肩袖损伤的康复

肩袖损伤康复讲课人：谢溶溶1整顿课件第1页肩袖损伤肩袖损伤是一类十分常见肩关节退行性病变，致残性极高。主要发生于上肢运动为主运动员如投掷、划船、举重、橄榄球、足球等，近年研究还发觉，肩袖损伤更常见于6O岁以上老年人，提拉重物、摔跤等经常成为老年人肩袖损伤诱因肩袖损伤最主要临床体现为：①颈肩部疼痛，最典型疼痛是“过顶位”活动疼痛②肩关节无力﹙外展、上举、后伸﹚；③肩关节积极活动范围受限，被动活动正常。2整顿课件第2页概述肩袖即是指包绕肩关节周围4条肌肉，由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成肩袖对于肩关节稳定和肩关节功能具有主要作用，肩袖被动张力对盂肱关节面产生挤压应力，因凹面压缩机制提供稳定；同步运动中肩袖肌肉同步收缩，能够保持关节面之间位置相对恒定。3整顿课件第3页肩关节骨关节4整顿课件第4页肩袖肌肉5整顿课件第5页肩关节韧带6整顿课件第6页统计学资料

7整顿课件第7页肩袖损伤又称肩关节撞击综合症肩峰下撞击是撞击综合症最常见类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂8整顿课件第8页肩峰下间隙在肩袖上方有肩峰、喙突和喙肩韧带组成喙肩弓，喙肩弓和肩袖等构造之间有滑囊充，喙肩弓与肱骨头之间组成肩峰下间隙。9-10mm肩峰下间隙由冈上肌腱、冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等构造。9整顿课件第9页肩袖损伤当外伤、骨刺增生造成肩袖损伤或发生退形性变时，肌腱会发生水肿和炎性变化，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦撞击，造成肩关节疼痛、力弱以及活动受限。此类病症称为肩袖损伤，也叫肩峰撞击综合症。10整顿课件第10页损伤机制原发性撞击：肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，造成肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头病变，引发肩部疼痛。继发性撞击：伴随年纪增加，与三角肌相比，肩袖肌力下降更为显著。肩部外展时，肩袖对肱骨头压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击11整顿课件第11页肩关节不稳：关节过度松弛会造成肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练运动员，如游泳，棒垒球投手等。12整顿课件第12页肩袖损伤与冈上肌肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂，冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中交叉点。在肩部外展活动频繁时，冈上肌肌腱穿过肩峰下间隙，因此很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。其他冈下肌、肩胛下肌及小圆肌也可同步受到损伤，只不过以冈上肌肌腱症状比较突出而已。13整顿课件第13页肩胛下肌、冈上肌肌腱在结节间沟共同包绕肱二头肌长头腱。当冈上肌损伤时会向前影响肱二头肌长头腱和肩胛下肌，并向后波及冈下肌，引发其他肩袖继发性损伤，临床上体现为冈上肌断裂同步伴有肩胛下肌及肱二头肌肌腱炎。14整顿课件第14页病变分期1972NeerI期：主要体现为肩袖尤其是冈上肌腱水肿和出血，在年纪不大于25岁有症状患者中较为典型，疼痛弧不显著。NeerII期：炎症继续发展，更多纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，25~40岁患者多见NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者15整顿课件第15页诊断病史

许多患者有肩部过度活动病史。部分患者有肩部外伤史。症状

①肩外侧疼痛较甚，前屈、外展时疼痛加剧，“过顶位”活动疼痛，有时可放

射至三角肌止点区域，逐渐出现静息痛和夜间痛，患者不能向患侧卧。

②肱骨大结节部、肩峰下有显著按压痛或位于结节间沟处。

③积极活动受限，但被动活动不受限。

④部分患者会感觉力弱。

16整顿课件第16页临床试验放射学检查关节镜17整顿课件第17页临床试验落臂试验（Droparmtest）用以检查外展被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。18整顿课件第18页外展检查二Jobe试验（空罐试验Emptycan），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同步抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。19整顿课件第19页外旋肌力检查一坠落试验（Droptest），患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达成最大程度外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提醒冈下肌、小圆肌损伤20整顿课件第20页坠落试验21整顿课件第21页外旋肌力测试二外旋削弱征（ExternalRotationLagSign），患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。提醒冈下肌、小圆肌损伤。22整顿课件第22页外旋削弱征23整顿课件第23页外旋肌力测试三外旋抗阻试验(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。24整顿课件第24页内旋肌力测试一抬离（Liftoff）试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时能够合适给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提醒肩胛下肌损伤。25整顿课件第25页内旋肌力测试二拿破仑（Napoleon）试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹力量或肩后伸则为阳性。26整顿课件第26页内旋肌力测试内旋衰减征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。

然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。27整顿课件第27页肩峰下撞击试验Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。假如诱发出疼痛，即为阳性。机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。28整顿课件第28页Neer征29整顿课件第29页Hawkins征30整顿课件第30页疼痛弧征(painarcsyndrome)患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性。31整顿课件第31页Hawkins征（Hawkinstest）检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成“喙肩弓”。32整顿课件第32页肩肱节律异常：有大肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以耸肩来替代，此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头，因此三角肌收缩时，肱骨头沿其纵轴向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋转所致；砾扎音33整顿课件第33页体格诊断体格检查中，肱骨大结节或肩峰下压痛，落臂试验、疼痛弧征阳性、撞击试验及盂肱关节内摩擦音其中一项或以上阳性体征可诊断为肩袖损伤。另外，冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/外旋撞击阳性，对与肩袖损伤诊断也有特殊意义。34整顿课件第34页放射学检查X线平片：X片显示下列体现时提醒有肩袖损伤发生①构型肩峰；②肩峰下骨赘形成；③肩锁关节或肱骨大结节骨致密、侵蚀、吸取；④肱骨头变形；⑤A-H间距缩小35整顿课件第35页正常肩峰-肱骨头（A-H）之间距离在10~15mm，当肩关节正常外旋时，A-H<10mm为狭窄，<5mm提醒有广泛肩袖撕裂36整顿课件第36页MRI检查MRI是目前检查肩袖损伤最有效影像学办法。出现一下体现时提醒肩袖完全撕裂：①冈上肌腱连续性中断，形态不规则，②冈上肌腱内信号增加，肌肉萎缩，断端回缩，③冈上肩峰-三角肌下滑囊周围脂肪层信号中断或消失。37整顿课件第37页冈上肌腱部分撕裂诊断指标：①T2WI上冈上肌腱连续性部分中断，其内可见未累及肌腱全层不足高信号；②肌腱断裂处显著变薄其内充填液体样长T2信号影。38整顿课件第38页正常肩袖MRI（斜冠状面）39整顿课件第39页横断面40整顿课件第40页损伤肩袖MRI41整顿课件第41页关节镜诊断肩关节镜技术是一种微创性检查办法，一般用于疑诊为肩袖损伤、盂唇病变、肱二头肌长头腱止点撕裂(SLAP)病变以及盂肱关节不稳定病例观测肩袖滑囊面有否损伤或部分性肌腱断裂，同步能够观测肩峰下面是否存在骨赘或其他撞击性原因。在内镜观测同步做盂肱关节不一样方向推拉、牵引，能够理解关节稳定性。42整顿课件第42页关节镜检查与治疗43整顿课件第43页鉴别诊断肱二头肌长头肌腱炎起病迟缓，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为主，主要体现为后伸时疼痛较甚，而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点在上举外旋时肩周炎冻结肩又称肩周炎，是由于肩关节周围软组织病变而引发肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男（3：1）。其特性是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛；而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点仅限于冈上及冈下肌止点且外旋大多正常。44整顿课件第44页2.肩峰下滑囊炎主要体现为肩峰下疼痛、压痛，并可放射至三角肌，严重者有微肿。病程久时可引发局部肌肉萎缩，肩关节不能做外展、外旋等动作。45整顿课件第45页肩袖撕裂病理分类部分撕裂关节侧型滑囊侧型腱间型完全撕裂小撕裂为撕裂前后径＜1cm，中度撕裂为1～3cm，大撕裂为3～5cm、巨大撕裂为≥5cm﹛46整顿课件第46页康复治疗手术治疗与保守治疗选择①年纪②撕裂大小，大规模肩袖撕裂诊断后提议及早袖修复③50岁以上因肩袖损伤致慢性肩痛患者，保守治疗无效，应行肩峰成形术和肩袖修补术。47整顿课件第47页

中立位也称为0°位，是肩关节前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋基准，是指上肢自然下垂于身体两侧，肘部伸直，肌肉放松，肩胛骨轴线与身体冠状面约呈30°夹角，肩胛盂面向前外方，肱骨处于与重力线平行，或轻度内收或外展位置(一般内收或外展均不大于10°)。肱骨头内下缘与肩胛盂下缘软骨和纤维盂唇相接触，完全放松时肩胛盂关节面约有5°下倾角。

48整顿课件第48页

功能位是指肩关节处于外展45°～50°，前屈15°～25°，内旋25°～30°位置。肩关节功能位在临床上常用于肩部手术后外固定。在肩关节融合术中，将肩关节固定于肩关节功能位，患者利用肩胛骨与胸壁间活动范围，基本上能够满足日常生活需要，患侧手臂能够触到头面部及臀部。典型肩关节休息位则是指固定上肢外展60°，前屈30°，屈肘90°位置，常用于外伤和手术后肩关节修复。49整顿课件第49页保守治疗

（：小-中度撕裂（<30mm），部分撕裂［15］，病程较短（<3个月），NeerⅠ期，年纪较大对肩关节功能要求不高及不能耐受手术者。）患肩制动休息，功能位固定。理疗超声治疗：，每次１０ｍｉｎ，采取连续式超声，强度为０．５～１．２Ｗ／ｃｍ²，每天１次，１５次为１个疗程。冰敷疼痛、肿胀等症状控制后，可行肩关节功能及肌力训练。

50整顿课件第50页口服非甾体类抗炎药及活血化瘀药，抗炎、消肿及止痛；冷敷伤处，退热、镇痛及消肿压痛点及肩峰下滑囊内皮质类固醇注射治疗。51整顿课件第51页关节功能锻炼肌肉力量练习、肌肉耐力及运动协调性和本体感觉训练重点练习三组肌肉：压迫肱骨头肌肉——肩胛下肌，冈下肌和小圆肌稳定肩胛骨肌肉——斜方肌，前锯肌和菱形肌维持肱骨位置主要肌肉——三角肌，胸大肌和背阔肌52整顿课件第52页手术治疗大面积撕裂或肩袖撕裂患者经长达3个月正规非手术治疗后症状不缓和或有再发撕裂症状时，应考虑手术治疗。手术治疗方案意在改善症状和功能重建两方面53整顿课件第53页手术选择对于撕裂残端组织条件良好年轻患者或对肩关节功能要求较高老年患者，应尽也许采取肩袖完全修复术或生物支持物增强修复术;对于疼痛症状显著、对肩关节功能要求较低老年患者，可行清理术、肩峰下减压术和肱二头肌长头腱切断术对于不可修复性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修复术及肌腱转位术，着重功能重建;54整顿课件第54页术后康复治疗术后第一阶段：最大程度保护（第0-3周）目标：保护手术修复部位减轻疼痛炎症反应逐渐肩关节活动度达成外旋45º内旋45º，前屈120º改善肩胛及远端肌力及活动度独立进行家庭训练计划55整顿课件第55页限制阶段0-34-77-13发展阶段14-19过渡阶段20-24重返训练56整顿课件第56页第一周住院（大约术后1-2天）

第1天

1、

开始肘腕关节和手积极活动度训练

2、

冰敷以减轻肿胀和炎症

3、

观测手肿胀情况

4、

指导病人正确使用支具、外展架等57整顿课件第57页治疗措施悬吊制动患者教育：睡姿、动作矫正冷疗：日间数次每次10-20分钟钟摆练习远端肢体积极活动：肘、前臂、腕手肩锁关节和胸锁关节练习上肢等长收缩练习（肩关节肌群）58整顿课件第58页限制阶段肩锁关节和胸锁关节练习59整顿课件第59页限制阶段肩锁关节和胸锁关节练习60整顿课件第60页限制阶段肩锁关节和胸锁关节练习61整顿课件第61页限制阶段肩锁关节和胸锁关节练习62整顿课件第62页限制阶段肩关节肌群等长收缩练习63整顿课件第63页限制阶段肩关节肌群等长收缩练习64整顿课件第64页限制阶段肩关节肌群等长收缩练习65整顿课件第65页限制阶段上肢其他关节66整顿课件第66页限制阶段上肢其他关节67整顿课件第67页限制阶段上肢其他关节68整顿课件第68页仰卧位由对侧肢体帮助积极关节前屈69整顿课件第69页被动活动度及自主被动练习①治疗师进行被动关节活动度练习（外展、前屈﹤90º）②仰卧位由对侧肢体帮助积极关节前屈③仰卧位体操棒进行肩胛平面内外旋

短力臂下三角肌等长训练﹙亚极量﹚70整顿课件第70页注意事项：在训练之外保持悬带制动严禁积极活动患侧肩关节，但能够轻柔活动远端关节术后3-4周内不要积极活动度训练避免在活动范围及等长训练中出现疼痛避免手臂内收至对侧，避免肩后伸、内旋避免超出手术医生要求活动范围

冰敷避免手臂内收至对侧，避免肩后伸71整顿课件第71页术后第二阶段：中度保护﹙4-7周﹚目标：保护手术修复部位减少疼痛/炎性反应使前屈、外旋活动范围达成全范围改善肩胛周围肌力和稳定性改善肩肱节律和神经肌肉控制减小肩袖抑制72整顿课件第72页治疗措施继续第一阶段练习，增大关节活动范围，开始力量训练解除悬吊制动不要上举重物积极辅助活动范围练习在肩关节平面下列前屈、外展，不负重内外旋，开始手臂过顶锻炼（有些病人积极活动度训练推迟至术后6周），以上训练最佳在镜子前进行①仰卧位体操棒前屈、内外旋训练②前屈活动范围正常后，开始拉力器训练③气压功率仪④关节松动术73整顿课件第73页等长收缩练习：改良中立位内外旋中立位长力臂三角肌等长收缩等张收缩练习活动范围＞90º后开始肱骨头稳定性练习肩带肌力量稳定性训练74整顿课件第74页等长训练训练肩袖节律性稳定75整顿课件第75页肩关节稳定性练习76整顿课件第76页3-4周

1、继续积极活动度训练

2、允许病人使用手臂进行日常活动，手臂在身体前面、肩关节平面下列5-6周肩胛带肌77整顿课件第77页限制阶段有一定阻力肩锁关节和胸锁关节练习78整顿课件第78页限制阶段有一定阻力肩锁关节和胸锁关节练习79整顿课件第79页限制阶段有一定阻力肩锁关节和胸锁关节练习80整顿课件第80页限制阶段有一定阻力肩锁关节和胸锁关节练习81整顿课件第81页限制阶段肱三头肌向心收缩练习82整顿课件第82页限制阶段俯卧肩胛带肌练习83整顿课件第83页限制阶段俯卧肩胛带肌练习84整顿课件第84页限制阶段俯卧肩胛带肌练习85整顿课件第85页晋级标准能进行三角肌肩袖积极活动且无痛可耐受手臂解除悬吊前屈、外旋活动度达成80％或更多86整顿课件第86页注意事项避免在日常生活及训练中引发疼痛避免积极抬起高手臂不能进行肩袖最大范围活动。避免超出活动范围限制87整顿课件第87页术后第三阶段：早期功能和肌力增强﹙7-13周﹚目标：消除/减轻疼痛和炎症反应重获全面被动活动范围提升力量和柔韧性继续力量训练，包括前锯肌，背阔肌和斜方肌恢复抬高90下列正常肩肱节律逐渐恢复抬臂90下列低强度日常生活活动88整顿课件第88页康复措施体操棒练习：内外旋、前屈Ⅲ、Ⅳ级关节松动术，避免关节囊担心造成肱骨头上移自主水平内收牵伸后关节囊避免过头活动肩带等张肌力练习肩袖等张肌力练习（低负重，高反复）仰卧位到坐位肩关节积极前屈练习肩关节节律性稳定性练习闭链控制能力练习89整顿课件第89页自主水平内收牵伸后关节囊90整顿课件第90页肩带等张肌力练习91整顿课件第91页侧卧位下外旋等张训练92整顿课件第92页改良中立位下弹力带内外旋等张练习93整顿课件第93页闭链控制能力练习94整顿课件第94页节律稳定性练习节律稳定性练习要连续始终，从前屈30º、60º到110º训练；仰卧、坐位到不稳定平面练习95整顿课件第95页限制阶段肩胛带肌支撑练习96整顿课件第96页注意事项监控活动水平限制过头动作在活动及练习时避免耸肩患者避免剧烈运动及提重物97整顿课件第97页晋级标准只有轻微疼痛和炎症反应达成所有活动范围肩袖和肩胛带肌力有所提升肩关节抬高90º范围内肩肱节律正常98整顿课件第98页术后第四阶段：后期肌力强化﹙14-19周﹚目标：使肌力与柔韧性达成正常水平改善神经肌肉控制使全范围肩肱节律正常99整顿课件第99页治疗措施继续肩带肌和肩袖肌等张肌力练习包括前锯肌、背阔肌、斜方肌训练俯卧抬臂及对角线练习关节囊松动技术水平面一下往复运动练习100整顿课件第100页发展阶段小负荷抗阻力量训练101整顿课件第101页发展阶段小负荷抗阻力量训练102整顿课件第102页发展阶段Plyometric训练103整顿课件第103页发展阶段Plyometric训练104整顿课件第104页发展阶段PNF抗阻“运动模式”训练105整顿课件第105页发展阶段PN