妊娠合并甲状腺功能亢进诊治

妊娠合并甲状腺功能亢进诊治第1页

第2页诊断妊娠合并甲亢关键是及时发觉异常体现，根据试验室检查（包括促甲状腺激素、甲状腺素、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)等）、超声检查确定病因，并理解胎儿在宫内情况。血清促甲状腺激素（TSH）＜0.1mU/L，游离甲状腺素（FT4）高于妊娠特异参照值上限，排除SGH后，甲亢诊断成立。

第3页妊娠期甲状腺功能亢进综合征（SGH）妊娠期SGH是一种短暂甲状腺功能亢进症，临床特点：妊娠8-10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清游离甲状腺素（FT4）和总甲状腺素（TT4），血清促甲状腺激素（TSH）减少或不能测及，甲状腺本身抗体阴性。这种综合征特点是能够通过试验室指标和临床体现法相甲状腺功能亢进症，无甲状腺本身免疫和Graves病证据，没有显著产科并发症，并在妊娠16周自行消退。第4页妊娠期SGH发病率为2%-3%，是Graves造成甲亢发病率10倍。妊娠剧吐妊是妊娠期SGH最主要病因，30%-60%妊娠剧吐患者会发生SGH。妊娠剧吐、多胎妊娠、胎盘肥大、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞疾病是常见病因。第5页HCG具有和TSH受体结合并且刺激甲状腺分泌作用TSH受体和HCG受体具有显著同源性，本身就是一种弱促甲状腺激素。HCG具有刺激甲状腺作用，是孕妇FT4和FT3增加，从而引发一系列肌体高代谢变化。HCG促甲状腺反应也许是造成妊娠期SGH主要原因。第6页病史：在受孕之前无甲亢症状；在前次妊娠有相同呕吐病史；妊娠剧吐家族史；既往无甲状腺疾病史；绝大多数患者在妊娠14-18周呕吐缓和，孕15周之前血清FT4降至正常；而TSH虽然到孕中期仍也许处于抑制状态。是否出现产科并发症非常主要，目前无妊娠期SGH引发产科并发症报道。体检:无甲状腺肿大；无Graves眼病、白癜风、直立指甲等体征；存在脱水迹象。第7页TSHTSH下限可比非妊娠妇女平均减少0.4mU/L，甚至低于0.1mU/L，最低发生在孕8-14周。T3和T4TT3、TT4浓度增加，FT3、FT4增加更显著。甲状腺本身抗体TRAb、TPOAb、TgAb一般阴性。电解质异常和肝功能异常第8页2023美国甲状腺学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》、2023《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐妊娠期甲亢治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD第9页一、确定高危患者1、病史多数妊娠期甲亢患者有甲状腺病史。有月经紊乱、流产、早产史，分娩过甲状腺疾病患儿也提醒也许有甲状腺功能异常。2、临床体现甲状腺弥漫性肿大（可有压迫症状，闻及血管杂音）；高甲状腺代谢症候群（潮红、心率快、易激动、失眠、体重减轻、低钾周期性麻痹等)；甲亢性心脏病（迅速型心律失常、房颤、充血性心衰等）；突眼（侵润性和非侵润性）等。第10页一、确定高危患者3、孕期有下列体现者应检测TSH：妊娠剧吐（体重减轻5Kg以上、酮尿、严重时肝功能受损、血钾异常）；体重不随妊娠月数而对应增加；休息时心率在100次/分以上；分娩过甲亢患儿；甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤；侵润性突眼。我国指南支持有条件医院对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病诊治，包括TSH、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），筛查时机选择在孕8周此前，最佳在孕前筛查。第11页二、试验室检查孕早期血清TSH<0.1mU/L,提醒存在甲状腺毒症也许应当深入测定FT4、TT3、TRAb、TPOAb；禁忌碘131摄取率和放射性核素扫描检查。20-24周应检测TRAbGraves病患者TRAb抗体阳性，部分TPOAb阳性。TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺致胎儿甲亢。接收过碘131治疗和甲状腺部分切除治疗后，虽然激素水平正常，也也许出现高水平TRAb。强调TRAb检测非常主要，由于许多情况下仅注意调整母体激素水平，二忽视了其对胎儿和新生儿影响。妊娠期Graves患者新生儿甲亢发生率1%-5%。

第12页三、超声检查怀疑甲状腺疾病者应当超声检测双侧甲状腺，可发觉弥漫性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb（超出正常参照值上限3倍）患者，应行胎儿超声检查评定其甲状腺功能，包括胎心率、胎儿心脏、羊水量和胎儿甲状腺。产后3-4天和7-10天也应当检查新生儿甲状腺功能。第13页四、脐带血检测胎儿甲状腺功能TRAb阳性也许致胎儿甲亢，而使用ATD治疗时，ATD过量可致胎儿甲状腺功能减退。倘若根据临床体现和超声检查怀疑胎儿甲亢而不能确定期，为明确诊断，在确诊有助于胎儿预后情况下，可进行脐带血穿刺检测激素水平。

第14页一、孕期管理孕前应当问询是否有甲状腺疾病病史及有关症状，做到早期诊断。假如为甲亢患者，应在病情控制3个月后妊娠；如接收碘131治疗，最少6个月后方可妊娠。此阶段接收左旋甲状腺素（L-T4)替代治疗，使血TSH维持在0.3-2.5mU/L。既往分娩过甲亢患儿、接收过碘131治疗、部分甲状腺切除者应当检测TRAb。治疗后有甲状腺功能低下者应当补充适量甲状腺素。生育期患者碘131治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否妊娠，以避免碘131对胎儿辐射作用。孕期接收过碘131治疗和检查，需终止妊娠。第15页二、孕期管理妊娠合并甲亢患者应到增加产前检查次数，监测孕妇血压、体重、宫高、腹围变化，监测肝功能、白细胞和激素水平等，每个月进行一次超声检查，及时发觉胎儿甲亢、甲减；并加强对胎儿监护。孕妇本身还应当注意避免感染、情绪波动、预防由此产生甲亢危象。甲亢孕妇易发生子痫前期。注意早期补钙、低盐饮食、营养指导、避免高碘摄入。甲亢孕妇易早产。假如发生先兆早产，应积极保胎，用药注意避免使用β受体兴奋剂。孕37-38周住院观测，加强胎儿监护，孕妇还应行心电图和超声心动图检查，排除甲亢性心脏病。第16页三、分娩期管理甲亢病情控制良好者，假如骨盆、宫颈条件好，估计胎儿不大，可考虑阴道分娩，分娩时鼓励患者补充能量，注意缩短第二产程，必要时手术助产。剖宫产指征合适放宽。产后病情常加重，注意确保产妇休息，调整ATD用药剂量，加强对母儿监护。预防甲亢危象，及时发觉新生儿甲状腺功能异常。第17页妊娠期禁用碘131，手术治疗尽可能避免。因此，妊娠合并甲亢治疗主要是应用ATD和对症治疗。1、ATD药品治疗使用ATD目标是控制甲亢症状，使血清TSH处于妊娠对应阶段正常范围内，FT4接近正常或者轻度高于参照值上限。妊娠期用药监测指标首选FT4，不推荐TT3作为监测指标，因报道母体TT3达成正常时，胎儿TSH已经升高，但T3型甲亢孕妇除外。

第18页（1）、ATD药品治疗常用药品：抗甲状腺药品主要是硫脲类药品，其中，硫氧嘧啶类包括甲基硫氧嘧啶（MTU）和丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑类包括甲巯咪唑（他巴唑、MMI）和卡比马唑（甲亢平、CMZ）。妊娠期常用PTU和MMI。ATD通过抑制络氨酸碘化而抑制甲状腺激素合成。PTU还可抑制外周组织T4转化为T3及免疫抑制作用。PTU口服易吸取，20-30分钟达到甲状腺，半衰期2小时，需每日数次给药。PTU可通过胎盘，少许分泌入乳汁中。MMI口服后由胃肠道吸取，浓集于甲状腺，其生物学效应能连续较长时间，故可每日一次给药。MMI易通过胎盘并少许经乳汁分泌。

第19页（2）、ATD对孕妇不良反应不良反应大多轻微：皮疹或皮肤瘙痒、味觉异常、轻度白细胞减少、关节痛、上腹部不适、还可出现狼疮样综合征，并可使凝血酶源时间延长。有些不良反应是危险:l粒细胞低于0.5×10^9/L，多发性关节炎、血管炎、变态反应性肝炎，用药前和用药时应定期监测血常规、凝血功能和肝功能。第20页（3)、ATD对胎儿致畸作用ATD广泛用于甲亢治疗已有70+年，1972年初次报道了孕期接收MMI母亲产下了头皮缺损新生儿，此后发觉与MMI有关异常有：先天性皮肤缺陷、鼻后孔闭锁、食管闭锁、脐膨出、腹壁裂、内脏转位。而PTU有关畸形较少。PTU和MMI均可通过胎盘，通过率相同。也有研究表白，应用MMI治疗后胎儿发病率并没有最高，以为ATD有关畸形也许与甲亢有关，而PTU也与皮肤发育不全有关。虽然目前没有足够证据能完全排除PTU对胎儿影响，但多数研究和指南以为，PTU致畸作用显著低于MMI。第21页(4)、ATD应用孕期推荐方案：孕前使用MMI、CMZ治疗者妊娠后改用PTU，妊娠3个月后改为MMI。用药初始剂量：MMI10-20mg/dPTU100-200mg/d每4周查FT4和TSH调整剂量是：FT4波动于各孕期正常上限至高于上限1/3范围。TSH波动于0.1-0.2mU/L。ATD过量可抑制胎儿甲状腺功能，故甲亢病情得到控制后应调整使用最小有效剂量：MMI5-15mg/dPTU50-300mg/d

第22页（4）、ATD应用剂量调整：适量甲状腺药品治疗2周，症状开始减轻，8-12周后，病情可得到控制。此时应减量，不然会出现甲减。减量期约8周，先减至原用量2/3，然后减至1/2。如病情稳定，可继续减至维持量。当胎儿出现甲亢体现：心动过速、胎儿生长受限、骨龄增加、胎儿甲状腺肿大、心衰、水肿，确诊后应加大ATD剂量控制胎儿症状。加大剂量后，假如母体出现甲减症状，可给予甲状腺素。不过由于ATD与甲状腺素联合应用会增加ATD剂量，而甲状腺素不通过胎盘，对胎儿不利，故孕期除非出现胎儿甲亢，不主张应用ATD+甲状腺素联合治疗。

第23页（4)、孕期停用ATD后，产后复发率高国内指南推荐：TRAb阴性者可停药。

第24页2、β受体阻滞剂可控制高代谢症候群，但不宜超出数周，因长期应用可致胎儿生长受限，流产、早产、晚孕期应用可致新生儿低血糖、呼吸暂停、心动过缓。常用药品：普萘洛尔10-30mg口服，每日3次。注意：支气管哮喘、房室传导阻滞、心衰（甲亢致心动过速、房颤引发除外）、肺心病者禁用。第25页3、含碘药品应用*除非甲状腺手术或甲状腺危象，不然孕期禁用碘剂。

*哺乳期和新生儿也应避免。

第26页4、妊娠期和哺乳期绝对严禁放射线碘治疗*碘131通过胎盘后胎儿血清浓度可达母体75%，并滞留于胎儿甲状腺长达70-75天，而胎儿组织对放射线愈加敏感，可致胎儿甲状腺严重损伤，并可致智力低下、畸形、癌症患病率增加。*接收放射线碘治疗后最少4-6个月方可妊娠。

第27页5、手术治疗*妊娠期间标准上不采取手术治疗甲亢。*如确实需要，手术最佳时机中中孕后半期。*大部分甲状腺切除对孕妇风险：流产和早产。*手术指征：手术应避免甲状腺全切除术。部分切除术：甲状腺肿大有压迫症状；孕妇对ATD药品过敏、不耐受、出现严重不良反应；需要大剂量方能控制病情；药品抵抗；另外高功能甲状腺瘤、毒性结节性甲状腺肿、高低怀疑恶变也是手术指征。*TRAb连续高水平者，可考虑甲状腺大部分切除术第28页

第29页突眼患者眼球运动不一样程度受限，眼脸闭合不全可合并暴露性角膜炎。部分病人随甲亢缓和突眼症状好转，但侵润性突眼患者假如ATD用量过大，易发生甲减，加重突眼症状。肾上腺皮质激素用于中重度突眼。中度突眼：可松10mg，每日3次重度突眼:可松20-30mg，每日3次局部治疗：睡眠时抬高头部，外出佩戴茶色眼镜、应用抗生素眼膏。第30页一、甲亢危象诊断临床体现:高热、皮肤潮红、大汗淋漓、心动过速、心律失常、严重者心衰。脉压差加大，烦躁、嗜睡、甚至昏迷；胃肠道体现：食欲不振、恶心呕吐、腹泻、体重迅速下降；肝功能异常，黄疸、脱水、酸中毒、水电解质紊乱。第31页1、抑制甲状腺激素生物合成PTU首选一次给予600-1200mg（口服或胃管），此后每日维持量300-400mg，分3-4次给予。MMI，初次60mg，后来每次20mg。2、碘溶液抑制甲状腺激素释放给PTU后1小时，稀释口服复方碘溶液3-6ml，间隔6小时。多数同步给碘剂和PTU。甲亢危象缓和后约3-7天停用碘剂。第32页3、减少周围组织甲状腺激素反应β受体阻滞剂普萘洛尔20-30mg口服，每6小时1次.紧急时可静脉注射。4、透析和肾上腺皮质激素治疗经上述处理效果不显著，血T3、T4升高显著可用血浆置换或腹膜透析地塞米松15-30mg静滴或可松100-300mg静滴5、对症治疗物理降温，静脉补液，纠正水电解质紊乱。6、病因治疗分娩期及时终止妊娠，感染者应用广谱抗生素。第33页甲亢危象经上述处理，一般在24-48小时临床改善，36-72小时显著好转，多在一周左右缓和。危象恢复后，碘及皮质激素可逐渐减量，抗甲状腺药品恢复常规治疗剂量。

第34页早期诊断合理治疗，治疗过程中不要突然中断或骤减ATD药品。任何手术前应先控制甲亢症状；甲状腺手术前2周左右加服卢戈液或普萘洛尔术后应继续服心得安5-7天，以免发生反跳现象或诱发甲亢危象。第35页ICP孕妇会发生临床上无任何先兆胎心消失，通过恰当治疗顺利过渡到妊娠晚期后，选择最佳分娩方式和时机，最后取得良好围产结局是对ICP整个孕期管理最后目标。有关ICP终止妊娠时机，至今没有较好评价体系，无良好循证医学证据，一般以为终止妊娠时机及办法需结合孕周、病情严重程度及治疗后变化趋势等综合原因，遵循个体化评定标准而实行。第36页产后3-12个月本身免疫加强，易出现Graves复发和甲状腺炎，其产生甲状腺症状仍需ATD控制。PTU和MMI都能够少许分泌到乳汁，但都不会影响后裔身体和智力发育。由于PTU潜在肝毒性，MMI是首选药品，20-30mg/天。PTU作为二线药品。ATD应当在哺乳后服用，3小时后再哺乳。

第37页二、ICP孕妇产科处理1、继续妊娠并严密观测：血甘胆酸<43umol/L或胆汁酸<30umol/L,肝酶正常或轻度升高，无黄疸，孕周<40周，可等候自然临产经阴道分娩；孕周<34周，尽也许延长孕周。2、尽早终止妊娠：*孕周>37周，血甘胆酸≥43umol/L或胆汁酸≥30umol/L,伴有黄疸，总胆红素>20umol/L.*孕周34~37周，血甘胆酸≥64.5umol/L或胆汁酸≥40umol/L；伴有黄疸，总胆红素>20umol/L；或既往因ICP致围产儿死亡。第38页

*孕周32~34周，重度ICP，宫缩>4次/小时或强度>30mmHg,保胎药品治疗无效者。*重度ICP，孕周>28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。第39页三、阴道分娩