创伤骨科基础知识

目录骨科创伤（骨折）疾病基础骨折治疗标准和办法骨科创伤有关抗凝治疗第1页

创伤

创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖构造上破坏和生理功能上紊乱，随之而发生机体一系列全身与局部反应所引发疾病。第2页骨折定义完整性丧失连续性中断第3页

1、直接暴力

2、间接暴力

3、积累性劳损

4、病理性骨折成因第4页骨折分类根据骨折处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通第5页

骨折分类根据骨折程度和形态：1、不全骨折（裂缝、青枝）2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）第6页9、要学生做事，教职员躬亲共做；要学生学知识，教职员躬亲共学；要学生守规则，教职员躬亲共守。2023/10/102023/10/10Sunday,October10,202310、阅读一切好书犹如和过去最出色人谈话。2023/10/102023/10/102023/10/1010/10/202312:00:00AM11、只有让学生不把所有时间都用在学习上，而留下许多自由支配时间，他才能顺利地学习……（这）是教育过程逻辑。2023/10/102023/10/102023/10/10Oct-2110-Oct-2112、要记住，你不但是教课教师，也是学生教育者，生活导师和道德引路人。2023/10/102023/10/102023/10/10Sunday,October10,202313、Hewhoseizetherightmoment,istherightman.谁把握机遇，谁就心想事成。2023/10/102023/10/102023/10/102023/10/1010/10/202314、谁要是自己还没有发展培养和教育好，他就不能发展培养和教育他人。10十月20232023/10/102023/10/102023/10/1015、一年之计，莫如树谷；十年之计，莫如树木；终生之计，莫如树人。十月212023/10/102023/10/102023/10/1010/10/202316、教学目标是培养学生自己学习，自己研究，用自己头脑来想，用自己眼睛看，用自己手来做这种精神。2023/10/102023/10/1010October202317、小朋友是中心，教育措施便围绕他们而组织起来。2023/10/102023/10/102023/10/102023/10/10Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.人必须相信自己，这是成功秘诀。

第7页完全骨折第8页骨折分类根据骨折端稳定程度1、稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）

骨折端易移位或复位后易再移位第9页1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位5、旋转移位骨折移位第10页创伤全身反应1.神经应激反应2.内分泌系统反应3.代谢反应4.血循环系统反应5.脏器反应6.免疫反应骨折：休克（出血）、发热第11页骨折局部体现一般体现疼痛肿胀功能障碍青紫等特有体征畸形异常活动骨擦音或骨擦感

注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感第12页1、骨科中最常用，最基本，最主要辅助检查伎俩2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查3、虽然明确为骨折，也要射X线片检查骨折X线体现第13页

骨折X线检查一般应拍摄包括邻近一种关节在内正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体对应部位X线片,方便进行对比。值得注意是，有些轻微裂缝骨折,急诊拍片未见显著骨折线，如临床症状较显著者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端吸取常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。第14页创伤并发症创伤性休克（traumaticshock）脂肪栓塞综合征（FES）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）弥散性血管内凝血（DIC）感染第15页脂肪栓塞综合征（FES）脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤并发症。病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体应激反应及交感神经-体液应激反应。

临床体现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。第16页筋膜间隙综合征（CS）

肢体创伤后发生在四肢特定筋膜间隙内进行性病变，即由于间隙内容物增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。第17页2023/10/1018好发部位解剖：前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室手部、足部第18页2023/10/1019时间－病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常积极无力被动疼痛2h功能变化4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失第19页腓骨肌间隔区胫前间隔区胫后深间隔区胫后浅间隔区小腿筋膜间隙第20页筋膜间隙综合征

（CS）前臂小腿第21页挤压综合征肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引发高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭综合征。挤压综合征和筋膜间隙综合征现有区分，又有联系。筋膜间隙综合征深入恶化可引发挤压综合征。第22页挤压综合征第23页晚期并发症坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成感染损伤性骨化创伤性关节炎

关节僵硬急性骨萎缩

缺血性骨坏死

缺血性肌挛缩第24页骨折愈合过程骨愈合1.原发性骨痂反应2.内、外骨痂形成和链接（1）肉芽组织修复期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期第25页第26页常用骨骼编码：1肱骨2尺挠骨3股骨4胫腓骨5脊柱6-1骨盆环6-2髋臼7手8足9-1头面骨9-2下颌骨14肩胛骨15锁骨34髌骨第27页目录骨科创伤（骨折）疾病基础骨折治疗标准和办法骨科创伤有关抗凝治疗第28页骨折治疗三大标准

治疗骨折有三大标准,即复位、固定和功能锻炼。1.复位复位是将移位骨折段恢复正常或近乎正常解剖关系,重建骨支架作用。是治疗骨折首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼基础。早期正确复位,是骨折愈合过程顺利进行必要条件。2.固定即将骨折维持在复位后位置,使其在良好对位情况下达成牢靠愈合，是骨折愈合关键。3.功能锻炼第29页复位标准解剖复位功能复位复位办法手法复位切开复位第30页(1)切开复位指征

1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;

2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:

3)手法复位未能达成功能复位标准,将严重影响患肢功能者;4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经同步,宜行骨折切开复位;5)多处骨折,为便于护理和治疗,避免并发症,可选择合适部位行切开复位。第31页(2)切开复位优缺陷

长处：切开复位最大长处是可使手法复位不能复位骨折达成解剖复位。有效内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。第32页缺陷：切开复位有不少缺陷,应引发重视。主要有:

1)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,也许引发骨折延迟愈合或不愈合。图61-32切开复位法破坏骨折部血液供应情况(1)胫骨干中、下1/3骨折采取切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下小血管网，以致深入破坏了骨折部位原已受损血液供应(2)胫骨干上、中1/3交界处骨折采取切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干血液供应第33页

2)增加局部软组织损伤程度,减少局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,造成化脓性骨髓炎。

3)切开复位后所用内固定器材如选择不当,术中也许发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材拔除,大多需再一次手术。第34页固定外固定1、石膏绷带2、小夹板3、外展架4、连续牵引5、外固定器第35页有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38接骨板、螺丝钉内固定图61-39髓内钉内固定内固定接骨板螺钉，髓内钉，克氏针

第36页功能锻炼1、早期1－2周患肢肌积极舒缩活动2、中期2周后骨折上下关节活动3、晚期临床愈合后增大关节活动范围和肌力

第37页我国骨折治疗进展1.闭合复位，石膏固定2.闭合复位，小夹板固定3.切开复位，钢板内固定4.髓内固定5.生物学接骨术(BO)：①微创、保存骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；②不扩髓；③髓腔内轴心内固定；④不固定骨折邻近关节，早期活动。第38页复位夹板固定第39页闭合复位石膏固定第40页固定技术发展概况

内固定一、加压接骨板二、髓内钉三、加压螺钉第41页髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定第42页肱骨近端锁定钢板应用第43页胫骨远端内侧锁定钢板第44页跟骨锁定钢板第45页弹性髓内钉系统第46页髓

内

钉

治

疗

成

人

股

骨

干

骨

折第47页可调整桡骨远端固定器第48页外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损第49页术后环形外固定架固定第50页开放性骨折第51页类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤Ⅰ<1cm清洁轻简单，轻度粉碎Ⅱ>1cm中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎ⅢA一般>10cm重皮肤严重缺损多粉碎，也许需软组织覆盖ⅢB一般>10cm重皮肤严重缺损骨折部外露严重，常需软组织覆盖ⅢC一般>10cm重血管伤需修复骨折部外露严重，常需软组织覆盖Gustilo分型目前国内外应用最为广泛！第52页开放性损伤治疗1．

清洁伤口处理2．

污染伤口处理3．

清创术争取6~8小时内清创4．

感染伤口处理第53页清创术步骤与重点彻底清除循序渐进扩大范围由浅入深大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等第54页伤口缝合一般创口可分为污染和洁净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般以为，GustiloⅠ型和较清洁Ⅱ型一期缝合；污染及损伤严重Ⅱ型和Ⅲ型二期处理。第55页创伤性截肢伤肢可否保存和保存后有没有功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑问题。一般主张假如主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应坚决截肢。第56页创伤科常见下肢骨折举例第57页下肢骨组成髌骨胫骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干长肌肉丰厚第58页

1.股骨颈骨折

部位：松质骨与密质骨交界占全身骨折6%~10%

多见60岁以上老人近年发病率有所上升第59页股骨颈骨折诊断重点

髋部疼痛

髋关节功能丧失

畸形

X线照片第60页股骨颈骨折治疗办法（1）传统疗法手法整复

皮肤牵引

骨牵引配合中药穿丁字鞋第61页股骨颈骨折治疗办法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节第62页股骨颈骨折治疗上二大难题

股骨头缺血性坏死（占20~40%）

骨折不愈合率高

并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖

尿病……骨折卧床后，引发肺炎、心衰、中

风、肾炎、泌感、褥疮……等）第63页2、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）股骨距：致密纵行骨板颈干承重构造血运丰富第64页股骨转子间骨折骨折X线片第65页股骨转子间骨折手术治疗长处

早期下床负重

功能恢复快

减少并发症缺陷

手术创伤、麻醉风险

感染第66页股骨干解剖特点：

骨皮质结实、厚（承受较大应力）

肌肉附着点多（收缩移位，易生长）

血管丰富（易损伤A、V、N）股骨干

3.股骨干骨折第67页股骨干骨折诊断重点

大腿肿胀、疼痛

下肢功能丧失

畸形（缩短、旋转、成角）

异常活动X线照片第68页股骨干骨折手术方式外支架髓内针钢板螺丝钉第69页位置：在腓肠肌始点上2~4cm范围

多发于青壮年

直接暴力

骨折易损伤A4、股骨髁间骨折第70页股骨髁上骨折治疗办法

抽吸关节瘀血

骨牵引（维持关节间隙）

切开复位内固定：使关节面平滑，

避免创伤关节炎第71页髌骨伸膝作用增强肌力保护膝关节5、髌骨骨折第72页髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑恢复膝关节屈伸功能。

无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定

有移位：手术内固定

尽早练习股四头肌

药品配合：中药熏洗，通利关节第73页

胫骨上端扩大部分

垂直传达暴力

多见青壮年

关节破坏严重6、胫骨平台（胫骨髁）骨折第74页胫骨平台骨折病理分型骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定伴有关节构造（韧带、半月板）损伤第75页胫骨平台骨折手术治疗为主

尽早练习膝关节

中后期配合中药熏洗练功要求

解剖对位第76页下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点横截面----上1/3为“三角形”

下1/3为“四方形”胫骨薄弱点-----交界处中下1/3下1/3处-----皮包骨（表浅）

易开放性骨折7、胫腓骨干骨折第77页胫腓骨干骨折结识“膝——踝关节轴”意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴平行，而发生创伤性关节炎第78页结识小腿肌肉筋膜分区意义互不相通深筋膜包裹

当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征胫腓骨干骨折第79页胫腓骨干骨折诊断重点

小腿肿胀，疼痛，功能丧失

畸形：旋转、成角、缩短

检查：骨擦音、异常活动X线照片：

并发症第80页胫腓骨干骨折治疗（手术1）适应症

合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折第81页胫腓骨干骨折治疗（手术2）手术方式

钢板螺丝钉内固定

外固定支架

安得氏钉内固定

交锁髓内针内固定长处：可达满意功能和外形缺陷：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死第82页目录骨科创伤（骨折）疾病基础骨折治疗标准和办法骨科创伤有关抗凝治疗第83页恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成静脉闭塞高凝状态：血管内皮损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchow’striad）骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大原因AndersonFAJr,etal.Circulation2023;107:I9–I16.第84页高危原因髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危原因关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危原因卧床>3天长期坐姿年纪增加腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张AndersonFAJr,etal.Circulation2023;107:I9–I16.骨科手术是VTE主要危险原因第85页AndersonFAJr,etal.Circulation2023;107:I9–I16.骨科创伤是VTE高危原因之一*大创伤：损伤严重程度计分法（创伤危重评分）ISS≥16高危原因髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术大创伤*脊髓损伤第86页国外骨科创伤患者VTE发病率高髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%1骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接收药品预防患者风险达40-60%2下肢、骨盆创伤后接收骨科大手术患者发生VTE风险最高31.CompPetal.AmJOrthop.2023;37(9):470-4752.ShorrAFetal.AmJHealthSystPharm.2023;15;64(22):2349-55.3.KanakarisNK.urrentVascularPharmacology,2023,6,134-142第87页ACCP9推荐低分子肝素用于

骨科创伤患者VTE预防对于接收髋部骨折手术患者，推荐使用低分子肝素预防血栓最少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）对于接收TKA和THA患者，推荐使用低分子肝素预防血栓最少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）MichaelKGetal.Chest2023;141;e227S-e277S.第88页ACCP9指南明确指出低分子

肝素为骨科创伤后VTE首选预防药品2B级提议低分子肝素优于下列药品：磺达