中医护理查房上消化道出血查房

大家好1第1页上消化道出血护理查房主查护士：被查护士：2第2页查房目.熟悉上消化道出血病因及发病机制.掌握上消化道出血临床体现及常见并发症观测.掌握上消化道出血临床护理及辩证施护.掌握上消化道出血护理重点及难点3第3页查房流程责任护士报告病史病情分析论述有关知识链接提问、讨论查房小结4第4页简要病史(一)一般情况：患者、床、、男、岁、住院号：医保病人、海南人，自由职业、已婚已育、配偶及孩子体健、家庭支持良好。5第5页入院日期：出院日期：中医诊断：呕血（湿热内蕴）西医诊断：上消化道出血6第6页简要病史（二）主诉：呕血，排柏油样便小时现病史：患者小时前因饮酒后出现呕出暗红色血性液，排柏油样稀烂便。伴有心悸，头晕，，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏寒。为求深入治疗，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血”收入院。即往史：患者患有乙肝年余家族史：无特殊7第7页简要病史（三）

体格检查℃，次分，次分望：舌质红闻：无气味问：无特殊切：脉滑8第8页简要病史（四）专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑突下有轻度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。双肾区无叩击痛，胆囊触痛征（），麦氏点无压痛，肠鸣音次分。辅助检查.随机血糖：。（餐后）.输血全项：正常

9第9页简要病史（五）治疗通过：给予西咪替丁抑酸护胃，血凝酶止血，头孢呋辛抗炎及营养支持治疗。10第10页护理诊断体液不足：与呕血，黑便引发体液丢失过多，液体摄入量不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：窒息。11第11页查房流程责任护士报告病史病情分析论述有关知识链接提问、讨论查房小结12第12页一、概念上消化道出血：屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出ｍｌ或循环血容量２０％13第13页部位与范围14第14页二、病因消化性溃疡（常见）食管胃底静脉曲张破裂（常见)急性糜烂出血性胃炎（常见)胃癌(常见）胆道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激有关胃粘膜损伤15第15页胃溃疡并出血16第16页十二指肠溃疡并出血17第17页食管静脉曲张破裂出血

18第18页急性糜烂性胃炎19第19页胃癌20第20页三、临床体现.呕血、黑便.失血性周围循环衰竭.氮质血症.发热.血象、是上消化道出血特性性体现、都有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块、需与下消化道出血及其他原因引发黑便相鉴别21第21页三、临床体现.呕血、黑便.失血性周围循环衰竭.氮质血症.发热.血象、是上消化道大出血最主要临床体现。、程度随出血量多少而异。、体现：脉搏细速、血压下降、收缩压在下列，呈休克状态。、老年人死亡率高。22第22页三、临床体现.呕血、黑便.失血性循环衰竭.氮质血症.发热.血象、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症、出血后数小时血尿酸氮开始上升，小时达高峰，天后恢复正常。、在补足血容量情况下，如尿素氮连续升高，提醒有继续出血或出血未停顿。23第23页三、临床体现.呕血、黑便.失血性循环衰竭.氮质血症.发热.血象、大量出血后，小时内常出现低热，一般不超出℃，可连续天；、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调整中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高、若发热超出℃，连续天以上，应考虑有并发症存在。24第24页三、临床体现.呕血、黑便.失血性循环衰竭.氮质血症.发热.血象、失血性贫血，正细胞正色素性、出血小时以上才出现贫血；、出血小时内网织红细胞即升高，如连续升高，提醒出血未停顿；、出血后小时，白细胞可达Ⅹ；血止后天恢复正常.25第25页四、辅助检查.试验室检查：血象变化有助于估计出血量及动态观测有没有出血。.血象检查：是目前上消化道出血病因诊断首选检查办法，应尽早在出血小时内进行急诊检查。线剂造影检查：在出血停顿前且病情基本稳定数天后进行为宜。26第26页与下消化道出血鉴别鉴别重点.上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。.下消化道出血

多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史

中、下腹不适或下坠，欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块27第27页失血量估计大便潜血阳性（＋）：出血量＞黑便：出血量＞呕血：出血量＞28第28页失血量估计出血量症状血压脉率血色素＜无症状（或轻头晕、口渴）无变化稍快＜次分不减少心悸、尿少、晕厥＜＞次分＞休克＜＞次分＜29第29页出血是否停顿判断、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数连续升高、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍连续升高提醒有继续出血或出血尚未停顿30第30页五、治疗一、一般治疗二、病情观测三、补充血容量四、止血、药品止血、器械止血三腔二囊管，、内镜下止血、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅。、监测血压、脉搏。、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能。31第31页五、治疗一、一般治疗二、病情观测三、补充血容量四、止血、药品止血、器械止血：三腔二囊管，、内镜下止血、呕血与黑便情况。、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况、每小时尿量。、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮。、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护。32第32页五、治疗一、一般治疗二、病情观测三、补充血容量四、止血、药品止血、器械止血三腔二囊管，、内镜下止血、积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用具，尽快补充血容量、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最佳保持血红蛋白不低于、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病、补液量根据失血量决定、注意避免因输血输液过多而引发肺水肿；老年病人最佳根据中心静脉压调整输液量33第33页五、治疗一、一般治疗二、病情观测三、补充血容量四、止血、药品止血、器械止血三腔二囊管，、内镜下止血一、一般止血药、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以加以生理盐水，口服、胃镜或内镜下注入.、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入、止血敏：减少毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用、维生素：为肝胀合成凝血因子所必需药品34第34页五、治疗一、一般治疗二、病情观测三、补充血容量四、止血、药品止血、器械止血三腔二囊管，、内镜下止血二、抑酸药、受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑35第35页五、治疗一、一般治疗二、病情观测三、补充血容量四、止血、药品止血、器械止血三腔二囊管，、内镜下止血三、降门脉压药、血管收缩药垂体后叶素、加压素、血管扩张药硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定、生长抑素善宁、施它宁、心得安36第36页气囊压迫止血长处:止血彻底缺陷:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高————食管囊()————三腔二囊管胃囊()37第37页三腔二囊管应用38第38页三腔二囊管应用

39第39页三腔二囊管应用40第40页六、护理措施.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以确保脑部供血。呕吐时头偏向一侧，避免窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征合适回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以。免补液量大引发肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体搭配.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少许出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停顿后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少许多餐，逐渐过渡到正常饮食。.心理护理：观测病人有没有担心、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，尤其是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有助于止血，关怀、抚慰病人。急救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人担心情绪。经常巡视，大出血时陪同病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属提问，以减轻他们疑虑。41第41页六、护理措施.病情监测：⑴生命体征：有没有心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压减少、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有没有精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情冷淡、意识不清甚至昏迷。⑶观测皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。⑷精确统计出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>毫升每小时。⑸观测呕吐物和粪便性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以理解贫血程度、出血是否停顿。⑺监测血清电解质和血气分析变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。.出血量估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提醒每日出血量在毫升以上；出现成形黑便者，失血量在毫升左右；排柏油样大便时，出血量在毫升以上；胃内积血毫升以上时可引发呕血。.休息与活动：精神上安静和减少身体活动有助于出血停顿。少许出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，帮助病人取舒适体位并定期变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以确保病人休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。42第42页六、护理措施.安全护理：轻症病人能够起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作迟缓；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并通知护士；必要时由护士陪同如厕或临时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以保护.生活护理：限制活动期间，帮助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者尤其是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。43第43页44第44页45第45页46第46页47第47页48第48页49第49页50第50页51第51页查房流程责任护士报告病史病情分析论述有关知识链接提问、讨论查房小结52第52页食管胃底静脉曲张破裂出血特殊护理

.饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，避免损伤曲张静脉而再次出血.用药护理：⑴遵医嘱给予减少门脉压力药品：垂体后叶素、酚妥拉明、普奈洛尔等。⑵注意药品副作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防腹痛、心律失常和诱发心肌梗死及高血压等。普奈洛尔对