心血管系统临床药学工作案例分析钱妍

心血管系统临床药学工作案例分析钱妍心血管系统临床药学工作案例分析钱妍心血管系统临床药学工作案例分析钱妍心内科临床药师工作切入点心内科患者特点临床药师工作切入点心得体会312内容第1页心内科临床药师工作切入点心内科患者特点临床药师工作切入点心得体会312内容第2页心内科患者特点患者特点——老年人多病种特点——合并症多：肺部疾病、内分泌、神经系统…用药特点——联适用药多第3页老年患者药动学特点药品吸取

胃酸分泌减少、胃液PH值升高对被动扩散方式吸取药品几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等对于按积极转运方式吸取药品造成吸取减少,如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等第4页老年患者药动学特点药品分布血浆蛋白含量减少，直接影响药品与蛋白结合，使游离药品浓度增加，作用增强；华法林蛋白结合率高，由于老年人血浆蛋白减少，使血中具有活性游离药品比结合型药品多，常规用量就有出血危险；第5页老年患者药动学特点肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力显著减少；肝药酶合成减少，酶活性减少，药品代谢速度减慢，血浆半衰期延长；肝细胞合成白蛋白能力减少，血浆蛋白与药品结合能力也减少，游离型药品浓度增高，药品效力增强。药品代谢第6页老年患者药动学特点药品排泄肾脏功能变化较为突出，药品在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒；尤其是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要谨慎。第7页临床药师工作切入点关注老年人合理用药第8页老年人PK特点对中枢神经系统药品敏感性增高。反抗凝血药敏感性增高。对利尿药、抗高血压药敏感性增高。对β受体激动剂与阻断剂敏感性减少。第9页老年人用药特点不良反应发生率高用药个体差异大用药机会、种类较多，疗程较长用药顺应性差（对医嘱执行程度）ABCD第10页老年人常用药品特点（1）抗菌药品老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同剂量时易造成高血药浓度与毒性反应，此时应合适调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性抗生素时更应注意。宜选用毒性低并具杀菌作用抗菌药品，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药品，毒性大氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽也许避免应用。第11页（2）肾上腺皮质激素类药品：老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药品，此类药品最常见不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。骨质疏松症也是老年人常患疾病之一，使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D。第12页（3）解热镇痛药：解热镇痛类药品如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱,还可引发消化道出血。（4）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引发有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风病人，利血平则有加重老年人抑郁症副作用。第13页老年人常用药品不良反应不良反应率高>65岁老人有10%--20%出现药品不良反应>80岁老人有25%出现药品不良反应第14页药品不良反应抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）头痛、心慌、面潮红抗心律失常（胺碘酮）室性心动过速抗心律失常（美西律）眩晕、低血压、房室传导阻滞抗心力衰竭（地高辛等强心苷）室性早搏、房室传导阻滞、低血钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪等）脱水、低血钾β-阻滞剂（普萘洛尔）心动过缓，停搏、诱发哮喘β-阻滞剂、阿片类药支气管收缩、呼吸抑制β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡心力衰竭加重NSAIDs（阿司匹林、吲哚美辛）大汗、虚脱、上消化道出血第15页药品不良反应降糖药（胰岛素、格列齐特）低血糖血管扩张药、抗高血压药、利尿药体位性低血压链霉素、庆大霉素肾、中枢神经系统毒性肾上腺皮质激素水肿，高血压，诱发溃疡出血维生素A厌食、毛发脱落、易怒激动等维生素E静脉血栓、头痛及腹泻等锌过量高脂血症、贫血硒过量恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常第16页老年人合理用药基本标准避免不适用于老年人药品用药方案简要、提升依从性需有明确用药指证控制癖好与注意饮食控制疗程及时停药选择合适用药时间和剂型标准第17页临床药师工作切入点抗菌药品合理使用第18页案例1基本情况患者男性，72岁，因“发觉血压升高30余年，反复胸闷、憋气10余年，加重1周”入院。23年前，因受凉出现咳嗽、咳少许白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤巩膜黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，为深入救治入院。第19页既往史：30年高血压史，服用降压药品血压控制良好；23年前有心梗史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。家族史：家族中无同样疾病患者。第20页诊断：1、急性左心衰2、高血压3级极高危3、肺部感染第21页药品治疗强心利尿地高辛0.125mgpoqd呋塞米20mgpoqd降压减慢心室率依那普利10mgpoqd美托洛尔25mgpobid抗感染治疗头孢替安2giv.gttq12h万古霉素0.2iv.gttq12h血培养提醒：MRSA第22页

第3天患者血肌酐由92μmol/L升高到420μmol/L。第23页分析原因依那普利万古霉素高血压肾损血管担心素Ⅱ通过收缩出球小动脉而增加肾小球毛细血管静水压,从而维持了肾小球滤过率,但同步又增加了肾小球基底膜通透性,造成蛋白质丢失,连续蛋白尿又加重肾小管损害,促进肾病进展,最后出现肾功能衰竭依那普利是血管担心素转化酶抑制剂,可阻断肾素-血管担心素系统，显著减少循环中血管担心素Ⅱ，因而扩张入球小动脉和出球小动脉，而出球小动脉更依赖于血管担心素Ⅱ，因此血液流速减慢。联合使用依那普利，因其扩张出球小动脉机制，使得血液流速减慢，因而万古霉素在肾小球基底膜停留时间延长，肾功能损害加重。第24页ppt宝藏

提供下载处理成果将依那普利换成硝苯地平控释片后，病人肌酐降至正常。第25页患者用药教育关注抗菌药品与食物互相作用服用氟喹诺酮类药品（环丙沙星）时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能减少此类药品吸取。服磺胺类药品时宜多饮水，少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药品在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。第26页1、详细问询药品过敏史,过敏性休克者,严禁使用，有过敏史者根据病情需要推荐选择可第3、4代头孢菌素。2、说明书注明“用前应做皮试或做皮试为宜”,原液做。推荐浓度为300-500μg/ml，注射量为0.1ml。3、给药后留驻观测0.5～1h，以防不测。4、做好发生过敏性休克急救准备。5、加强宣传,使所有医务人员和患者都明白为何头孢菌素无须做皮试。临床药师需要传递信息：第27页临床药师工作切入点药品不良反应监护第28页治疗不良反应药品是一把双刃剑第29页不良反应现状据WHO在发展中国家调查发觉，住院病人药品不良反应（ADR）发生率10～20%

，其中5％发生严重ADR。我国是药品不良反应重灾区，住院病人ADR发生率10～30%

，每年约有500～1000万住院病人发生ADR，其中严重ADR可达25～50万件，约有20万人死于ADR。第30页案例2患者男性，62岁，因“发作性心前区疼痛1个月，加重1小时”入院。患者于40天前做饭时突然出现心前区闷痛，自服用速效救心丸，症状连续近一小时仍不缓和，心电图示ST-T变化。遂入院行冠脉造影并植入支架一枚。基本情况第31页术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药品。因血压较高，使用美托洛尔、硝苯地平控释片、福辛普利降压治疗，后因血压控制不佳服用福辛普利6天后改为缬沙坦氢氯噻嗪胶囊，其他药品不变。病情稳定。第32页既往史高血压病史10余年，最高190/100mmHg，平时未规律服用降压药品，血压控制情况不详。腔隙性脑梗塞23年，无肢体活动不灵及言语障碍等后遗症。过敏史：过敏体质，对青霉素过敏，食用海鲜过敏，均体现为皮疹伴瘙痒。食用海带无过敏反应。第33页诊断1.冠心病急性冠脉综合征冠脉支架植入术后；2.高血压病3级；3.积极脉夹层，壁内血肿第34页药品治疗抗血小板阿司匹林200mg氯吡格雷300mg口服降压减慢心室率硝普钠静脉注射硝苯地平控释片30mg口服2/日福辛普利10mg口服1/日美托洛尔25mg口服2/日血压控制良好，胸痛显著缓和第35页药学事件第1天（住院14天）病情平稳，血压120/80mmHg，胸痛显著减轻。下午无显著诱因突然出现左颊部及左下唇肿胀，无疼痛，局部张力增大。口腔科会诊考虑血管神经性水肿也许性大，暂无特殊处理。第36页用药情况药品名称规格14514

1阿司匹林肠溶片100mg3111硫酸氢氯吡格雷片(合资)75mg4111注射用硝普钠50mg23

酒石酸美托洛尔片25mg1222硝苯地平控释片(合资)30mg1222福辛普利钠片10mg1111第37页第2天-临床药师会诊肿胀范围扩展至对侧面颊、口唇。查体：双侧面颊部、口唇肿胀外翻，口唇潮红，其他皮肤色泽正常，局部触诊皮肤张力高，无疼痛，有麻木感。无呼吸困难。躯干、四肢无瘙痒、水肿、皮疹，皮肤划痕试验阴性病史：追问近日饮食、用药史，未见特殊考虑为福辛普利钠引发血管神经性水肿第38页药师提议停用福辛普利钠，予维生素C及氯雷他定抗过敏。医嘱调整：停用ACEI，暂不用ARB类药品，以美托洛尔及硝苯地平控释片控制血压（必要时可考虑使用硝普钠）给予维生素C静脉滴注、氯雷他定口服。第39页第3天左颊肿胀消退，右侧仍有水肿，双唇肿胀基本消退。血压133/62，加用吲达帕胺。第11天患者无胸背部疼痛等不适，颜面水肿完全消退。血压120/80mmHg。临床症状好转，血压控制稳定，出院。第40页思考1：什么原因造成水肿？水肿：心脏性、肾脏性、肝性、炎性、淋巴性、营养不良性以及功能性水肿。该患者：起病：起病急骤，以颜面口唇部位为主，无其他水肿原因病史：患者为过敏体质；发病近日未食用特殊食物重点怀疑药品过敏造成血管神经性水肿第41页血管神经性水肿特点三性：发作性、反复性及非凹陷性临床体现：①发病快，多在l-2小时内发生。可在数天内自然消退，但能够复发生。②局部水肿以唇部最常见。③肿胀处以水肿体现为主，可伴有麻木感，一般无痒感。④一般无全身症状。危险：少数病人可因发生在咽峡部而造成窒息。如不及时处理，可造成死亡第42页思考2：为何怀疑福辛普利？福辛普利抑制ACE活性：①血管担心素Ⅱ含量显著减少。②使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，减少水钠潴留。③肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质减少，减少交感神经张力。④抑制激肽酶Ⅱ，缓激肽失活减慢-堆积，舒血管作用加强。第43页

缓激肽（bradykinin）能舒张微血管和小动脉，收缩大动脉和冠状动脉，增高血管壁通透性，从而造成血压下降。也引发炎症反应如红、肿、热、痛，为最强致痛原因之一。第44页思考3：为何用药一段时间后才发生？一般而言发生于用药后24-48h，多见于7日内。很多例外！-个别报道：用药7年后颜面水肿/9个月后肠道水肿/停药后才发生水肿…“Symptomstypicallypresentwithin24–48hoursofinitiationofanACEinhibitor,buttherearecasereportsoffacialangioedema7yearsafterinitiationoftherapyandbowelangioedema9monthsafterinitiationoftherapy.”——ACEInhibitor-InducedAngioedemaoftheBowel.CaseReportsinMedicine,Volume2023(2023)“Themajorityofreactionsareinthefirstweekoftreatmentbuttheycanoccuratanytime;inaddition,episodesofangioedemahavebeenreportedafterstoppingACEinhibitortreatment.”——第45页思考4：硝苯地平有嫌疑否？硝苯地日常见副作用：水肿，头疼、面红、心悸、头晕等。水肿机制：主要扩张动脉血管，而静脉血管未扩张，从而增加了组织灌流量，造成毛细血管前血管扩张造成血管内外渗入压变化造成血浆中蛋白质等物质溢出，造成水肿。该类水肿多见于脚踝等下肢低垂部位。并且，该患者已使用硝苯地平近40日未出现不良反应。第46页临床药师工作切入点临床药师参与临床治疗第47页案例3基本情况患者，男，76岁，因“发觉血压升高23年，反复胸痛胸闷1月，加重4小时”于23年5月20日21时入院。23年前患者发觉血压升高，最高达160-170/90mmHg，自服硝苯地平及罗布麻等降压，控制在130-140/60-70mmHg。1月前活动后开始出现胸骨下段闷痛，每次连续2-3分钟，休息后缓和。4小时前无任何诱因出现胸骨下段连续疼痛，含服硝酸甘油无效，伴大汗，无放射性疼痛。无恶心、呕吐、腹胀。第48页既往史：23年高血压史，服用降压药品血压控制良好；无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。个人史：不吸烟，不饮酒。家族史：家族中无同样疾病患者。第49页入院查体：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP150/82mmHg。双肺呼吸音清楚，无干湿啰音；心界不大，心律不齐，可闻及早搏；下肢无水肿；随机血糖11.4mmol/L。ECG：窦性心律，V1-V4ST段抬高0.2-0.4mv，V3R-5RST段抬高0.05-0.1mv，V1-V2Qr型，V7-V8ST段下移0.05-0.2mv。第50页血常规：WBC8.1x109/L，N0.873心肌酶学：CK695U/L，CK-MB73U/L，(20/523:35)TPI10.5ng/ml，MYO704ng/ml，

AST78U/L，LDH590U/L凝血时间：PT10.9秒，APTT21.6秒。胸片：心影增大，左心室增大为主，双肺未见异常。第51页总结病史主要特点1老年男性，有23年高血压史，不吸烟，入院随机血糖高。2活动后反复胸痛1月，休息缓和；4小时前无诱因出现连续胸痛，含服硝酸甘油无效。3发作时心电图呈ST段上抬，发作后几小时心肌酶学显著升高。第52页临床诊断1冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高性心肌梗死（前壁、右室）左室长大心功Ⅲ级2高血压病1级极高危组3糖尿病？第53页患者诊断清楚后临床药师应当怎么做？第54页对ST段抬高AMI治疗标准尽快恢复心肌血液灌注（达到医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死心肌、避免梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和多种并发症，避免猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽也许多有功能心肌。冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,试验表白,这一时间窗大约为6h。在起病6h内溶栓,可减少病死率30%,若在起病1～2h溶栓,则可减少病死率50%。第55页针对ST段抬高AMI患者处理步骤1监护和一般治疗（1）休息（2）监测（3）吸氧（4）护理（5）建立静脉通道（6）阿司匹林2解除疼痛3再灌注心肌（1）PCI

（2）溶栓疗法4消除心律失常5控制休克6治疗心力衰竭7其他药品治疗8并发症及恢复期处理第56页对ST段抬高AMI处理措施入院前胸痛评定和治疗Ⅰ类：１．入院前急救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经服过阿司匹林。（证据级别：Ｃ）第57页对ST段抬高AMI处理措施２．有纤溶治疗禁忌证ＳＴＥＭＩ病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）医院。（证据级别：Ｂ）第58页对ST段抬高AMI处理措施对病人最初评定Ⅰ类从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗拖延时间必须少于３０分钟。另外，假如选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人到开始气囊扩张治疗拖延时间必须少于９０分钟。（证据级别：Ｂ）第59页试验室检查Ⅰ类试验室检查应当作为ＳＴＥＭＩ病人处理一部分而进行，但不能延误再灌注治疗实行。（证据级别：Ｃ）第60页对ST段抬高AMI处理措施心肌损伤生物学标志物Ⅰ类1．肌钙蛋白应当用作评定并存骨骼肌损伤ＳＴＥＭＩ病人最佳生物学标志物。（证据级别：Ｃ）对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ症状病人，应当尽快开始再灌注治疗，而不要等