胆总管结石护理查房

护理查房一例胆总管结石患者围手术期护理

肝胆血管外科主讲人：武前红指导老师：卢倩1最新课件第1页目录1病史介绍2护理查体3护理问题及措施4疾病有关知识5诊断新进展2最新课件第2页1.病史介绍患者:34床性别:女年纪:77岁姓名：吕友英住院号:201522540患者系"上腹痛伴发热40小时"于2023年7月5日入院。2年前“胆管结石”行手术治疗。有慢性支气管炎，心律失常，血糖升高病史。测T:38.9℃，P:86次∕分，R:21次／分BP:158／92mmHg。体格检查：神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，上下肢无浮肿。3最新课件第3页1.病史介绍辅助检查:1.既往上腹部CT示:胆总管结石初步诊断:为胆总管结石、胆道术后、慢性支气管炎、心律失常、糖尿病4最新课件第4页1.病史介绍5最新课件第5页1.病史介绍辅助检查:2.心电图示：房颤心率84次/分

ST段变化3.我院超声示：胆囊切除肝内外胆管扩张胰管轻度扩张4.护理检查：疼痛为阵发性，伴眼黄尿黄。无恶心呕吐。神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，右上腹轻压痛。6最新课件第6页1.病史介绍患者完善有关检查于7月15日拟行胆总管切开取石+术中胆道镜术，但患者入手术室后发觉心率快，最高达190次/分，与患者家属沟通后，取消手术，请心内科会诊。患者完善有关检查和术前准备于7月20日在全麻下行胆总管切开取石+术中胆道镜术，术后诊断：胆总管结石。测BP:140／70mmHgP:76次∕分T:36.3℃R:20次／分。手术过程顺利，术后病人安返。术后全麻后护理常规、妥善固定各引流管、定期挤压保持引流通畅、做好标识。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗,静脉镇痛泵使用中给予吸氧，心电监护，保存导尿，注意观测生命体征，，文氏孔引流及T管引流情况。引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液体，保存导尿管一根，引流出淡黄色液体，各予妥善固定、挤压、保持通畅。7最新课件第7页1.病史介绍主要护理通过7.20术后严密监护，吸氧，心电监护并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、保肝、止血、雾化吸入、营养支持治疗7.219:00停吸氧11:00帮助取半卧位7.220:23患者白天至目前尿量600ml，遵医嘱予呋塞10mgiv9:00文氏引流管拔除，尿管夹闭，镇痛棒拔除13:00心电监护停顿7.239：00遵医嘱拔除尿管，小便自解7.2423:00患者体温38.8℃医嘱予地塞米松10mg静推。现患者保存T管，生命体征平稳，嘱其合适活动。

8最新课件第8页1.病史介绍9最新课件第9页2.护理查体1.生命体征2.切口敷料3.引流管情况4.饮食5.活动6.排泄情况7.生活自理能力10最新课件第10页3护理问题及措施术前：7.5P1：腹痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关

I:①密切观测生命体征及病情变化，如有异常及时报告生。②估疼痛程度，观测疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓和有关原因。③卧床休息。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓和疼痛。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药品，以缓和疼痛。禁用吗啡，以免引发Oddi括约肌痉挛20237.6O:患者自诉疼痛缓和。11最新课件第11页3护理问题及措施术前：7.515:50P2:体温升高(T38.8℃)与胆管结石梗阻造成急性胆管炎有关I:①观测患者体温变化。②给予合适松开盖被③给予温水擦浴等物理降温，物理降温后体温未下降，遵医嘱给予地塞米松5mgiv。④检测患者体温变化。7.611:00O:体温36.7℃恢复正常。12最新课件第12页3护理问题及措施术前:7.5P3：有皮肤完整性受损危险与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢造成皮肤瘙痒有关

I:①提供有关知识：胆道结石病人常囚胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引发皮肤瘙痒等。应通知病人有关知识，不可用手抓挠，避免抓破皮肤。②注意观测患者皮肤情况。

③指导病人修剪指甲不可用手抓挠皮肤，避免破损。

④保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。⑤瘙痒严重者，遵医嘱给予外用药品或其他治疗。

7.6~7.19O:患者皮肤粘膜无破损和感染。13最新课件第13页3护理问题及措施术前：7.5

P4:营养失调低于机体需要量

与长时间发热及摄入不足有关。

I:①对梗阻未解除禁食病人：通过胃肠外途径补充足够热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好营养状态。②对梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。7.19O:患者营养情况得到改善。14最新课件第14页3护理问题及措施术前：7.6P5:知识缺乏缺乏胆石症和胆道镜手术有关知识。

I:①通知患者及家属疾病原因。②向患者解说疾病临床体现。③向患者解说有关检查注意事项。7.7

O:患者掌握手术有关知识，配合治疗。15最新课件第15页3护理问题及措施术后：20237.2013:00P6：切口疼痛

I:①监测生命体征，观测切口疼痛连续时间及性质。②静脉镇痛泵连续使用。③保持环境安静，减少不良刺激。④必要时遵医嘱予止痛药品。⑤帮助取舒适卧位。7.24O:患者自述疼痛缓和。16最新课件第16页3护理问题及措施术后：7.20P7

:引流管护理

I:①引流管妥善固定，定期挤压保持引流管通畅。②加强观测引流液颜色、性状和量③引流管标识明确，悬挂防脱管标识。④预防感染，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖（T管），保持局部干燥，避免胆汁浸润皮肤引发炎症反应。⑤平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（导尿管）逆流引发感染。7.22O：文氏引流管拔除。7.23O：导尿管拔除。17最新课件第17页3护理问题及措施术后：7.20P8T管护理1.放置T管目标和作用：①引流胆汁和减压②引流残余结石③支撑胆道④经T管溶石和造影2.T管护理：①加强观测②妥善固定引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。③保持引流通畅：避免T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管近端向远端挤捏，以保持引流通畅。④观测引流情况：定期观测并统计引流管引出胆汁，量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为800～l20Oml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后二十四小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，后来逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁颜色可呈淡黄色混浊状，后来逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提醒引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多．常提醒胆管下端梗阻．应深入检查，并采取对应处理措施。⑤定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作

18最新课件第18页3护理问题及措施T管拔管护理

：若T管引流出胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1～2日，夹管期间应注意观测病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发觉，在连续开放T管二十四小时充足引流造影剂后，再次夹管2～3日，病人仍无不适时即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。若胆道造影发觉有结石残留，则需保存T管6周以上，再作取石或其他处理。19最新课件第19页3护理问题及措施术后：7.20P9：自理缺陷与术后切口疼痛有关

I:①帮助病人满足正常生理需要，如协助洗漱、擦洗等。②保持床单位清洁。干燥和平整，定期翻身，并观测受压皮肤情况。7.24O:患者日常生活功能评分？分。20最新课件第20页3护理问题及措施术后：7.2423:00P10:体温升高（T38.8℃）：与术后吸取热或术后感染有关

I

:①观测患者体温变化。②给予合适松开盖被③给予温水擦浴等物理降温，物理降温后体温未下降，遵医嘱给予地塞米松10mgiv。④检测患者体温变化。⑤控制感染：遵医嘱应用足量有效抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。O9患者体温恢复正常（T：？）。21最新课件第21页3护理问题及措施术后：7.20

PC:出血

I:①观测腹部体征及生命体征变化。②观测各引流液颜色、量、及性状。③观测患者切口敷料有没有渗出。④观测患者神志及尿量。

⑤心电监护，密切观测血压、心率变化。7.23O:文氏引流管及导尿管拔除，无出血症状。22最新课件第22页3护理问题及措施术后：7.20PC：胆漏

与胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅有关

I:①观测切口敷料处有没有黄绿色胆汁样液体渗出。

②能进食时，鼓励进低脂、高蛋白、高维生素，少许多餐。

③长期大量胆漏者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。④做好引流管护理。

7.24O：胆瘘发生。23最新课件第23页3护理问题及措施术后：7.20P13：有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关I：①鼓励患者早期床上活动，定期翻身叩背②注意观测患者皮肤情况。

③指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，避免破损。

④保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。7.24O：患者皮肤粘膜无破损和感染。24最新课件第24页3护理问题及措施术后：7.20P14:知识缺乏有关术后有关知识

I:①通知患者术后禁食目标及时间。②通知患者术后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因解除其焦虑情绪。③通知患者术后合理饮食标准如少许多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食、少吃含脂肪多食品。④通知患者术后有关注意事项。7.21O：患者已掌握疾病有关知识。25最新课件第25页3护理问题及措施术后：7.21PC肺部感染与术后长期卧床有关

I：①观测患者咳嗽咳痰情况②定期给予患者翻身、叩背，鼓励患者进行有效咳痰③吸氧，遵医嘱给予其氨溴索雾化吸入④鼓励患者早期进行床上翻身运动7.24O:患者未出现肺部感染26最新课件第26页3护理问题及措施术后出院患者健康教育：1.饮食指导：饮食宜清淡，低脂饮食，注意饮食卫生2.定期复查：出现腹痛、黄疸、发热、厌食等症状时及时就诊3.带T管出院病人指导：穿宽松柔软衣服，淋浴时可用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染，避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管造成管道脱出。出现引流异常或管道脱出时及时就诊。27最新课件第27页4疾病有关知识1.胆道系统解剖知识：胆汁生成、分泌和作用

生成由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁800～1200ml分泌受神经内分泌调整作用乳化脂肪，促进消化吸取，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等28最新课件第28页4疾病有关知识2.胆石症：包括发生在胆囊和胆管内结石，是:道系统常见病和多发病。在我国，胆石症患病率为0.9%~10.1%，平均5.6%，女性与男性百分比为2.57：1。29最新课件第29页4疾病有关知识3.胆石症分类：（按结石所在部位）（1）胆囊结石（2）肝内胆管结石（3）肝外胆管结石30最新课件第30页4疾病有关知识3.胆石分类：（按结石化学成份）（1）胆固醇结石（2）胆色素结石（3）混合型结石31最新课件第31页4疾病有关知识病因：（1）胆道感染：胆汁淤积、寄生虫或细菌等引发胆道感染（2）胆道异物：如虫卵和蛔虫尸体亦可成为结石关键(3)胆道梗阻(4)代谢异常:胆汁中胆固醇浓度显著增高（5）胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞（6）其他：雌激素可促进胆汁中胆固醇过饱和。32最新课件第32页4疾病有关知识有关检查：1.B超：是诊断胆道疾病首选办法2.超声内镜EUS:是一种直视性腔内超声技术3.放射学检查：经内镜胰胆管造影ERCP、PTC、MRCR4.胆道造影5.胆道镜检查33最新课件第33页4疾病有关知识临床体现：取决于胆道有没有梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可体现为典型Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。34最新课件第34页4疾病有关知识(1)腹痛：阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。其原因是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引发Oddi括约肌痉挛收缩所致。（2）寒战、高热

：系胆管梗阻并继发感染后引发全身性中毒症状。多发生于剧烈腹痛后，体温可高达39～40℃，呈弛张热热型。（3）黄疸：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸程度取决于梗阻程度及是否继发感染，若梗阻不完全或结石有松动，则黄疸程度轻，且呈波动性；若为完全性梗阻，则黄疸呈进行性加深；病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。（4）消化道症状

：多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。35最新课件第35页4疾病有关知识处理标准：胆管结石以手术治疗为主。标准为尽可能取尽结石，解除胆道梗阻，清除感染病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。手术治疗：1.胆总管切开取石术+T管引流术（首选）2.胆肠吻合术3.Oddi括约肌切开成形术4.微创外科治疗非手术治疗:溶（碎）石治疗效果不愿定36最新课件第36页5诊断新进展1.经口逆行胰胆管内窥镜手术系统经口逆行胰胆管内窥镜手术系统包括ercp、Oddis括约肌切开术、胆总管套石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆管引流术五大技术。ercp（经内镜逆行胰胆管造影）是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管造影技术，是目前国际公认胰胆管疾病诊断金标准，是确诊胆总管结石最佳办法。在ercp基础上，能够同步进