胃癌规范介绍

从规范化资料解读看胃癌综合治疗第1页经常包括有关规范化资料：AJCC分期7thedition，2023，10UICCNCCN指南，2023，3NCCN美国国家癌症综合网络ESMO指南，2023，8ESMO欧洲临床肿瘤学会卫生部胃癌诊断规范，2023，3卫生部医政司牵头，国内30余位专家参与（外科、内科、放射诊断、放射治疗、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管结合部癌诊断、治疗和随访标准，适用于具有对应资质卫生机构及其医务人员对胃癌诊断和治疗第2页推荐级别第3页治疗标准诊断与分期早期胃癌，手术及有关系统化疗总则围手术期化疗姑息化疗一线二线化疗ref：卫生部胃癌诊断规范第4页治疗标准

应采取综合治疗标准，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般情况和器官功能状态，以手术、化疗、放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式（multidisciplinaryteam，MDT），有计划地、合理地应用治疗伎俩，以期达成：根治或最大幅度地控制肿瘤延长患者生存期改善生活质量ref：卫生部胃癌诊断规范第5页近年来胃癌治疗最大进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗综合治疗模式显著改善患者生存期《NCCN指南》结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科多学科综合治疗是必不可少《ESMO（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南》

胃癌治疗应是以手术治疗为主综合治疗第6页胃癌诊断推荐流程ref：卫生部胃癌诊断规范第7页诊断与分期分类标准：WHO胃癌组织学分类分期诊断标准：AJCCTNM分期标准（2023年）病理学描述：另有附录ref：卫生部胃癌诊断规范卫生部胃癌诊断规范采取下列标准：第8页腔镜检查

胃镜检查：确诊胃癌必须检查伎俩，可确定肿瘤位置，同步取得组织标本以行病理检查；可酌情选用色素内镜或放大内镜检查超声胃镜检查：推荐用于胃癌术前分期，有助于评价胃癌浸润深度和判断胃周淋巴结转移情况。对拟施行内镜粘膜切除（EMR）、内镜粘膜下层切除（ESD）者等微创手术者则为必须腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查ref：卫生部胃癌诊断规范第9页组织病理学诊断

组织病理学诊断是胃癌确实诊和治疗根据。活检确诊为浸润性癌病例进行规范化治疗如因活检取材限制，活检病理不能确定浸润深度。报告为癌前病变或可疑浸润病例，提议临床医师反复活检或结合影像学检查情况，深入确诊后选择治疗方案ref：卫生部胃癌诊断规范第10页影像学检查（1）CT：应作为胃癌术前分期常规办法。在无造影剂使用禁忌症情况下，提议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应包括原发部位及也许转移部位②磁共振（MRI）检查：是主要补充伎俩。推荐下列情况选用：对CT造影剂过敏者其他影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用ref：卫生部胃癌诊断规范第11页上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌常用影像学办法，对疑幽门梗阻者提议使用水溶性造影剂胸部X线检查：应包括正侧位相超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位转移有一定价值，可作为术前分期初步检查办法。但对操作者依赖性较强，反复性欠佳影像学检查（2）ref：卫生部胃癌诊断规范第12页影像学检查（3）PET-CT：对判断腹膜转移价值有待深入明确，目前不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确转移性病灶，可酌情使用骨扫描：不推荐常规使用，对怀疑有骨转移胃癌患者，可考虑骨扫描检查ref：卫生部胃癌诊断规范第13页诊断与分期inNCCN2023.v.11.CT/USpelvis(females)

中国专家意见：shouldbeadded3.Feasibilityandnecessityofmetabiopsy?

中国专家意见：必要时

2.PETscannotfeasibleinchina中国专家意见：shouldbeoptional第14页强调HER2TestinMetastaticDisease第15页ESMO和NCCN在分期与手术差异距肿瘤组织≥5厘米距肿瘤组织≥4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期距肿瘤组织≥5厘米距肿瘤组织≥4厘米根治手术切缘AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期第16页ProgressionforAJCC/UICCTNMStagingSystem2023202320235thedition6thedition7thedition第17页UICC和AJCC分期是一致国际抗癌联盟

InternationalUnionAgainstCancer，UICC《国际抗癌联盟肿瘤TNM分期》美国癌症联合委员会

AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC

《AJCC癌症分期手册》第18页T分期变化第19页MucosaSubmucosaMuscl.PropriaSubserosa粘膜肌层浆膜表面自由腹腔邻近脏器T1T2T3T46th

7th

6th

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6th

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6th

7th

第20页N分期变化第21页M分期取消Mx定义(远处转移无法评定)第22页2023年CSCO年会第23页早期胃癌早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗EMR或ESD适应证为高分化或中分化无溃疡直径在2cm内无淋巴结转移黏膜内癌ref：卫生部胃癌诊断规范第24页可切除胃癌外科治疗身体情况良好，有切除也许M0M1T1b姑息治疗首选多学科评定T2或T2以上（根据临床分期或N+）手术手术或术前化疗（1类）或术前化放疗

（2b类)手术第25页可切除胃癌外科治疗T1b-T3：足够胃切除以达成显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘≥5cm）远端胃切除术胃次全切除术全胃切除术T4肿瘤需要将累及组织整块切除常规或预防性脾切除无必要。当脾脏或脾门受累时能够考虑脾切除术阳性切缘定义*：肿瘤距切缘不大于1mm或电刀切缘可见癌细胞*卫生部胃癌诊断规范第26页淋巴结

提议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，有助于淋巴结引流区域定位在未接到手术医师分组送检医嘱或标识情况下，病理医师按照下列标准检出标本中淋巴结：所有淋巴结均需取材提议术前未接收治疗病例淋巴结总数应≥15枚所有肉眼阴性淋巴结应当完整送检肉眼阳性淋巴结可部分切取送检ref：卫生部胃癌诊断规范第27页NCCN指南:淋巴结清扫范围应包括区域淋巴结-胃周淋巴结（D1）和腹腔干周围同名血管淋巴结（D2），且最少切除15枚淋巴结ESMO指南对淋巴结清扫范围和数目同NCCN指南第28页手术禁忌证

全身情况恶化无法耐受手术局部浸润过于广泛己无法切除己有远处转移确实切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等心、肺、肝、肾等主要脏器功能有显著缺陷，严重低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之也许者ref：卫生部胃癌诊断规范第29页AcknowledgementofAJCC2023StagingModifications

公认采取AJCC7.0版，但有关EGJ分期如何划分东西方存在争议GAST-3:Anewpage,outliningpostsurgerytherapyforptsnotreceivingpreop

中国多数患者术前未行新辅助治疗，术后治疗有规可依PrinciplesofEndoscopicTherapy:RoleofendoscopicmucosalresectionforT1atumors

内镜诊断、分期、早期癌切除及营养途径置入Pathologicreview:inclusionofHER2testing

明确内镜标本、手术标本取材要求、描述，从大体标本到病理组织学均细化要求，要求描述新辅助治疗疗效等美国NCCN2023.v.1更新—外科部分第30页PositiveperitonealcytologyisnowStage4:SurgeryNOTrecommended第31页不能切除，初始治疗后再评定是否能够切除!第32页进展期胃癌局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移早期胃癌应采取以手术为主综合治疗根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术成功实行根治性手术局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）ref：卫生部胃癌诊断规范第33页系统化疗总述分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗应严格掌握临床适应证应充足考虑患者病期、体力情况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足应及时评定化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药品和（或）剂量疗效评价标准可参照RECIST疗效评价标准或WHO实体瘤疗效评价标准不良反应评价标准参照NCI-CTC标准鼓励患者在有资质单位参与临床研究ref：卫生部胃癌诊断规范第34页除尤其注明外，卡培他滨可替代静脉输注5FU!静脉输注5FU优于推注全身化疗标准有争议第35页术前降期增加R0切除率体内药敏清除亚临床病灶改善预后预防医源性播散长处可切除胃癌新辅助化疗风险：

诱导患者耐药

可手术切除患者疾病进展，失去手术机会第36页可切除胃癌辅助治疗手术切除术后治疗手术成果R0切除M1观测或对部分患者给予化放疗（以氟尿嘧啶类为基础）或者对术前用ECF化疗患者再用ECF方案（1类）姑息治疗（见GAST-5）放疗（45-50.4Gy）+同步予5-FU

为基础放疗增敏（首选）+5-FU±甲酰四氢叶酸R1切除R2切除Tis或T1，N0T2，N0T3，T4或任何T，N+观测放疗（45-50.4Gy）+同步予5-FU

为基础放疗增敏（首选）+5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨或ECF方案（1类）随访（见GAST-5）随访（见GAST-5）放疗（45-50.4Gy）+同步予5-FU为基础放疗增敏或化疗或最佳支持治疗（身体情况差患者）20232023年第37页中国专家不推荐第38页术前:顺铂＋5FU含卡培他滨方案上升为术前放化疗一类证据DOX和伊利替康进入术前放化疗2B术后:推荐5FU／Lv在输注5FU前后或卡培他滨联合放疗紫杉醇＋5FU进入术后放化疗推荐2023版第39页Whichregimenforadjuvantchemotherapy?S1monotherapystageII/IIIgastriccancerpatients(Japanesepts)aftercurativeD2gastrectomySurvivalbenefitofS1+surgerygroupoversurgeryaloneCLASSICstudy(internationaltrial)StageII/III,aftercurativeD2gastrectomy(KoreanandChinesepts)Capecitabine+oxaliplatinWelltolerated,andsignificantDFSimprovement,survivaldataisunderfollowupARTISTstudy(ongoing)stageIb(T2bN0)-IV(M1excluded),aftercurativeD2gastrectomyCompareXPvsXP+radiotherapy(RT)Welltolerated,andsurvivaldataisunderfollowupECFormodifiedECFaftercurativeresection?FPfromFFCD9703study第40页辅助化疗推荐氟尿嘧啶加铂类联合方案新辅助（术前）化疗推荐ECF及改良方案，术后根据术分期及新辅助疗效延续或酌情调整方案2023卫生部胃癌诊断规范可手术胃癌术前、术后化疗以联合化疗为主第41页Totaln=1035Totaln=1059Totaln=397Totaln=546Totaln=30420235

6个月20234q6w,1年20233q4w,6周期20231q43d,7周期2023218个月DFSHR**无显著性差异胃癌辅助化疗大宗phaesIII研究HR1.MarioLise,etal.JCO;13(11):2757-63.2.TNakajima,etal.TheLancet;354:273-73.D.Nittietal.AnnalsofOncology;17(2):262-9.4.NEnglJMed357;1810-20;5.BangYJ,etcASCO2023LBA4002.23年内300例以上对照单纯手术胃癌辅助化疗研究，DFS/RFS（databaseNML）无显著差异32％44％25％22％复发风险下降第42页XELOX组3年DFS显著高于观测组BangYJ,etcASCO2023LBA4002.1.00.00.20.40.60.80DFS36912151821242730333639424548513年绝对差值:14.0%XELOX (n=520) 74% 观测组 (n=515)60% HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年DFS时间(月)ITT人群中位随访期34.4个月（16-51）520410333246166743010443XELOX剩下人数51535228620914758226414观测组74%60%减少三年复发风险达44％第43页CLASSIC不一样亚组DFS类别所有国别疾病分期年纪，岁性别淋巴结状态亚组所有大陆/台湾II期<65女性N0韩国IIIA期IIIB期≥65男性N1/2n1035125515766304103910377143269731932HR0.580.700.550.630.810.830.550.560.570.460.490.56210.60.4HR0.2BangYJ,etcASCO2023LBA4002.ITT人群III期a，b亚组和65岁以上老年亚组皆有显著生存获益，这是先前辅助化疗研究所没有看到XELOX更加好仅手术更加好HR(95%Cl)第44页WhyXELOX希罗达：新型肿瘤内激活口服氟尿嘧啶Approvein19681957年Approvein2023（GC）Capecitabine提升5-FU靶向性减少毒性5-FU第三代：靶向口服：高效、低毒第二代：口服5FU一步前体药品模拟静脉5FU，全身性给药，无肿瘤靶向性第一代：全身静脉：有效、高毒改善用药方式iv、bolus、CIV……2023年第45页WhyXELOX肿瘤组织TP活性提升希罗达靶向性奥沙利铂上调TP酶，有助于卡培他滨疗效发挥第46页出现症状后复诊每3-6个月随访1次，共1-3年；之后每6个月随访1次，共3-5年；后来每年1次。随访同样能从姑息化疗中获益--老年胃癌距肿瘤组织≥5厘米距肿瘤组织≥4厘米根治手术切缘伊立替康单药铂类+氟尿嘧啶类、ECF和其改良方案、多西他赛(每七天方案)+顺铂+氟尿嘧啶类、伊立替康+5-FU未取得广泛认同--AJCC第6版ESMO--DCF、ECF、ECF改良方案(1类)伊立替康+顺铂、奥沙利铂+氟尿嘧啶类、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶类和以紫杉醇为基础方案(2B)氟尿嘧啶类(1类)紫杉类加氟尿嘧啶类(2B类)顺铂加氟尿嘧啶类(2B类)AJCC第7版NCCN晚期一线晚期二线术后化放疗术前化放疗分期出现症状后复诊每3-6个月随访1次，共1-3年；之后每6个月随访1次，共3-5年；后来每年1次。随访同样能从姑息化疗中获益--老年胃癌距肿瘤组织≥5厘米距肿瘤组织≥4厘米根治手术切缘伊立替康单药铂类+氟尿嘧啶类、ECF和其改良方案、多西他赛(每七天方案)+顺铂+氟尿嘧啶类、伊立替康+5-FU未取得广泛认同--AJCC第6版ESMO--DCF、ECF、ECF改良方案(1类)伊立替康+顺铂、奥沙利铂+氟尿嘧啶类、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶类和以紫杉醇为基础方案(2B)氟尿嘧啶类(1类)紫杉类加氟尿嘧啶类(2B类)顺铂加氟尿嘧啶类OXA加氟尿嘧啶（1）(1）AJCC第7版NCCN晚期一线晚期二线术后化放疗术前化放疗分期第47页复发/转移性胃癌复发/转移性胃癌应采取以药品治疗为主综合治疗伎俩在恰当时机给予：姑息性手术放射治疗介入治疗射频治疗等局部治疗同步积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗ref：卫生部胃癌诊断规范第48页Escalationofcapecitabine,oxaliplatinsubstitutiontolevel1Modificationofregimens(level1-2a)tominimizetoxicityEscalationofpaclitaxel+carboplatin+RTaslevel1preoperativeregimenInclusionofdose,schedulesoffirstandsecondlinetherapiesInclusionofagentsfromphaseIIstudies(level2b)NCCN2023.v.1更新—系统化疗第49页2023年版晚期化疗推荐第50页EXTENSIVELYUPDATED!第51页ESMO指南接收铂类和氟尿嘧啶类双药联合化疗方案，是否需要三药联合仍存在争议。ESMO指南以为V325研究在显示DCF方案有效性同步也暴露出该方案严重不良反应，粒缺性发热发生率高达29%；根据Tebbutt等报