损伤病人的护理

第十章损伤病人护理第1页第一节创伤病人护理第2页生活所见环境、自然灾害、流行病造成损伤第3页多种致伤因子作用于人体，造成组织破坏和功能障碍损伤(injuary)：【概述】第4页【病因】

1．机械性损伤2．物理性损伤

3．化学性损伤4．生物性损伤第5页创伤(trauma)：是指机械性因子所造成损伤【概述】第6页【创伤分类】(一）致伤原因：利于评定伤后病理变化。烧伤、冷伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及复合伤等。（二）按受伤部位：利于判断主要器官损害和功能紊乱。分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。第7页（三）按伤后皮肤完整性分类闭合性创伤开放性创伤挫伤；扭伤；挤压伤；爆震伤擦伤；刺伤；切割伤；裂伤；撕脱伤；砍伤；火器伤第8页挫伤第9页

扭伤身体失衡，某一侧受过大牵拉力，发生一时性半脱位。

伤及：韧带、肌腱、肌肉撕裂。第10页扭伤第11页擦伤第12页擦伤第13页

撕裂伤人体某部被运转机器、车辆等动力牵拉所致

伤口：瓣状、星状，或线形断裂，皮肤成片撕脱。第14页第15页第16页

切伤

刃器或边缘锐利物体切割伤口:边缘整洁

第17页

火器伤子弹、弹片、爆炸、高速致伤物所致

伤口：大小、形态、深浅不一第18页（四）按伤情轻重分类利于评定创伤对生命和全身影响。分为轻、中、重伤。第19页【病理生理】1局部反应保护性反应----炎症3~5天趋于消退最基本生理反应炎症反应反应强烈↙↘被抑制修复迟缓↙↘伤口延迟愈合第20页2全身性反应

是指创伤刺激、失血、失液、精神担心等引发神经内分泌系统、主要器官功能变化及代谢变化,为维持本身稳定所必须。

第21页

3组织修复

三个过程（1）纤维蛋白充填期止血与封闭创面（2）细胞增生期伤口愈合（3）组织塑型期伤口外观和功能改善第22页皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼---由本来性质细胞修复肌细胞、神经细胞、软骨---再生困难第23页伤口愈合类型一期愈合：修复以同类细胞组织修复为主，仅含少许纤维组织，创缘对合良好，整洁、平滑、呈线状。预后功能良好第24页

二期愈合

组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达成愈合。预后不良第25页【临床体现】

1、局部体现：(1）疼痛(2）肿胀(3）功能障碍

注意镇痛剂使用勿掩盖病情第26页（4）伤口与创面②污染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染伤口①清洁伤口：指“无菌手术”切口，也包括经清创术处理无显著污染创伤伤口。第27页

③感染伤口伤口有脓液、渗出液及坏死组织等，周围皮肤常红肿。第28页第29页清洁伤口--直接缝合污染伤口--清创缝合感染伤口--引流和更换敷料

第30页（5）伤口并发症1)伤口出血:2)伤口感染:3)伤口裂开:第31页2、全身体现（1）体温升高：吸取热，T38℃左右（2）脉搏、血压、呼吸变化:（3）其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等（4）并发症：创伤性休克，化脓性感染，肾衰，多系统器官概念衰竭。第32页【辅助检查】（一）试验室化验检查

血常规：尿常规：提醒泌尿系感染血生化检查：内脏功能血气分析：判断体液失衡和血氧合情况

第33页（二）影像学检查X线透视或平片：B超检查：发觉体腔积液、内脏损伤CT：检测颅脑、肝、肾、脾、胰、胸腹

第34页（三）试验穿刺胸腔、腹腔穿刺，判断有没有内脏损伤（四）内镜检查：

观测气管、食管、直肠、膀胱和胸腔、腹腔有没有损伤

第35页（五）其他

放置多种导管：导尿管、胸腔闭式引流、腹腔导管，膀胱灌洗等有诊断和治疗意义第36页【处理标准】1全身治疗抗休克、保护器官功能、营养支持、预防继发性感染和破伤风等。2局部治疗

（1）闭合性损伤:（2）开放性损伤:及早清创缝合第37页【护理措施】(一)急救

救治工作标准:保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。1急救生命心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等，2·判断伤情3·呼吸支持维持呼吸道通畅第38页第39页4·迅速有效止血用压迫法、肢体加压包扎，止血带或器械迅速控制伤口大出血。5·循环支持主要是止痛、有效止血和扩容。6·严密包扎、封闭体腔伤口

7妥善固定：骨折，内脏脱出8安全转运第40页第41页第42页(二)软组织闭合性创伤护理1·观测病情注意观测局部；生命体征；尿量、尿色、尿比重，2·局部制动抬高患肢15~30度3·配合局部治疗小范围软组织创伤；血肿较大者4·促进功能恢复病情稳定后，配合应用理疗、按摩和功能锻炼，第43页（三）软组织开放性伤口护理清洁伤口直接缝合沾染伤口行清创术

第44页（四）深部组织或器官损伤护理;（五）健康教育第45页第二节损伤病人护理自学第46页烧伤病人护理

第47页

热力烧伤、化学烧伤、电烧伤以热力烧伤最常见——由热力引发组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等第48页【护理评定】——身体情况一、烧伤程度估计（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法第49页手掌法第50页头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）第51页第52页【护理评定】——身体情况一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤第53页仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I◦烧伤第54页I◦烧伤-sunburn第55页浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮生发层、真皮乳头层局部红肿显著，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着第56页表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤第57页第58页第59页深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残余皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生第60页表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）第61页第62页第63页皮肤全层甚至达成皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生显著Ⅲ◦烧伤第64页Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝第65页表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I◦Ⅱ◦浅深Ⅲ◦深Ⅱ和Ⅲ◦鉴别在于前者有残余皮肤及附件第66页（三）烧伤程度判断Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%下列中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%下列重度：30-49%或III度10-19%或虽不大于30%但伴有其他较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上1970年全国烧伤会议制定第67页二、病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期第68页1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克危险期液体疗法是防治烧伤休克最主要措施第69页2.感染期从水肿回收期开始，连续到创面愈合感染时烧伤病人死亡主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染发生第70页第71页3.修复期炎症反应同步，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残余皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形发生第72页头面部手部会阴部三、特殊部位烧伤第73页组织疏松，肿胀显著；毛发多，易感染；易引发气道梗阻、脑水肿（一）头面部第74页深度烧伤引发功能障碍，甚至丧失劳动力；最佳大张自体皮植皮；注意功能锻炼（二）手部烧伤第75页（三）吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，造成呼吸道烧伤第76页【临床体现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿体现第77页【护理诊断】：疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能变化有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，胆怯畸形、功能障碍有关第78页【护理措施】第79页（一）现场急救护理第80页1.迅速消除致伤原因一般火焰：迅速脱去燃烧衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火113化学烧伤：立即用水反复冲洗洁净，尽快缩短化学剂接触皮肤时间116电烧伤：迅速切断电源，用绝缘物品挑开电线117如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面第81页Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforth第82页Smokerises,sogetdown,staylowandgo.

第83页Cooltheburn112第84页33back第85页第86页2.急救生命（参照创伤急救）

第87页3.保持呼吸道通畅下列情况尤其注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【办法】：——气管插管、切开，给氧第88页第89页4.创面包扎保护创面，避免再污染或损伤脱去污染衣服（必要时剪开）用清洁布料早期包扎或覆盖创面避免用有色药品涂抹第90页5.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料第91页6.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅T:transfusion输血,输液V:vitalsign生命体征第92页【护理措施】（一）现场急救护理（二）治疗配合（三）心理护理（四）健康指导第93页（二）治疗配合1.补液护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体安排）补液标准调整输液量和速度指标第94页（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2023ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，小朋友1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2023ml，小朋友60~90ml/kg，婴儿100ml/kg第95页（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超出1000ml第96页（3）液体安排胶体和晶体百分比为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一种二十四小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个二十四小时：——1/2已丧失量+生理需要量第97页举例烧伤面积60％、体重50kg、年纪30岁.第一种二十四小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2023ml6500ml第98页（4）补液标准——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾第99页（5）调整输液量和速度指标①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——以上情况说明血容量已基本恢复第100页2.创面护理第101页【基本标准】：

I◦烧伤：无需特殊处理

浅Ⅱ◦烧伤：保存水泡、抽去水泡液清除污染、卷曲疱皮

深度烧伤：去痂植皮第102页2.创面护理（1）早期创面清创护理：——碘伏消毒，清除异物，剪除破损、撕脱疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法护理（3）暴露疗法护理第103页（2）包扎疗法护理【适应症】：——四肢或躯干烧伤、需转运伤员以及无条件使用暴露疗法者【办法】：先盖上一层油纱→厚敷料第104页第105页第106页【长处】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低第107页【缺陷】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观测伤口情况【护理重点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观测肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动第108页（3）暴露疗法护理【适应症】：——不易包扎部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【长处】：使创面保持干燥便于观测，不易感染节省敷料第109页创面可暴露于空气

或施以药膏

第110页第111页第112页【缺陷】：

护理工作繁重对环境条件要求高【护理重点】：——控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；合适约束肢体，避免无意抓伤；翻身床第113页2.创面护理（4）去痂和植皮护理（5）感染创面护理（6）特殊部位烧伤护理第114页（4）去痂和植皮护理——影响呼吸、血运焦痂应立即纵行切开【去痂办法】：切痂削痂剥痂植皮：消灭创面

第115页第116页第117页第118页第119页第120页第121页（5）感染创面护理用湿敷、浸浴等办法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特性或细菌培养和药敏试验选择外用药第122页（6）特殊部位烧伤护理——

吸入性损伤：床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；吸氧；观测并积极预防肺部感染第123页（二）治疗配合补液护理创面护理防治感染护理：——选用有效抗生素；做好消毒隔离工作改善营养情况

第124页（三）心理护理（四）健康指导——避免使用刺激性大肥皂，避免接触过热水；不能搔抓初愈皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒——及时指导病人进行正确功能锻炼第125页功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提升神经肌肉反应能力、增强免疫力有主要作用第126页咬伤病人护理咬伤原因：最常见是毒蛇和犬咬伤。第127页

目前，已知我国有蛇类173种,其中毒蛇50余种,而危害较大且能致人死亡毒蛇主要有10种。(金环蛇,银环蛇,海蛇,蝰蛇,尖吻蝮蛇,烙铁头,竹叶青,蝮蛇,眼镜蛇,眼镜王蛇)。第128页毒蛇分类神经毒(风毒)－金环蛇,银环蛇,海蛇。血循毒(火毒)－蝰蛇,五步蛇,烙铁头,竹叶青。混合毒(风火毒)－眼镜蛇,眼镜王蛇,蝮蛇。第129页神经毒蛇金环蛇银环蛇海蛇第130页血循毒蛇蝰蛇尖吻蝮蛇烙铁头竹叶青第131页混合毒蛇蝮蛇（白眉蝮原矛头蝮）眼镜蛇眼镜王蛇第132页蛇毒一般理化性质及有毒成份（一）蛇毒一般理化性质蛇毒是一种复杂蛋白质混合物，含多种毒蛋白。新鲜蛇毒呈弱酸性,腥苦味,与空气接触易生泡沫。在常温下二十四小时变性,冰箱内保存15-30日毒性不变,加热65。C以上容易破坏。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。凡能使蛋白质沉淀、变性酸、碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐均能破坏蛇毒。第133页（二）蛇毒有毒成份

1.神经毒（风毒）主要是阻断神经肌肉之间接头,从而引发弛缓性麻痹，终致周围呼吸衰竭,引发缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若急救不及时可致死亡。神经毒:一种是抑制运动终板上乙酰胆碱受体，使肌肉内神经介质(乙酰胆碱)不能发挥其原有除极作用，从而造成横纹机松弛。(银环蛇)一种是抑制运动神经末梢释放介质作用,这种呼吸麻痹病人用新斯明有一定作用。(眼镜蛇)

第134页2.血循毒(火毒)（1）心脏毒：损害心肌构造和功能。如ST段变化，室颤甚至心衰。（2）出血毒素：使血管通透性增加，从而引发广泛性血液外渗，造成全身出血，甚至肺、心、脑、肝出血而致死亡。（3）溶血毒素：使红细胞溶解，血K+升高，造成心脏骤停死亡。

第135页3.酶已查明蛇毒中酶有25种左右,主要有下列几个:(1)蛋白质水解酶:溶解肌肉组织,破坏血管壁,引发局部组织肿胀,溃烂,坏死甚至出血不止。(2)磷脂酶A:能使卵磷脂转变为溶血卵磷脂而致溶血。此酶还可使毛细血管通透性增加引发出血。(3)透明质酸酶:破坏结缔组织完整性,促使蛇毒从咬伤局部向其周围组织迅速扩散,吸取。(4)三磷酸腺苷酶:破坏ATP合成,减少体内能量供应,影响体内神经介质,蛋白质合成。第136页（三）蛇毒体内过程毒蛇咬伤毒液通过毒牙皮下组织淋巴吸取血液循环全身分子较小神经毒可直接进入血循环。完好皮肤，黏膜蛇毒不能吸取。蛇毒早期游离毒素可经肾脏通过肾小球过滤排泄，还能够通过肝脏和网状内皮系统进行解毒。第137页诊断及鉴别诊断诊断毒蛇咬伤多属于急诊,必须迅速作出诊断,方便制定正确治疗方案,不然就会贻误救治时机,造成严重后果。（一）病史:蛇伤病史问询应以病人亲口诉说为主要根据,包括何时、何地、何部位被咬伤及环境与天气情况，是否看清蛇形态，大小，色彩等，方便判断是否为毒蛇咬伤。（二）临床体现：1.局部症状:被毒蛇咬伤后,患部一般有两个粗大而深毒牙痕,而无毒蛇咬伤一般牙痕排列细小而整洁,呈弧形.。

第138页神经毒蛇－局部不红不肿，无渗液，不痛或微痛，或轻度麻木感，常被忽视而不及时处理。

血循毒蛇－伤口剧痛、肿胀、起水疱，甚至局部溃烂坏死。２．全身症状：神经毒蛇－主要体现为神经系统受损害，多在咬伤后１-６小时出现，轻者头晕、胸闷、四肢乏力，严重者瞳孔散大，语言不清，牙关紧闭，吞咽困难，昏迷、呼吸削弱，血压下降，呼吸麻痹而死亡。

第139页血循毒蛇—主要体现为血液循环系统受损害，皮下或内脏广泛出血、贫血、黄疸、心肌损害、肾功能衰竭、循环衰竭。混合毒蛇—神经系统症状＋血液循环系统症状。

第140页鉴别诊断无毒蛇咬伤牙痕排列细小整洁呈弧形，局部肿痛临时而轻微，且没有明显全身症状．毒虫咬伤局部肿痛一般局部牙痕不显著，局部虽牙痕有肿痛，但全身症状不显著．毒蛇咬伤局部有两个粗大而深牙痕，有显著局部及全身症状．第141页治疗局部处理１．早期结扎：被毒蛇咬伤后，不要慌张，应立即用柔软绳子或布带，或就近取适用植物藤等，在伤口上方５-10厘米处进行结扎,结扎松紧度以能阻断淋巴和静脉血回流2．扩创排毒：在常规消毒后，沿牙痕作纵形切开或＋字切口，由创口四周向中央，由近心端向远心端反复挤压，使毒血排出，但五步蛇，蝰蛇等不宜切开。3.破坏毒素:在野外可用火柴头5-7个,放在创口上点燃1-2次,在医院可用双氧水或1:5000高锰酸钾溶液冲洗。

第142页治疗4.封闭疗法:0.25%-0.5%普鲁卡因溶液20ml+地塞米松５mg或氢化可松50-100mg局部环封。5.局部敷药:经排毒办法后,用1:5000呋喃西林溶液湿敷,保持湿润引流,以避免创口闭合,亦可用中草药捣烂外敷,如半边莲、半枝莲、青木香马齿苋、七叶一枝花、芙蓉叶等。第143页治疗

综合治疗1抗蛇毒血清2激素：可用地米10-20mg或氢化可松300-500mg静点，每日一次，连用３－５天。3.抗生素：尽可能不用对肝肾功能有损害药品，可选青霉素或头孢类。4.破伤风抗毒素5.能量合剂6.利尿通便7.注意心、肝、肾、肺功能。

第144页护理措施（一）现场急救稳定病人情绪减少蛇毒吸取伤口排毒局部降温转运病人第145页（二）病情观测（三）伤口处理：尽快破坏残余在伤口蛇毒。（四）减轻机体中毒症状：早期应用破伤风抗毒素和抗生素防治感染，应用抗蛇毒血清。（五）支持疗法（六）健康教育第146页其他原因所致咬伤病人护理犬咬伤：及时清创，３％过氧化氢冲洗，开放引流，注射破伤风抗毒素１５００Ｕ、狂犬疫苗。蜂螫伤：弱碱液洗敷（黄蜂用弱酸）。蜈蚣咬伤：以碱性液洗涤，伤口周围以０．２５％普鲁卡因封闭。第147页第五节清创术与更换敷料第148页一清创术1定义：2清创术最佳时间：伤后6－8小时3清创目标：清除创口内污染组织，切除失活组织，除去伤口内异物，修复其有功能组织，变沾染伤口为清洁伤口，促使创伤早日愈合。限时处理一般性污染伤口，使之变为清洁伤口，以争取伤口一期愈合手术.第149页

3清创术步骤1）清创前准备：选择麻醉方式；清洗去污2）清洗消毒3）清创4）修复5）包扎固定第150页伤口第151页刷洗皮肤第152页冲洗皮肤第153页生理盐水冲洗第154页切除伤口皮缘第155页切除失活筋膜第156页切除失活肌肉第157页止血、缝合、引流第158页二更换敷料定义：（换药）是对通过早期治疗伤口(包括手术切口)做深入处理总称。目标：动态观测伤口变化，保持引流通畅，控制局部感染，利于伤口愈合或为植皮作好准备第159页(一)换药标准1严格遵守无菌操作标准2换药环境和时间换药时要求室内空气清洁，光线明亮，温度合适。3换药次序：

清洁伤口→污染伤口→感染伤口4换药次数按伤口情况和分泌物多少而定。晨间护理、病人进餐、睡觉、探视第160页（二）换药步骤1换药前准备1）病人：体位；保暖；合适镇定2）换药者：3）物品：第161页