脊柱关节炎的诊断与治疗新进展

脊柱关节炎诊断与治疗新进展解放军总医院风湿科黄烽2023年12月10日第1页下腰痛原因急性下腰痛机械性占~97%非机械性占~1%AS占~0.3%其他占~2%慢性下腰痛机械性占>90%AS/中轴SpA占≈5%NEnglJMed,2023,344:363-70BrjRheumatol,1995,34:1074-7第2页脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)强直性脊柱炎是本组疾病原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病有关关节炎（IBDA）幼年发病脊柱关节炎（JSpA）分类未定脊柱关节炎（USpA）第3页下腰痛鉴别诊断第4页炎性腰背痛特点ProposedbyCalin起病年纪<40岁隐袭起病连续3个月以上晨僵活动后减轻具有以上最少4条对AS敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%假阳性炎性下腰痛其他特点ProposedbySieper

夜间痛

NSAIDs有特效

HLA-B27阳性

有SpA家族史

ESR/CRP增快第5页不伴骶髂关节放射学损害慢性下腰痛诊断参数慢性腰背痛IBP

LR3.1足跟痛（腱端炎）

LR3.4周围关节炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3阳性家族史LR6.4对NSAIDs反应好LR5.1急性反应物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRI

LR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中轴SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2023;52:1000-100882%疾病概率第6页一般内科医师早期转诊流程第7页慢性腰背痛（患中轴型SpA也许性为5%）

炎性腰背痛

有

(14%也许性）无（也许性(<2%）HLA-B27无须深入检查除非高度怀疑SpA*阳性

(59%)

阴性(<2%)

风湿病专科医生:

-评价有没有SpA临床特性（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，银屑疹，Crohn病，对NSAID反应好）-急性时相反应物

-HLA-B27（假如未做）

-影像学（X线,MRI）中轴型SpA

其他诊断

对中轴型SpA也许性作出判断慢性腰背痛诊断过程无须深入检查除非高度怀疑SpA*第8页面向挑战患病人数远比想象多，德国AS患病率约0.35%，SpA1.9%我国AS患病率约为0.38%，SpA0.996%，uSpA为0.617%，而RA仅为0.218%早期诊断困难第9页国内对AS结识现状医生与患者结识均不足，误诊误治普遍以HLA-B27作为诊断标准常见过度治疗或悲观等候手术迷信偏方、秘方功能锻炼少，过早发生无须要畸形第10页诊断强直性脊柱炎纽约标准

（1966年）临床标准：

1.腰椎在所有3个平面活动均受限：前屈、侧屈、背伸2.腰骶结合部或腰椎疼痛3.在第4肋间隙水平测量扩胸度2.5cm肯定AS：最少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同步具有临床标准第2，3条也许AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具有临床标准第11页典型AS非常容易诊断第12页Time(years)腰背痛腰背痛X线骶髂关节炎腰背痛骨赘X线期1984年NY标准诊断AS不足X线前期(中轴型分类未定SpA)1984年修订纽约标准RudwaleitM,KhanMA,SieperJ.ThechallengeofdiagnosisandclassificationinearlyAS:Doweneednewcriteria?ArthritisRheum2023;52:1000-1008.第13页CT可提升阳性率第14页MRI对早期SpA价值大BraunandvanderHeijde,2023USpA,病程6个月第15页第16页EULAR-ASAS手册

SpA评价指南第17页ASAS诊断中轴SpA新标准

腰背痛3个月以上,起病年纪<45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特性或HLA-B27+≥2条其他SpA特性

炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提醒与

SpA有关骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义肯定X线骶髂关节炎敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649

影像学(骶髂关节炎)本身敏感性

=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2023,68(6):777-783第18页活动性骶髂关节炎(STIR)IBP病史2年X线可疑骶髂关节炎MRI可深入提升阳性率第19页骶髂关节解剖构造第20页骶髂关节MRI只需2个序列

斜冠状位能够提供更多信息T1T2FSE(加权脂肪饱和)或STIR(短T1反转恢复,ShortTIInversion-Recovery）第21页骨髓水肿/骨炎STIR增强T1加权脂肪饱和图像显示高密度信号双侧骶髂关节炎(SpA)信号越强，活动性炎症越重（信号强度与血管或脊髓液体类似）第22页SIJ磁共振鉴别诊断SIJ炎症多局限在骨组织，不跨过解剖界限SIJ感染

STIR第23页STIRT1postGdSIJ磁共振鉴别诊断线圈效应（伪影）第24页AS治疗目标和转归症状和体征

-疾病活动度

-疼痛

-晨僵

-疲劳身体机能

-脊柱活动度

-社会活动能力

-工作能力构造损伤

-中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏变化生活质量社会经济学原因

-工作、病退、退休等第25页ASAS/EULAR推荐AS治疗流程

(2023)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药品中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2023;65:442-52第26页ASAS/EULAR推荐AS治疗措施1.AS治疗应根据下列情况个体化：目前临床体现（包括中轴、外周、起止点、关节外等症状和体征）目前主要症状和预后指标疾病活动度/炎症疼痛身体机能、功能障碍构造损伤、髋关节进展、脊柱畸形一般情况（年纪、性别、并发症及伴随治疗）患者盼望和需求第27页NSAIDs在AS中疗效有良好临床反应患者百分比%有良好临床反应患者百分比%机械性背痛艾托考昔抚慰剂第28页NSAIDs在AS中疗效（影像学进展）2年后NSAIDs连续治疗组影像学进展(mSASSS)不大于按需治疗组(n=150)NSAIDs连续治疗组NSAIDs按需治疗组影像学进展(平均值)*得分为盲法评分成果第29页在AS患者，传统DMARDs大多疗效不佳柳氮磺胺吡啶

2g/天来氟米特20mg/天甲氨蝶呤20mg/周皮下注射

周

周周BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)第30页TNF-α拮抗剂治疗ASASAS推荐指南以中轴关节体现为主以外周关节体现为主符合目前AS诊断标准（1984年修订纽约标准）应用2种NSAIDs最少3个月以上应用2-3g

SSZ

4个月以上必要时局部注射激素高疾病活动度：BASDAI>=4根据下列参数，医生支持使用：CRP/ESR升高MRI阳性有影像学进展临床检查以及第31页如何评价在AS患者是否继续应用TNF-α拮抗剂继续应用TNF-α拮抗剂标准在最初6-12周内有疗效BASDAI改善>=50%或BASDAI评分改善>=2分（0-10分）医生观点：支持继续应用

以及第32页为何要早期治疗？早期治疗能够延缓疾病进展错过治疗窗口期将遗憾终生早期治疗能够改善生活质量早期治疗能够减少功能丧失与畸形早期治疗能够节省医疗费用第33页三种TNF拮抗剂III期临床试验ASAS20疗效ASAS40或ASAS50疗效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2023;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2023;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2023;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)第34页类克治疗前后AS患者骶髂关节与脊柱MRI变化

35岁AS患者,病程6年第35页TNF-α拮抗剂治疗2年以上没有显著抑制AS患者影像学进展*OASIS=未应用TNF拮抗剂对照组*所有比较无统计学意义

依那西普1英夫利西2阿达木单抗3第36页TNF拮抗剂能否抑制

放射学阴性中轴SpAMRI损害？随机双盲、抚慰剂对照试验分组:抚慰剂组(n=20),TNF拮抗剂组(n=20);

允许同步服用稳定剂量NSAIDs疗程:12周入组条件:同步满足:IBP(符合Calin标准),B27(+),MRI骶髂关节炎(+)病程:3月～3年主要观终点:与基线相比第16周时MRI评分变化次要终点:临床评定BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2023;60(4):946-954.第37页参数所有患者(n=40)TNFBA组(n=20)抚慰剂组(n=20)P值[1]骶髂关节MRI总评分,

中位数(IQR)基线:3.5(2,8)自基线变化:-2

(-6.25,-0)自基线变化:0

(-2,-1.5)0.033基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)<0.001基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)<0.001基线骶髂关节正常区域[2]16周后出现新损害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.004共39例(抚慰剂19例,TNFBA20例)基线:抚慰剂组92(57.5%);TNFBA组85(53.1%)TNF拮抗剂能防治早期骶髂

关节炎MRI炎症BarkhamN,etal.A&R,2023;60(4):946-954.第38页参数所有患者(基线)n=40TNF拮抗剂(自基线变化值)n=20抚慰剂组(自基线变化值)n=20P值BASDAI,

均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,

均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,

中位数(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,

中位数(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例数)61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例数)44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分缓和,

%(例数)-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009临床评价1.抚慰剂组:

19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2023;60(4):946-954.第39页MRI检查依那西普对中轴型

AS长期疗效HoehleM.ACR2023.PresentNo:539.回忆性研究入组条件：20例依那西普单药治疗中轴型AS;疗程:7年诊断:基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标：临床评定:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高场强MRI:颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节,以及(有症状/体征时)髋关节T1;T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STIR);造影增强前后脂肪饱和T1加权评定时间：在第0、6个月进行临床和放射学评定,后来每年一次,连续7年第40页组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗2～3年,MRI能够完全缓和MRI完全缓和能够停用ETN后4年仍维持MRI缓和23活动性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎症度从3降至0ASspiMRI-a评分降至I级关节功能都有改善假如停用ETN,则复发MRI缓和后停依那西普

可维持4年无复发HoehleM.ACR2023.PresentNo:539.第41页为何要合并用NSAIDs？第42页AS和RA病理过程原理剖析图JoachimSieper,etal.Arthritis&Rheumatism2023;58(3):649–656炎症（呈波动性）阶段2a阶段3阶段2b阶段1RAAS磨损骨质破坏（呈波动性）炎症削弱取而代之是制止修复骨质增生（韧带骨赘）炎症（呈连续性）磨损骨质破坏（呈波动性）类风湿性关节炎构造破坏评分强直性脊柱炎构造破坏评分（mSASSS）AS：强直性脊柱炎，RA：