化疗相关性呕吐的全程管理

化疗有关性呕吐全程管理

Chemotherapy-InducedNauciaandVomiting第1页当今国内外主要止吐指南知多少国际：癌症支持疗法多国学会（MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer,MASCC）欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）美国：国立综合性癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)止吐指南√美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO）止吐指南欧洲:(2023版）SEOM（SpanishSocietyofMedicalOncology）中国：（2023版）中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（TheCommitteeofRehabilitationandPalliativeCare,CRPC）中国临床肿瘤学会抗肿瘤药品安全管理专家委员会（Antitumordrugsafetymanagementcommittee,ASMC）比较成果：大同小异第2页有关致吐药品最新分类第3页静脉用药高致吐药品中致吐药品第4页低致吐药品极低致吐药品静脉用药第5页中-高致吐药品极低-低致吐药品口服用药第6页CINV影响原因药品原因化疗药品致吐作用强弱药品单次剂量和使用方法，是否联合化疗既往化疗是否合理有效应用镇吐药非药品原因年纪较轻女性、既往妊娠期呕吐者既往化疗恶心呕吐控制不良者低酒精摄入量胃肠道手术治疗者**预期性发生于化疗开始前年轻患者更多与化疗方案无关，是条件反射所致，止吐药品治疗无效急性化疗24h内发生与5-HT有关迟发性发生于24h后连续时间长达1-5天对患者生活质量影响大机制不明第7页结识5-HT3受体和NK-1受体拮抗剂构造及其治疗CINV机制第8页5-HT3受体拮抗剂上市时间

英文名通用汉字名（商品名）上市时间生产公司Ondansetron恩丹西酮(枢复宁)1990年葛兰素史克Granisetron格拉司琼(凯特瑞)1994年罗氏Tropisetron托烷司琼(呕必停)1992年诺华公司Ramosetron雷莫司琼(奈西雅)1996年日本山之内公司Azasetron阿扎司琼(苏罗同)1994年日本烟草Dolasetron多拉司琼1997年安万特公司Palonosetron帕洛诺司琼2023.7.25Helsinn第9页变构性拮抗剂分子构型既往“司琼”模拟5-HT吲哚环；帕洛诺司琼突破了传统构造，构建为非吲哚类三环骨架，增强了分子刚性，提升特异性；这种构造基础决定了帕洛诺司琼与第一代5-HT3受体拮抗剂不一样药理作用。第一代5-HT3竞争性拮抗剂(CompetitiveAntagonists

)*分子构造5-HT3变构性拮抗剂*（AllostericAntagonist)*Rojas,Camilo,Stathis,etal.PalonosetronExhibitsUniqueMolecularInteractionswiththe5-HT3Receptor.Anesthesia&Analgesia.2023August,107(2):469-478第10页典型结合位点帕洛诺司琼特有结合位点28%19%5-HT3受体3D构型帕洛诺司琼3D构型

帕洛诺司琼特新结合位点22%诱发5-HT3受体内陷，受体结合位点减少54%，从而发挥长期有效拮抗作用第11页PatientsonMEC/HEC(n=2969)S.Y.Barbour,etc.2023ASCOMeetingAbstracts29(Suppl15):9091帕洛诺司琼vs第一代5-HT3受体拮抗剂

（4个III期临床试验荟萃分析）A组:n=609帕洛诺司琼0.25mgivC组:n=1178昂丹司琼32mg/多拉司琼100mg/格拉司琼3mg(40ug/kg)B组:n=1182帕洛诺司琼0.75mgiv第12页研究背景StudyNDay1地塞米松MEC1欧洲III期(n=570)Palo0.25mg0%Palo0.75mgOnd32mg2北美III期(n=569)Palo0.25mg5%Palo0.75mgDola100mgHEC3北美和欧洲III期(n=673)Palo0.25mg+Dex67%联合Dex16mgivd1Palo0.75mg+DexOnd32mg+Dex4日本III期(n=1114)Palo0.75mg+DexDex16mgivd1;Dex8mgivd2-3(顺铂组);Dex4mgpobid(AC/EC组)Gran40ug/kg+Dex1.Gralla,etal.AnnalsofOncology:14:2023;1570-1577；2.Eisenberg,etal.Cancer2023,98(11):2473-2482.；3.Aapro,etal.AnnOncol2023,17(9):1441-1449.；4.Saito,etal.LancetOncology:10:2023;115-124.第13页(CR率比较，无解救用药)在急性期、延迟期、全程帕洛诺司琼无论0.25mg还是0.75mg均较第一代5HT3-RAs更为有效OR=0.89,P<0.01OR=0.81,P<0.0001OR=0.81,P<0.0001S.Y.Barbour,etc.2023ASCOMeetingAbstracts29(Suppl15):9091第14页P<0.0001P<0.0001S.Y.Barbour,etc.2023ASCOMeetingAbstracts29(Suppl15):9091CR率比较：NSCLC/乳腺癌亚组第15页国内Ⅳ期临床：隔日vs单次给药研究设计：国内多中心、分层、随机、平行对照研究A组单剂量组（n=302）帕洛诺司琼0.25mgd1ivB组反复剂量组（n=297）帕洛诺司琼0.25mgd1、d3、d5iv

高、中度致吐性化疗第16页研究成果隔日给药对延迟期和全程恶心呕吐CR率显著优于单次给药。隔日给药时解救用药消耗显著更少。隔日给药与单次给药安全性相同。第17页研究成果2无论是单日还是多日，初次化疗还是既往化疗，帕洛诺司琼隔日给药对于延迟期和全程呕吐CR均显著优于单次给药。第18页研究成果3相比单剂量帕洛诺司琼，隔日给药在控制多日化疗和初次化疗延迟期、全程恶心方面有更多优势。第19页第1、2代5-HTRA比较帕洛诺司琼已经被MASCC、ASCO、NCCN、ESMO列入止吐标准治疗方案；半衰期达40小时，有效期维持3-5天，是唯一预防延迟性呕吐5-HTRA；预防和治疗迟发性CINV效果显著优于其他同类5-HTRA；2023年NCCN等止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药；能够作为高、中致吐化疗患者首选止吐药，连续化疗推荐1、3、5用药第20页阿瑞匹坦是什么?阿瑞匹坦是具有高度选择性神经激肽-1(NK1)受体拮抗剂，能够与中枢神经系统NK1受体紧密结合长达数天时间针对NK1

受体选择性是其他受体选择性≥3,000倍对5-羟色胺、多巴胺和类固醇受体亲和力低或无亲和力最初作为抗抑郁药被开发，但III期研究并未实现目标疗效可穿过血脑屏障第21页

阿瑞匹坦使用方法?II期随机试验证明不用5-HT3RA或皮质类固醇不能达成最佳效果细胞色素P4503A4中度抑制剂(临床试验中阿瑞匹坦组口服地塞米松剂量减少1/2)单日静脉输注剂型（fosaprepitant福沙匹坦）已经开始在某些国家销售口服制剂x3天(125-80-80mg)受体占用率125mg40mg375mg第22页福沙匹坦Vs阿瑞匹坦疗效对比——III期临床研究JCO2023,Vol29:1495-1501完全缓和率无呕吐率第23页其他NK－1抑制剂奈妥匹坦临床研究前与帕洛诺司琼有协同作用，临床上未观测到药品互相作用长期有效NK-1受体抑制剂中度CYP3A4抑制剂，但未观测到与口服避孕药互相作用临床证据可与帕洛诺司琼一起组成固定剂量口服制剂罗拉匹坦高亲和力长期有效NK-1受体抑制剂不影响其他CYP3A4通路药品口服，注射两种剂型

第24页SP(P物质):10μg/kg;Ondansetron(O):38mg/kg;Granisetron(G):840μg/kg;Palonosetron(P):300μg/kg;Cisplatin:5mg/kgRojas,etal.JPharmacolExpTher2023,335(2):362-368.帕洛诺司琼通过5-HT3受体和NK-1受体交联作用影响动物体内P物质水平血液P物质水平第25页

CINV临床实践缓和症状是一项日常任务，治愈是人们殷切希望——威廉.卡斯特（1950）第26页CINV治疗标准预防为主：评定呕吐发生风险，制定个体化预防CINV方案，化疗前使用止吐药品选择：催吐剂使用时间与剂量，个体既往体验连续多天、多催吐剂联合方案，需要多天多药止吐治疗方案，按照最高级别选择止吐方案及时处理和避免多种止吐剂不良反应，选择良好生活方式缓和CINV及时发觉和寻找也许造成或加重CINV其他疾病，如肠梗阻、脑转移等第27页高致吐静脉化疗呕吐预防第28页中致吐静脉化疗呕吐预防CBP、DDP、ADM、EPI、IFO、CPT-11、MTX第29页低和极低致吐静脉化疗呕吐预防第30页口服化疗引发呕吐预防

强调口服预防，不推荐H2受体拮抗剂和镇定剂第31页Benzodiazepine，苯二氮类；cannabinoid,大麻类；phenothiazine,吩噻嗪类；nabilone,大麻隆突破性CINV治疗方案第32页部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍，脑转移电解质紊乱：高钙、高血糖、低钠血症尿毒症其他用药包括阿片类药肿瘤或化疗等引发胃肠麻痹考虑非化疗催吐性原因第33页有关CINV全程管理讨论第34页止吐指南与全程管理不一样指南：合理使用止吐药品全程管理：合理使用止吐药品只是其中一种步骤。

1.关注由心因性预期性呕吐至患者恢复到化疗前状态全过程2.正确评价前次止吐药品使用合理性至下次化疗前正确使用有很多内容我们也在摸索，我们努力比随便说更科学第35页全程管理详细内容每次化疗合理使用止吐药品，尽可能减少预期性呕吐发生，以及预期性呕吐治疗恶心呕吐造成乏力、纳差、厌食、贫血等有关后续症状治疗。化疗及CINV期间饮食调配，干性还是流质、甜还是咸、冷还是热等，由患者还是家属决定等需要调研中医中药在CINV全程管理中作用摸索第36页“精”“氣”《素问·藏气法时