肺炎的影像诊断和鉴别诊断

肺炎影像诊断和

鉴别诊断实用文档第1页急性肺炎鉴别。根据X线及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。实用文档第2页X线平片对于肺炎价值可确定肺内有没有病变，可确定病变部位可确定病变范围，理解病变动态变化，理解有没有合并症，观测治疗效果和判断预后。实用文档第3页肺炎病原诊断需根据临床及病原学检查，影像检查能够提供鉴别诊断也许范围。CT检查主要用于肺炎合并症诊断及X线诊断困难病例。实用文档第4页人禽流感肺炎主要采取X线平片检查。SARS防治经验证明：数字化影像技术具有较高应用价值，能够提升图像质量，能够避免交叉感染。实用文档第5页一、人禽流感影像学体现

1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常体现。伴随病程进展，绝大部分患者出现胸部影像异常体现（合并肺炎）。实用文档第6页病人1：9岁女孩。2023-2-1体现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。实用文档第7页2.病变形态病变形态分为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影，病变内可见“空气支气管征”。肺纹理增粗含糊。肺实变影像一般无按肺叶或肺段形态分布体现。实用文档第8页病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片体现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。实用文档第9页3.病变部位

病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变。病变大部分时间体现为两肺弥漫性分布。实用文档第10页早期体现

早期体现为肺内局灶性实变，呈不足片状影或散在散在絮状阴影，可累及肺叶、肺段或肺小叶。实用文档第11页进展病例重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病灶迅速进展增大，在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管征。病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可合并单侧或双侧胸腔积液。实用文档第12页实用文档第13页4．影像变化速度（1）

病变进展速度快，从小片到大片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著变化。（2）

病变吸取速度快。实用文档第14页住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。二十四小时后，肺炎迅速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。实用文档第15页合并ARDS

在病变最为严重时期假如出现两肺广泛实变影像（白肺），表白合并ARDS。实用文档第16页H5N1甲型禽流感患者图b为图a5天后胸片，显示病变进展较快，双肺所有受累，为ARDS。实用文档第17页

辅助通气治疗患者气胸发生率较高，小儿患者可伴心影扩大。实用文档第18页5．影像与临床联系

（1）临床体现最为严重时，如病人精神情况及体温，白细胞计数等指标较高时，肺部影像最为严重和广泛。（2）当临床情况好转时，肺部影像也减轻。（3）但也有报道肺部影像正常及病变较轻者而死亡病例。

实用文档第19页（4）在病变吸取过程中，影像吸取时间迟于临床症状改善时间，即临床体现已经显著好转，肺内仍然可见异常影像（与一般肺炎相同）。实用文档第20页

二、

人禽流感肺炎鉴别诊断

需要鉴别诊断肺炎：1.细菌性肺炎:肺炎双球菌肺炎，军团菌肺炎2.病毒性肺炎:传染性非典型性肺炎（SARS）、流感肺炎3.支原体肺炎实用文档第21页

（一）

细菌性肺炎

1.细菌性肺炎一般影像体现(1)阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。(2)经抗菌素治疗2周左右显著吸取。(3)特殊X线体现:两肺多发大片状、肿块状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难，需要做CT检查除外其他疾病。实用文档第22页2.肺炎双球菌肺炎

大叶性肺炎体现:早期:淡片状含糊阴影，或仅可见局限肺纹理增强，部分病人胸片正常。实用文档第23页病变进展:片状密度增高阴影，可累及整个肺叶、某个肺段、或肺段一部分，少数病人可累及一侧肺脏，或多种肺叶、肺段。病变密度均匀，可见含气支气管影像。吸取期:散在斑片状或小片状阴影。实用文档第24页合并症可合并少许胸腔积液。合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平。有病例病变吸取可延迟至1-2个月。少数病例可演变为慢性机化性肺炎。实用文档第25页有些病例具有支气管肺炎，即小叶性肺炎特点。X线体现:肺纹理增粗、含糊。沿肺纹理有含糊斑片状阴影。病灶也可融合成大片状。病灶多位于两肺中下肺野、中内带，有病例可发展到两肺多种肺段、肺叶。实用文档第26页肺叶实变实用文档第27页实用文档第28页实用文档第29页肺段实变实用文档第30页实用文档第31页实用文档第32页实用文档第33页实用文档第34页肺炎男17岁发热，咳嗽，咳痰1周实用文档第35页实用文档第36页实用文档第37页实用文档第38页实用文档第39页小叶肺炎实用文档第40页3.军团菌肺炎早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一种肺叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于肺野上部或下部。进展后:引发整个肺叶实变，并可累及其他肺叶，约半数病例病变发展到对侧，有病例片状阴影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约50％患者出现少许胸腔积液。治疗后:经合适药品治疗发病2周内病变显著吸取。实用文档第41页实用文档第42页（二）病毒性肺炎1.病毒性肺炎一般影像体现病变早期:一般可仅见肺纹理增重，含糊。病变进展:两肺弥漫网状及小结节状阴影。严重病例有斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或两肺弥漫分布。阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺气肿。实用文档第43页例1实用文档第44页实用文档第45页实用文档第46页例2实用文档第47页例3实用文档第48页2．流感肺炎病灶可不足或弥漫性分布。不足病灶为片状阴影，密度均匀，边缘含糊，多位于下叶，可位于一侧肺或双肺。动态观测病变迅速融合成为较大范围阴影。具有双侧弥漫阴影者类似肺水肿体现。胸腔积液少见。肺内阴影一般3周左右吸取。一般无ARDS出现。实用文档第49页实用文档第50页

3.传染性非典型性肺炎（SARS）

发病早期:肺内有小片状影像，呈磨玻璃密度，可单发或多发。进展期:病变范围扩大，为大片状或两肺多发、弥漫性病变，病变密度增高。可合并ARDS，出现两肺弥漫实变阴影。实用文档第51页吸取期:一般在发病2~3周后，阴影范围减小，密度逐渐减低。有病人虽然临床症状显著减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但HRCT检查肺内仍可见浅淡磨玻璃密度影像，可维持较长时间。实用文档第52页7天9天12天15天26天30天39天

SARS动态变化实用文档第53页（三）支原体肺炎（非典型肺炎）1.病原：肺炎支原体，占小朋友肺炎27.5%2.临床体现:发热,咳嗽,咳痰,咽痛,头痛,乏力及全身不适3.病理:支气管及细支气管炎症,黏膜及周围肺组织水肿,充血,白细胞浸润,肺泡炎症及肺实变,肺泡间隔炎性浸润.实用文档第54页

4.X线体现:

肺纹理增重,含糊,局限或广泛片状含糊影像，常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不按肺叶及肺段分布。肺段或大片阴影。可位于肺野内带、中带和外带。单发或多发,中下肺野多见。

实用文档第55页4.CT体现片状影像,结节阴影和支气管血管束增粗、网状阴影及K氏B线。实用文档第56页男,53岁,03-10-14受雨淋,17日发热39.5度,WBC6000-5000,实用文档第57页实用文档第58页三、ARDS

ARDS是多种原因引发临床综合症。重症人禽流感肺炎可引发ARDS，需要对其X线体现有充足结识。实用文档第59页ARDS典型影像体现为肺内弥漫性肺泡实变影像。在发病初12小时内胸片可无异常变化，或仅有小片状含糊阴影。病变进展:较快，由小片状阴影发展为多发片状及融合阴影，或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度及实变密度，有病例在肺野外围部分布较显著。广泛肺实变使两肺密度普遍显著增高，仅在肺尖部及肋膈角处有少许透亮影，此种影像体现称为“白肺”。可有少许胸膜渗出。心脏大小一般正常。实用文档第60页实用文档第61页ARDS男60岁肾衰多脏器功能衰竭实用文档第62页实用文档第63页实用文档第64页实用文档第65页ARDS合并症呼吸末正压通气（PEEP）治疗后可引发合并症，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和肺气囊等。病变后期可合并肺部感染，引发肺内阴影密度不均均匀，可见空洞，并可见腔积液。

实用文档第66页ARDS应当与肺水肿鉴别肺泡性肺水肿病变于肺中心部或基底部。在直立位呈显著基底分布趋势。实用文档第67页肺水肿肺泡性肺水肿在仰卧位，病变主要分布在后部，在胸片上可体现为呈中心分布蝶翼状实变阴影实用文档第68页

四、X线胸片诊断价值

人禽流感肺炎确实定诊断及除外诊断均需要病原学检查。X线平片是最先发觉病变办法，在病原学诊断之前，要充足利用X线检查作用。实用文档第69页

（一）X线胸片诊断困难原因

X线胸片诊断困难主要见于两个方面：实用文档第70页

1．在没有结识流行病学史前提下，人禽流感肺炎往往被诊断为一般肺炎，由于病变早期多为局限病灶，最常误以为是大叶性肺炎。实用文档第71页2．当有与死禽接触史者，一般肺炎也许被诊断为人禽流感肺炎，例如湖南上报1例，但最后除外本病。实用文档第72页（二）充足发挥X线胸片诊断对于本病作用

影像学检查能够较早地发觉病变，并提供鉴别诊断也许范围。根据病变形态与一系列X线检查动态变化相结合，提出诊断意见。包括：除外诊断，或提出本病也许性。实用文档第73页

1．根据病变形态

实用文档第74页肺炎影像鉴别诊断肺炎类型影像密度病变分布————————————————————————细菌性肺炎实变为主按肺单位（