脊髓损伤护理查房

精品文档第1页病历介绍2脊髓损伤知识点1查房目并发症及护理4护理问题及措施3精品文档第2页脊髓损伤知识点精品文档第3页精品文档第4页精品文档第5页精品文档第6页精品文档第7页精品文档第8页精品文档第9页精品文档第10页精品文档第11页精品文档第12页护理问题及措施精品文档第13页护理诊断：一、心理障碍：与担心疾病预后有关。二、摔伤危险：与活动障碍有关三、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物无法排出有关。四、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。六、有皮肤完整性受损危险:与感觉及活动障碍有关。七、泌尿系统感染：与小便失禁有关

精品文档第14页护理措施一、心理护理

病人毫无心理准备，他们往往无法接收现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情恢复。因此心理护理尤其主要，要用恰当语言关怀抚慰病人，通过和善可亲，热情耐心，细致周到服务态度赢得患者信任，帮助病人树立战胜疾病信心。另外要鼓励其家属，尤其是配偶多关怀爱惜患者，使患者以为自己没有被遗弃，从而使其以悲观等态度变化为积极接收治疗和进行功能锻炼以使康复。精品文档第15页护理措施二、防跌倒护理护理措施：1、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理2、二十四小时有陪人陪护，照顾生活起居。3、护士熟知《预防住院患者跌倒指南》，并根据患者详细情况，采取预防措施。护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。精品文档第16页护理措施三、气体交换受损

患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切开准备，一旦出现呼吸困难，立即通知医院行气管切开。对气管切开病人应进行吸痰，湿化气道，清洁口腔等护理。吸痰是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症关键措施。因此要学会掌握正确吸痰办法。每次吸痰时间不超出十五秒，减少对呼吸道黏膜损害，吸痰后吸纯氧一到两分钟，保持足够氧饱和度。我们护理人员要有高度责任心，尤其是气管切开后最初十二小时内气道分泌物多，必须要及时吸痰，保持气道通畅湿润，避免痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者咳嗽咳痰，帮助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。精品文档第17页护理措施四、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。

畸形最常发生部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、

内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。

因此，每天均应最大幅度活动四肢关节，注意充足伸直和外展，避免关节

僵硬，后期逐渐发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施

加被动活动。膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直。踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后期下地活动时成为极大障碍，甚至需手术矫正。精品文档第18页护理措施五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。

1、截瘫病人由于长期卧床，造成肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。

2、按摩：顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。

3、使用润肠缓泻药：如通便灵、果导、开塞露

精品文档第19页护理措施六、有皮肤完整性受损危险:与感觉及活动障碍有关。

1、病人长期卧床局部皮肤受压缺血，容易发生压疮，好发于骨突隆处，

间歇性解除压迫是有效预防压疮关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴

皮肤按摩骨突隆处。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，拉。保持床单位平整洁净。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛周皮肤清洁。由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调整和适应能力，常出现高热或低温，高热时一般采取物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。截瘫患者容易发生压疮。压疮好发部位：常见于骶尾部和足跟，其为外踝、腓骨头亦可发生。组织坏死深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。

2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，严禁在床上拖拉患者。

3、保持床铺整洁干燥。精品文档第20页护理措施七.泌尿系感染膀胱排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌密切协调，脊髓损伤后，

患者排尿功能失去大脑及低级中枢控制，使排尿紊乱或消失，

体现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超出括约肌张力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并成为引发泌尿道感染原因。精品文档第21页并发症及护理精品文档第22页预防并发症一、避免泌尿系统感染：因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。避免措施：①插导尿管时严格无菌技术，导尿管每七天更换一次。②冲洗膀胱每日1～2次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液冲洗。③导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。④鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。⑤膀胱残余尿量不大于100毫升时即可拔除导尿管。⑥有感染时使用抗菌素治疗。目前以为预防泌尿系感染处理尿潴留最佳措施是不予留置导尿管，采取4小时一次间歇性导尿。二、关节僵硬和畸形防治：因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防治措施是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，避免压迫足趾形成足下垂。精品文档第23页预防并发症三、消化道紊乱护理：脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平衡，病人可出现一系列消化道紊乱症状；全截瘫病人在伤后常出现腹胀、肠鸣音削弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困难，此时应禁食3~5日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌注新斯明。截瘫病人肛门括约肌松弛，灌肠或肛管排气时，肛管要插入15~20cm灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等药品时应警觉消化道出血，护士要加强观测治疗及用药效果。对排便困难患者要注意：①饮食要定期、定质，多食粗纤维菜，多饮水，避免大便干燥。②合适用缓泻剂。③训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕动，帮助排便。④训练反射排便。帮助病人定期扩张肛门，大便失禁时可用清洁灌肠法，连续灌肠1~2次，使大便1次排净。精品文档第24页预防并发症四、呼吸道感染预防

高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治措施是鼓励翻身、咳嗽，帮助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作雾化吸入2～3次。分泌物粘稠量多，无力排出者，必要时作气管切开。精品文档第25页预防并发症五、褥疮预防

截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤神经营养差，再加上发热，低蛋白血症等原因，褥疮不易愈合，因此对于褥疮应以预防为主。1、受伤后骨突部即要用软垫（海绵垫、气圈）保护，也可使用气垫床、电动床或水垫等，早期需定期翻身，一般每2小时翻身1次，翻身时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，避免脊柱扭曲，而造成新损伤，翻身后尾骶部，大粗隆