第14节 腹泻与便秘

第14节腹泻与便秘第1页正常排便次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：成形、黄色、含水分50-80%量：每日排出粪便平均重量≤200克

第2页腹泻腹泻(diarrhea)是指排便次数增多，粪质稀薄，水分增加，或具有未消化食物、脓血、粘液等异常成份者。根据病程可将腹泻分为急性和慢性两种。急性腹泻起病急骤，病程不超出2个月；慢性腹泻起病迟缓，病程在2个月以上，且反复发作第3页

[病因与发生机制]

1．发生机制(1)肠粘膜分泌增多：胃肠道可分泌大量水分和电解质，其中环腺苷酸起着主要作用，如霍乱弧菌、大肠杆菌和沙门杆菌毒素作用于肠粘膜上皮细胞，激活腺苷环化酶—环腺苷酸系统，增加环腺苷酸浓度，引发大量肠液分泌而产生腹泻。心力衰竭、肝硬化、门静脉高压等由于肠道静脉压升高，细胞外液容量增大，使水分吸取减少、排泄增多而发生腹泻。许多泻药如酚酞、番泻叶等均可引发分泌性腹泻。

第4页(2)肠腔内渗入压增高：当摄人浓缩、高渗且不易吸取食物或药品时，可使肠腔内渗入压增高，血浆中水分很快通过肠壁进入肠腔，肠内容积迅速增大，肠管扩张，刺激肠蠕动引发腹泻，如服盐类泻剂、硫酸镁、甘露醇后所产生腹泻。第5页(3)肠吸取面积减少或粘膜吸取障碍：如大部分肠切除术或肠改道术后，使肠吸取面积减少，引发腹泻。胃大部切除、胃空肠吻合术后，胃酸分泌减少或胰腺切除术后，胰液分泌减少，使食物中蛋白质、脂肪、淀粉消化发生障碍，未经消化食物不能吸取而引发腹泻。(4)肠蠕动过快：神经性腹泻，如糖尿病、甲状腺功能亢进，精神性腹泻和情绪性腹泻、肠道激惹综合征，由于变化了肠道正常运动功能，促使肠蠕动增快，肠内容物过快通过肠腔，与粘膜接触时间过短，从而影响消化与吸取，产生腹泻。第6页2．病因(1)肠道疾病：①感染：如细菌性痢疾、血吸虫病、肠结核、伤寒、副伤寒等；②非感染性炎症：如慢性肠炎、非特异性溃疡性结肠炎等；③肿瘤；④单纯肠功能紊乱。(2)胃、肝、胆、胰疾病：如胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性肝炎、肝硬化、胆道感染、慢性胰腺炎等由于消化不良、内脏神经活动失常、门静脉血流变化等原因，造成肠吸取不良，发生腹泻。(3)其他：食物中毒、肠过敏症、尿毒症、甲状腺功能亢进、某些化学物如有机磷、砷中毒等，均可发生腹泻。第7页[临床体现]急性腹泻起病急、排便次数每日可达10至15次或更多。便量多而稀薄，粪便常混有粘液、红细胞、脓细胞等。排便时常伴肠鸣、肠绞痛或里急后重。急性严重腹泻时因肠液为弱碱性，可引发脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。病人可有口渴、尿量减少、呼吸深快，并有恶心，腹胀，皮肤粘膜干燥、弹性及张力减低，眼窝凹陷等体现。严重体液丧失者，可出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等低血容量性休克体现。第8页慢性腹泻起病迟缓，或由急性牵延而成。包括多种疾病，其体现不一样。伴随症状有：①腹痛：腹泻之前常有阵发性下腹痛、肠鸣，表达腹内器官有炎症，如肠结核、溃疡性结肠炎；②里急后重：如细菌性痢疾、直肠癌；③发热：高热为急性感染，慢性感染者多为低热如肠结核；④粪便带有粘液或脓血：如溃疡性结肠炎、结肠癌；⑤腹部包块：如胃肠道恶性肿瘤、肠结核、血吸虫性肉芽肿。长期腹泻可出现营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至可引发营养不良性水肿。第9页

[护理评定重点]

1．问询腹泻次数、病程，粪便性状，是否混有粘液、脓、血，有没有臭味，有没有发热、腹痛、里急后重等不适粪便稀薄或如水状，无里急后重，一般为小肠源性腹泻。长期腹泻，次数每日2-3次，粪便呈稀薄、水状，有时有少许粘液，也许为肠结核、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、非特异性溃疡性结肠炎。粪便呈脓血样，粪便一日数十次，起病只有2-3d，伴下腹痛及里急后重者以急性细菌性痢疾也许大。粪便呈果酱色或血水样，内含脓血小块，有也许为阿米巴痢疾。

第10页粪便内含脓血病期数月以上伴里急后重，应考虑结肠癌、直肠癌、血吸虫病也许。2．评定患者腹泻原因、诱发原因有没有进不洁食物或易过敏食物，有没有暴饮、暴食或服刺激性药品等，如服酚酞、番泻叶可引发分泌性腹泻，进盐类高渗溶液也可引发腹泻。第11页3．评定患者精神状态如有没有焦虑不安、情绪担心、恐惧。由于连续刺激，大脑皮质失去调整功能而使肠道蠕动功能增强，产生腹泻。长期腹泻可影响睡眠，扰乱日常工作和学习，尤其是患者因怕排便急促、肛周不适等而产生担心心理，影响其社会活动。严重、反复发作、慢性难愈腹泻，可出现焦虑、恐惧、忧郁等情绪变化，这些心理障碍又将加重腹泻症状。4．评定脱水情况应随时监测患者脱水程度，密切观测皮肤弹性、张力，眼窝有没有凹陷，有没有神志冷淡或烦躁、尿量减少等脱水症状。有没有腹胀、肠麻痹、肌肉软弱无力及心律不齐、心电图出现U波等低血钾体现。第12页5．评定试验室检查如红细胞计数，血红蛋白，红细胞比容、电解质、肝、肾功能测定，粪便常规，潜血试验，粪便培养及B型超声波，X线钡餐，钡灌肠，内镜等检查成果。粪便镜检查找阿米巴原虫、寄生虫虫卵、巨噬细胞或多核白细胞、成堆红细胞。粪便培养分离伤寒、副伤寒杆菌、结核杆菌等病原菌。X线钡餐检查胃肠道癌肿病灶、肠结核等。第13页排便情况与粪便性状：直肠和乙状结肠病变里急后重，量少小肠病变糊状或水样小肠吸取不良油腻，多泡沫，有恶臭肠易激综合征清晨起床或早餐后发生阿米巴痢疾粪便呈果酱样。第14页腹泻与腹痛关系急性感染性腹泻：常有腹痛。小肠疾病：疼痛常在脐周，便后常不缓和结肠疾病：疼痛多在下腹，便后缓和或减轻。分泌性腹泻：无显著腹痛。第15页便秘便秘是指排便次数减少，每2—3d或更长时间排便一次，粪质干硬，常伴有排便困难感觉。[病因与发生机制]1.发生机制排便是一种较复杂过程，粪便进入直肠后，刺激直肠壁内感受器，引发排便反射性冲动，经盆神经和腹下神经传至脊髓腰骶髓段初级排便中枢，同步上传至大脑皮质，产生便意和排便反射。通过盆神经所传出冲动，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌松弛，同步阴部神经冲动减少，肛门外括约肌舒张，使粪便排出体外。另外，通过支配腹肌和膈肌神经使腹肌和膈肌收缩，增加腹压，促进粪便排出。第16页正常排便须具有：①有足够引发正常肠蠕动肠内容物；②饮食中具有适量纤维素和足够水分摄人；③有正常排便反射；④提升腹压肌肉功能正常；⑤胃肠道无梗阻，肠蠕动功能正常。第17页大便形狀分类表通过时间长（如100h）通过时间短（如10h）第18页2.病因(1)排便反射削弱或消失：饮食中纤维素含量太少时，不能对胃肠道产生有效刺激，排便反射可削弱。饮水过少，粪便干硬也可引发便秘。环境原因变化也会造成排便习惯变化，产生意识性抑制排便而发生便秘。(2)胃肠道梗阻或蠕动功能异常：如肠梗阻、肠麻痹、肠道内容物不能正常运行，滞留在肠道内而发生便秘；长期应用抗胆碱类药品可致药品性便秘；滥用吗啡类药品使肠道平滑肌收缩无力可产生弛缓性便秘；慢性铅中毒、血卟啉病等因自主神经功能紊乱，致肠道平滑肌痉挛而产生便秘；先天性巨结肠因神经节缺损，造成排便反射削弱而引发便秘。第19页(3)医源性便秘：①药品：如长期应用缓泻剂或长期滥用灌肠导泻术，使便意阈值上升，肠道丧失自行排便功能，造成意识性抑制排便；麻醉药品使肌肉松弛，肠蠕动受抑制产生便秘。②长期卧床：因体位原因及肠蠕动减少易引发排便困难。③腹部手术创伤：手术时麻醉及手术创伤可使肠蠕动功能临时抑制发生便秘。④精神性便秘：精神抑郁或过度担心,使正常排便反射抑制，产生便秘。⑤习惯性便秘：常因偏食如食物中粗纤维、果胶与脂肪太少，或忽视定期排便习惯等原因而引发便秘。第20页

[临床体现]

排便次数减少，粪便干硬、排便困难，可出现上腹饱胀、恶心、嗳气，有时可有腹部隐痛或胀痛，严重者体现为连续性胀痛伴呕吐。因排便时用力，可发生肛周疼痛’，甚至引发肛裂和痔出血。长期便秘会产生精神担心、恐惧排便、烦躁不安，甚至出现抑郁、焦虑情绪及产生对药品依赖性。体格检查可见腹部饱胀，下列腹部较显著，有时左下腹可在相称乙状结肠处扪及长条状痉挛肿块。直肠指诊可触及直肠内有干硬似羊粪状粪块。常见伴随症状有：①呕吐、肠绞痛多见于肠梗阻；②腹泻：多见于肠结核、结肠肿瘤及慢性非特异性肠炎等；③腹块:可见于肠梗阻、肠套叠、肠肿瘤及腹腔结核等。第21页[护理评定重点]

1.评定便秘发生时间长短若非连续性者常为生活习惯变化所致。连续性或顽固性便秘者，尤其是40岁以上患者，必须除外直肠或结肠肿瘤。2.评定伴随症状①便秘伴呕吐、腹痛、腹泻、腹块。伴有急性腹部绞痛、腹胀、呕吐常为肠梗阻；便秘伴有腹痛或腹泻、便秘交替、粪便带血应考虑肠道肿瘤，如结肠癌、直肠癌。②便秘伴有肛口疼痛、便血：肛裂时肛口疼痛显著；内痔有便血但疼痛不显著。

第22页3.评定便秘发病原因或诱发原因有没有偏食尤其是饮食中缺乏纤维素或水分摄人量不足可引发便秘，工作是否过度担心，排便环境如何，是否长期卧床，有没有滥用轻泻剂或抗胆碱类药品；有没有胃肠道疾病或胃肠道手术史。4.评定患者平时工作、生活情况有没有压力过重，有没有过度忧伤及易情绪波动、易气愤，生活有没有规律。因压力、忧伤或气愤、情绪波动均可发生便秘。5.评定试验室检查大便常规、潜血试验、X线钡剂检查及纤维结肠镜等检查成果。第23页1、慢性腹泻是指病程超出：（D）A、2WB、3WC、1月D、2月E、3月2、有关腹泻论述，哪项是不正确：（E）A、变态反应可引发腹泻B、腹泻某些发病原因互为因果C、病程超出两个月者属于慢性腹泻D、分泌性腹泻是由于胃肠粘膜分泌过多液体所致E、渗出性腹泻粘膜组织学基本正常3、粘液脓血便里急后重可见于下述哪项：（C）A、肠结核B、直肠息肉C、急性细菌性痢疾D、阿米巴痢疾E、伤寒第24页4、下列那种疾病所致腹泻可伴重度脱水：（A）A、霍乱B、溃疡性结肠炎C、肠结核D、慢性细菌性痢疾E、吸取不良综合征6、下列哪项提醒阿米巴痢疾：（B）A、柏油样便B、暗