呆常见于老年人，是可逆认知功能障碍，经抗抑郁药治疗能够得到改善。但必须注意与某些器质性、不可逆性痴呆加以鉴别，此种痴呆也能够抑郁为早期体现。第14页老年期抑郁临床体现

7）自杀倾向：老年期抑郁症自杀危险比其他年纪组大。Sainburry报道，老年人有55%病例在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病情况下，且成功率很高。pankin等调查显示，自杀未遂与成功之比在40岁下列者是20：1，而60岁以上者是4：1。造成自杀危险原因主要是：孤单、罪恶感、疑病症状、激越、连续失眠等；主要附加原因是：人格和对抑郁症认知程度，如无助、无望及悲观生活态度。第15页第16页老年期抑郁临床体现

8）残留性：老年抑郁患者虽经药品治疗，可存在显著残留焦虑、抑郁和残留睡眠障碍（尤其是主观感觉睡眠质量障碍）。这些症状存在往往预示新一次抑郁发作也许即将发生。连续存在残留性焦虑和主观睡眠质量差是老年抑郁患者长期不良预后主要预测原因。第17页老年期抑郁临床体现

9）季节性：

Jacobsen描述了老年人具有季节性情感障碍特性。

Dan将其诊断标准归纳为：①符合抑郁症诊断标准；②最少连续两年冬季抑郁发作，春季或夏季缓和；③缺乏其他重性精神障碍体现或缺乏季节性心境变化社会心理方面解释。此类季节性抑郁用一般治疗办法难以奏效。第18页老年期抑郁临床体现

10）其他：

post在“神经症性”和“精神病性”抑郁对照研究中发觉，神经症性抑郁演出样行为和强迫或恐惧症状，在精神病性抑郁中也可见到，但年轻人抑郁症没有此类报道。老年抑郁症可体现有急性精神错乱（意识障碍）。严重激越，往往被误诊为急性精神错乱，而老年抑郁症病人因食欲不振造成营养不良、维生素缺乏、脱水都可发生真正精神错乱状态。第19页老年抑郁发病形式与病程发病形式：老年期抑郁多单相和反复发作抑郁，迟缓起病者多。病程：比年轻患者病程长，平均发作连续超出一年，显著长于早年发病老年抑郁患者；发作频繁，症状残留率高，常变为慢性。2023/10/10第20页老年期抑郁预后预后不良治愈率低：完全治愈仅26%；12%在整个随访期间未愈；复发率高：37%治愈后有一次复发；25%反复发（post等）康复率低

Murph对一组老年抑郁患者随访1-6年，发觉康复率仅为5%-

35%，显著低于年轻抑郁患者；死亡率高与伴发严重躯体疾病、其中心血管和脑血管疾病、呼吸系统疾病、癌症、自杀有关。2023/10/10第21页老年期抑郁诊断重点１.60岁后来初次发病，或过去有疾病史，到老年期再度发作者。2.能够是典型症状，也也许是不典型症状，在老年期抑郁症，不典型者似乎居多。3.除外脑器质性病变及躯体疾病伴发情感性症状。2023/10/10第22页老年期抑郁症鉴别诊断1.与继发性抑郁综合征相鉴别老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病，也经常服用有关药品，这些情况都容易引发继发性抑郁综合征。继发于躯体疾病抑郁综合征可根据下列重点诊断：①有躯体疾病证据；②抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病病情变化而波动；③临床体现为躯体、神经系统症状和体征，以及抑郁征候群。2023/10/10第23页老年期抑郁症鉴别诊断2.抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆鉴别在老年期抑郁症中，有些患者可出现现有抑郁症状，又有记忆、智能障碍体现。对此种情况有人称之为抑郁症性假性痴呆，应其痴呆是可逆性。第24页老年期抑郁症鉴别诊断３、与焦虑症鉴别

由于抑郁症经常伴有焦虑，因此描述抑郁状态和焦虑状态分界限是困难。焦虑状态具有如下三方面体现：①情绪障碍。体现为大祸临头恐惧、激动、注意力缺乏；②躯体障碍。体现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠功能紊乱；③社会行为障碍。体现为谋求安全人物或地点。第25页老年期抑郁治疗老年人机体各生理系统功能逐渐衰减，对药品治疗耐受性显著削弱。药品治疗应认真权衡效益与风险关系！26第26页老年患者药品治疗标准

疗效与不良反应、效益与风险权衡减慢剂量滴定速度，以成人半量开始迟缓加量，并密切观测对药品耐受程度；尽也许避免使用具有镇定或抗胆碱能作用药品，避免引发嗜睡、意识含糊、知觉紊乱甚至药源性谵妄；避免使用造成血压下降药品，而引发跌倒；尽也许避免多药适用；使用服用办法简单药品；注意药品不良反应也许加重老年精神障碍症状以及药源性精神症状与抑郁症原发症状鉴别；2023/10/10第27页抗抑郁药分类（机制）MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA叔胺类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺类：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰SNRI文拉法辛、度洛西汀SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣约翰草第28页心理治疗主要辅助治疗办法显著心理原因及不良环境所致抑郁使用支持性心理治疗显著依赖和回避人格选用认知行为治疗适应症是轻度抑郁焦虑或重度抑郁恢复期2023/10/10第29页其他治疗改良电抽搐治疗：对有强烈自杀观念和自杀行为者；药品疗效不佳或不能耐受者；每七天3次；疗效好者可作为维持治疗每4-6周一次可有预防复发作用反复经颅磁刺激治疗（rTMS）：不一样频率和强度TMS对于运动皮层有不一样调整作用，高频率经颅磁刺激（≥5Hz）使大脑兴奋性增加，异化局部神经元活动，低频率经颅磁刺激（≤1Hz）是大脑兴奋性下降，抑制局部神经元活动。2023/10/10第30页维持治疗老年抑郁症复发率高：60岁以上老年抑郁患者第一次发作后24个月复发率高达70%；发病年纪越大，复发次数越多，再复发危险性越高。维持治疗时间：对60岁以上第一次起病者，达成临床痊愈后最少应维持治疗1年，若出现复发维持治疗2年或更长。2023/10/10第31页老年期抑郁预防

鼓励儿女与老年人同住，安排老年人间互相交往与集体活动；改善和协调好家庭组员在内人际关系，争取社会、亲友、邻里支持和关怀；鼓励老年人参与一定程度力所能及劳作，培养多种爱好等；老年人不易适应陌生环境应避免和减少住所搬迁2023/10/10第32页2023/10/10老年痴呆第33页痴呆定义▲脑部疾病所致综合征▲具有慢性或进行性性质▲为取得性、连续性智能损害▲语言、记忆、视空间技能、情感或人格变化▲认知（理解、概括、计算、判断等）功能损害▲意识是清楚第34页

记忆力迅速恶化在家门口也会迷路忘事,言语混乱, 理解力下降在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失对丈夫有嫉妒观念假如自觉要被谋杀就会尖叫步态和肢端感觉正常四年半后死亡AlzheimerAAllgemeineZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一种临床与病理案例（1906）第35页发达和发展中国家痴呆患者人数0102030405060708090202320232040年痴呆患者人数（百万）发展中国家

发达国家24.342.381.1FerriC,etal.TheLancet2023;366:2112-2117第36页AD诊断和治疗现状

结识不足，诊断率低，治疗滞后全世界有2023–2500万名AD患者欧洲神经科医师调查发觉，仅1/3痴呆患者被确诊(Hasselbachetal.,submitted)治疗率从3%到97%6.4%65岁以上欧洲人患有痴呆

超出4百万人每年新病例>600,00037LoboA,etal.Neurology.2023;54(suppl5):S4-S9.

IliffeS,etal.FamPract.2023;20:376-381.第37页

AD诊断标准起病隐袭并非发生于数小时或数天症状迟缓进展，数月乃至数年有明确认知功能恶化史认知缺陷已经确认临床水平认知损害认知检查认知损害第38页生物学阳性标识1.CSF:Aß42

tauor

过磷酸化tau2.PET：淀粉样蛋白阳性(PIB)颞顶叶皮质FDG摄取下降4.MRI：不对称性萎缩内侧颞叶（尤其是海马）基底节外侧颞叶内侧顶叶第39页老年痴呆危险原因年纪。家族史。头部外伤。糖尿病。教育程度与职业。长期心理压力。高血压、高血脂、动脉硬化。吸烟、长期大量饮酒。化学物伤害如一氧化碳中毒、农药。中枢神经系统感染。第40页老年痴呆标准化评定诊断痴呆主要根据是存在认知损害。标准化地评定痴呆多种认知功能定量检查患者认知功能缺失，提供明确诊断根据，有助于：鉴别正常老人和异常认知功能肯定痴呆存在是否和精神状态缺失评定早期认知损害，由于不敏感精神状态筛查和行为评定，在达成痴呆阈症状出现前进行诊断缺乏证据全面而精确分析认知功能，定量严重度、定义发病机制认知损害性质和行为变化，能够提供大多数痴呆病因线索，有助于痴呆亚型诊断和鉴别诊断(如:AD,FTD,DLB)有助于监测恢复，评定干预及康复疗效判断预后，认知功能障碍进展速度第41页简易精神状态检查(MMSE)MMSE概述有助于检出认知损害，假如得分随时间而下降，则测试敏感性随之增加。临床上常用MMSE得分来粗略地评定痴呆严重性(轻度20-26分，中度10-20分，重度＜10分)；假如六个月内MMSE得分下降4分能够提醒认知功能衰退迅速，并且提醒正在服用药品需要调整剂量或品种。缺陷由于MMSE筛查认知损害时，用于早期AD患者则不敏感，晚期则不实用。对痴呆无特异性。与其他量表有关性不佳，测试/再测试信度欠佳?某些病人操作困难，如失语、谵妄、聋、哑、盲。文化影响大，低文化者可操作性差。其他：记忆力、命名检查过于简单。语言项目占绝大部分，非语言项目少。难以体现干预作用第42页视空间/执行功能命名注意力语言抽象思维能力延迟回忆定向力提升VCI,前驱期AD,PDD检出率对受教育年限在23年及下列被测试者加1分蒙特利尔认知评定（MOCA）第43页ADL14条目和评分范围BADLs：进食（0–3）行走（0–3）如厕（0–3）洗浴（0–3）梳洗（0–3）IADLs：使用电话（0–5）看电视（0–3）交谈（0–3）清理桌面（0–3）找寻物品（0–3）拿取饮料（0–3）处理生活垃圾（0–3）外出旅行（0–4）独处（0–3）对于每一条目，评分范围：

0=“几乎完全不能胜任”到

3–5=“几乎完全胜任”ADL14评分范围=0–45Winbladetal,JNutrHealthAging2023;14(9):770-4第44页早期体现主要体现为活动减少、易疲劳、头昏、眩晕、心悸、食欲减退爱好及积极性下降、情绪不稳、情感冷淡或抑郁以及轻度健忘。此时体现往往不易辨别，常被误以为神经症或正常老化。第45页中期体现出典型痴呆症状1、定向力障碍：时间定向障碍最为多见，地点人物定向亦减退，如不能识别家人，在家中找不到卧室或厕所等。2、记忆力障碍：以瞬时记忆和近事记忆障碍为先导，进而出现远记忆力下降。3、智能障碍：计算力、理解力、判断力及生活自理能力均减退，出现找词困难，积极言语减少，经常词不达意。4、精神症状：多有幻觉或妄想，以幻视、幻听和被窃妄想多见，情绪变化常见，如焦虑、抑郁、易激惹、欣快、情感失控等，夜间谵妄此期易发生。5、人格变化：固执，偏激，自私，依赖性，对亲人漠不关怀，因小事而暴怒，无端打骂家人。进而缺乏羞耻及伦理感，不讲卫生。严重时，可体现本能活动亢进，当众裸体，甚至发生违法行为。6、行为障碍：如失眠、冲动、漫游等。第46页晚期体现患者多处于长期卧床状态智能完全减退，对语言理解和利用能力完全丧失，情感冷淡四肢常处于挛缩状态，可引出病理征，常伴有二便失禁。第47页痴呆行为及心理症状幻觉妄想错认抑郁类躁狂激越无目漫游徘徊躯体和言语性攻击喊叫两便失禁睡眠障碍第48页假性痴呆与真性痴呆鉴别痴呆潜隐起病、无显著界限症状长期存在心境和行为波动起伏常回答“忘了”患者掩盖缺陷认知损害相对稳定假性痴呆起病急症状短期存在心境连续抑郁常回答不懂得患者夸张缺陷认知损害程度波动49第49页痴呆药品治疗认知障碍治疗：

1．特点：

疗效不愿定

费用昂贵

难以终止

生活能力训练比药品治疗更主要第50页药品治疗2．常用药品：胆碱脂酶抑制剂：如四氢氨基丫啶(THA)、哈伯因（石杉碱甲）、安理申(E2023)、艾斯能（Exelon）等。是目前研究方向，较有希望一类药品。兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚其他：二氢麦角毒素、维生素E、脑复康、脑复新、脑活素、雌激素、非甾体抗炎药等。第51页药品治疗非认知障碍治疗：1．标准：

对症；

单一、小量、迟缓增加；

半衰期短、副作用小；

分次服用；

不频繁换药；

无须长期维持。第52页治疗靶症状身体袭击性激越妄想/偏执幻觉睡眠/觉醒周期变化抑郁，退缩进食障碍爆发言语第53页痴呆患者护理患者常见问题：

漫游、乱走。

生活自理能力下降。

二便失禁或不能自理。

进食障碍。

性行为障碍。第54页痴呆患者护理常用护理措施：1）躯体约束2）改善环境3）生活自理训练：社交、进食、二便。

护理改善难点：1）经费有限2）人员训练3）待遇不高4）爱心与耐心5）性行为障碍处理第55页老年性谵妄第56页老年性谵妄概念▲老年性谵妄是指在老年人中由多种致病原因引发急性器质性脑综合征。特点：

（1）起病突然，病程较短（一般少于一种月）

（2）主要临床体现为：广泛认知功能损害、注意障碍、睡眠-觉醒周期障碍和精神运动行为障碍。

（3）是老年人中相称常见病理综合征及最常见就诊原因之一，几乎每一种躯体疾患均可引发老年谵妄。57第57页老年谵妄常见临床体现★意识不清伴幻觉、错觉、情绪不稳,及不合适或冲动性行为★是以认知功能严重受损、睡眠-醒觉周期障碍,及精神运动障碍为基本特性综合征★起病急、变化快、病情重、临床体现丰富多变★关键症状表目前三个方面：认知障碍、睡眠-觉醒周期障碍、精神运动障碍第58页认知障碍★知觉、思维、注意和记忆障碍幻觉、错觉思维不连贯注意障碍：对刺激选择性反应能力减少；保持注意能力减少；随意变化注意力和指导精神活动过程能力减少;警觉或警戒可体现异常提升或减少即刻和近事记忆障碍多见,几乎都有遗忘第59页睡眠-觉醒周期障碍★定向障碍★睡眠减少,甚至夜间彻底不眠★昼轻夜重、睡眠倒错★连续时间长,一般1周以上,病情重第60页精神运动障碍★急性兴奋性谵妄:大喊大叫、袭击冲动等不协调性兴奋,表情呆板,思维不连贯,幻觉和错觉,爬地、毁物,甚至冲动伤人自伤★运动过少性谵妄最常见,主要体现运动减少,睡眠觉醒周期障碍,昼轻夜重,夜半起床摸索不停,脱衣解裤,赤身裸体,随处溺尿,不知羞耻等本能障碍显著★混合型第61页附加症状多种情感症状恐惧、冷淡、生气、抑郁植物神经症状尤其是交感神经系统过度兴奋，在恐惧或活动过度时可附带发生体现为面色潮红、瞳孔散大、心动过速、出汗、大小便失禁等。第62页临床注意重点①在原发躯体疾患基础上突然出现精神症状;②起病急,言语紊乱,行为杂乱;③起病急,病程短,精神症状变化快;④病情中突然出现精神症状,无法用原精神疾病解释;⑤突然找不到厕所、床铺,时间地点等定向障碍,随处便溺等摸索状态,以及记忆障碍等;⑥突然发生丰富错幻觉,与病情发展不相符;第63页临床注意重点⑦突然发生行为紊乱,兴奋冲动或缄默不语等;⑧注意力不集中或不能持久,以致无法进行有效交谈;⑨发生精神症状存在一定规律,昼轻夜重、昼重夜轻、睡眠倒错等,清醒期无法回忆;⑩在变换精神药品期间,突然出现以上情况者。临床上谵妄好转为先能安静睡眠,而超出24小时连续睡觉常是精神症状结束,如精神症状不缓和,应视为意识障碍加深,很快进入昏迷状态。第64页谵妄发病率美国精神病协会报告，术后谵妄发病率高达51%老年人住院期间患病率为10%～40%总患病率为5%～61%谵妄发生1年后患者死亡率可达10%EdelsteinDM,etal.Effectofpostoperativedeliriumonoutcomeafterhipfracture[J].ClinOrthopRelatRes,2023,422:195-200.RahkonenT,etal.Deliriuminelderlypeoplewithoutseverepredisposingdisorders:etiologyand1-yearprognosisafterdischarge[J].IntPsychogeriatr,2023,12(4):473-481.第65页不一样躯体疾病引发谵妄机率手术(占50%)癌症(25%~40%)感染(27%)神经系统疾病(17%)药品过量及心血管系统疾病(15%)代谢障碍、消化系统疾病(7%)合并多种躯