上消化道出血诊治流程

上消化道出血诊治流程上消化道出血诊治流程上消化道出血诊治流程屈氏韧带以上消化道出血一、概念2第1页屈氏韧带以上消化道出血一、概念2第2页上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床体现、内镜检查）评定失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评定病情并分级（再出血率、病死率）（临床特性、内镜特性）低危门诊/一般病房加强监护病房高危诊治流程3第3页4第4页内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药品治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、晶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）反复内镜治疗经血管造影介入治疗止血治疗手术治疗失败失败成功成功成功5第5页食管、胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病非食管、胃底静脉曲张破裂消化性溃疡急性胃粘膜病变消化道肿瘤胆道出血Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari综合征残窦综合征异位胰腺Zollinger-Ellison综合征二、病因6第6页常见上消化道出血病因（1）消化性溃疡7第7页

常见上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张8第8页

常见上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变9第9页常见上消化道出血病因（4）胃 癌10第10页

少见上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血11第11页

少见上消化道出血病因（2）胃底平滑肌瘤溃烂出血12第12页

少见上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血13第13页

少见上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血14第14页

少见上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血15第15页

少见上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血16第16页

少见上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少许呕血17第17页

少见上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺18第18页

少见上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血19第19页诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停顿了吗?什么原因引发出血?20第20页上消化道出血确立呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便检查早期识别:直肠指诊排除消化道以外病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药品（单抗）21第21页出血量估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~500ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭(休克)＞1000ml最有价值标准:周围循环衰竭临床体现动态观测血压和心率22第22页出血是否停顿继续出血或再出血体现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进Hb\RBC继续下降,Ret连续升高补液与尿量足够情况下,血尿素氮连续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血也许性小;既往有大出血史、本次出血量大、二十四小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有显著高血压或动脉硬化者,再出血也许性大23第23页出血病因病史试验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr)X线钡餐其他:选择性动脉造影24第24页呕血与黑粪急性失血所致体现发热氮质血症血象变化原发病体现三、临床体现25第25页呕血26第26页黑粪27第27页胃管内引流出血性液体28第28页大量出血早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时其他体现与咯血、深色大便鉴别四、诊断与鉴别诊断（一）29第29页出血量估计便潜血阳性呕吐物和黑便性状与量急性循环衰竭体现血红蛋白测定四、诊断与鉴别诊断（二）30第30页出血是否停顿判断有没有再呕血大便色、量及次数血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况尿素氮测定胃管监测四、诊断与鉴别诊断（三）31第31页出血病因诊断病史、症状、体征试验室检查：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检查Ｘ线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查四、诊断与鉴别诊断（四）32第32页一般急救治疗休息镇定吸氧严密观测生命体征五、治疗（一） 33第33页积极补充血容量五、治疗（二）34第34页止血措施口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保存静脉止血药品止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1制酸剂使用洛赛克、西米替丁、雷尼替丁血管加压素使用垂体后叶素五、治疗（三）35第35页胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳胃内pH止血时需要抑酸迅速、作用持久、高效制酸剂抑酸药

保持胃内pH＞6是止血关键36第36页迅速升高pH＞6.0，并能连续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证明：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好临床效果：减少再出血率减少输血量减少住院天数减少死亡率对制酸剂要求37第37页理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白酶原胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血胃内pH对凝血机制影响38第38页酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8下列 止血反应异常pH6.0下列 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4下列 血小板不能聚集及发生凝血pH4.0下列 纤维蛋白血栓溶解胃内pH对止血过程影响39第39页部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成血栓巩固内镜治疗疗效抑制胃酸治疗上消化道出血

－连续维持胃内pH在6以上40第40页生长抑素及其类似物思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效止血药）五、治疗（四）41第41页荟萃分析显示止血环酸不能减少再出血率可减少手术趋势减少死亡趋势抗纤溶药品42第42页内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血五、治疗（五）43第43页早期内镜检查可发觉某些引发出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药品与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜检查术中监护认真检查容易遗漏部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶早期内镜检查，

据病变特性选择治疗办法44第44页时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目标－查找病因：识别有没有静脉曲张

癌症及溃疡判断预后：评定出血、死亡危险性，识别出血部位施行治疗内镜检查45第45页指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血内镜止血治疗不需内镜治疗46第46页内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血出血减少出血停顿47第47页内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停顿48第48页止血夹49第49页止血夹50第50页首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可减少再出血率，反而有造成注射部位组织坏死危险性）注射止血治疗51第51页内镜下硬化剂治疗硬化剂选择无水酒精乙氧硬化醇高渗盐水组织胶HistoacrylTH胶适应症点状出血血管畸形静脉曲张并发症出血、穿孔、感染食管狭窄异位栓塞五、治疗（六）52第52页内镜下套扎治疗六连发皮圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术五、治疗（七）53第53页六连发套扎器54第54页硬化剂注射及套扎模式图55第55页食管胃底静脉曲张内镜下套扎治疗

(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前治疗中56第56页

双气囊三腔管压迫止血长处:止血确实缺陷:痛苦并发症多

吸入性肺炎,

窒息

食管粘膜坏死

心律失常早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施五、治疗（八）57第57页仍需密切监护BP、P、尿量重点观测有没有再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间内镜诊断后后续处理58第58页指征有活动性再出血证据新鲜黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切

12～24h