胸痛的诊断与鉴别诊断

胸痛诊断与鉴别诊断

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内容提纲常见几个高危胸痛疾病及其特性急诊胸痛诊断流程胸痛病因胸痛发生率胸痛定义第2页3胸痛定义CHESTPAIN胸痛是指颈部与上腹之间不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引发。胸痛程度与个体痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性、潜在致命疾病引发，如：

急性冠脉综合症（ACS）积极脉夹层急性肺栓塞自发性气胸第3页4急性胸痛发生率发生率：急性胸痛是急诊内科最常见病人群。

以急性胸痛为主诉病人占急诊内科病人5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。临床体现：千差万别危险性：较大差异。

对于危及生命凶险疾病，如急性冠脉综合征、积极脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会造成严重甚至是致命后果。第4页5反过来，假如把某些预后良好非心源性胸痛误诊为严重心源性胸痛，又会增加病人顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来无须要医疗花费。因此，充足结识胸痛病人临床症状，及时恰本地进行鉴别诊断，同步对其危险性给予精确评定并作出及时、正确处理，是临床医学中一种极为急迫和主要课题。第5页6急性胸痛，急病之所急！！！2023年在北京进行一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，成果显示：胸痛/急诊4%；ACS/胸痛27.4%，积极脉夹层/胸痛0.1%，肺栓塞/胸痛0.2%，非心源性胸痛/胸痛63.5%；急诊胸痛收住院百分比12.3%，未收住院胸痛患者在本次就诊30天后随访无事件率为75%，其他25%包括了院外死亡、再次入院和失访等也许为漏诊误诊情况。第6页7该调查提醒，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊胸痛患者中，也许漏诊、误诊包括ACS在内胸痛疾病百分比非常高。第7页8医生诊断急性胸痛病人时巨大挑战:

迅速鉴别诊断危险性精确评定及时正确处置第8页9

心血管源性心脏疾病血管疾病非心血管源性

肺脏及纵隔疾病消化系统疾病肌肉骨骼疾病神经系统疾病感染性疾病心理疾病第9页10胸痛常见病因

心血管源性1.心脏疾病：

冠状动脉性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或积极脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等。2.血管疾病：

积极脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。

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非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病：

支气管炎，多种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。2.消化系统疾病：

食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。

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3.肌肉骨骼疾病

肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。4.神经系统疾病

肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性疾病

带状疱疹，胸壁软组织炎。6.心理疾病

焦虑或抑郁，惊慌发作或癔症。

第12页13炎症外伤肿瘤或理化原因造成损伤组织内所产生多种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及积极脉感觉纤维、支配气管、支气管及食管迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸痛胸痛发病机制与即刻疼痛有关

K+、H+、组胺与迟缓疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺化学物质第13页14

内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接收相同脊神经后根传入神经支配，则来自内脏痛觉冲动达到大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现对应体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。

放射性疼痛第14页15常见几个高危胸痛特点

不稳定性心绞痛新发或加重胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌批示部位；疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射；常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发；连续时间大多数分钟，多不超出30分钟，伴有冷汗或恐惧感；发作时ECG可见ST-T异常变化，心肌酶学正常；用硝酸酯制剂及休息后症状改善；反复发作是主要临床特性。第15页16急性心肌梗死

剧痛、持久胸骨后绞痛；可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭；血清心肌酶、肌钙蛋白增高，心电图呈动态变化；硝酸酯制剂无效。第16页17急性前壁心肌梗塞心电图第17页18积极脉夹层（动脉瘤）

突发剧烈疼痛，多为撕裂样、刀割样；疼痛部位多在前胸部接近胸骨区，向后背部扩展；休克与血压异常；有关系统症状与体征；X线检查积极脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。

第18页19积极脉夹层分型第19页20积极脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始始终沿申至髂动脉积极脉夹层DSCT成像第20页21急性肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是临床上中老年突然死亡主要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡主要原因。第21页22心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊。D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500μg/L不能确诊肺栓塞。第22页23肺栓塞肺动脉CT第23页24第24页25急性心包炎突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈连续性或间歇性；

疼痛在卧位、咳嗽、深吸气时加重，前倾位时减轻；

疼痛性质和部位易变，多位于心前区及胸骨后；

体检可发觉心包摩擦音。

心电图与超声心动图可明确诊断。第25页26自发性气胸

突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸体征；胸痛常体现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射；部分积气较少病者可只觉轻微胸痛，而无显著呼吸困难及气胸体征。胸部X线检查可明确诊断。第26页27鉴别要素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断第27页28问询病史1.胸痛部位

不一样疾病引发胸痛，常有一定部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部位，且局部多有显著压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较显著；心绞痛常在胸骨后或心前区；局限于心尖区或左乳头下方胸痛多为心神经官能症等引发功能性胸痛。第28页29放射部位与胸痛部位同样，放射部位也是提醒胸痛病因主要线索放射到颈部、下颌、左臂尺侧胸痛往往是心脏缺血性胸痛典型症状，也可见于急性心包炎；放射到背部胸痛可见于积极脉夹层、急性心肌梗死；放射到右肩右胸痛经常提醒也许为肝胆或是膈下病变。第29页30问询病史2.胸痛性质

胸痛性质随疾病而有差异，疼痛程度有助于理解病情危急情况。压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：积极脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹第30页31问询病史3.胸痛时间胸痛可呈阵发性或连续性，许多疾病发生胸痛时间颇具典型特点瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或连续数小时：AMI、心包炎、积极脉夹层，带状疱疹，肌肉骨骼痛第31页32问询病史4.胸痛伴随症状

许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于AMI、积极脉夹层、积极脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎；胸痛伴呼吸困难：提醒病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：提醒功能性胸痛。第32页33问询病史5.既往病史

既往病史对胸痛诊断具有主要参照价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。肺栓塞常有心脏病或近期手术史或长期卧床等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史第33页34体格检查胸痛病人体格检查重点：

对于急性胸痛病人，一般不也许进行全面、系统体格检查，由于多数情况下病情不允许医生有充足时间这样做。因此主要是要有针对性、有目标性地根据病人病史特性和个人临床思维分析进行某些重点体查。第34页35

胸痛病人体格检查重点:生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?胸廓：单侧隆起?皮肤变化?触痛压痛?肺部：呼吸音变化、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下、胆囊区)?下肢：单侧肿胀?第35页36辅助检查X线胸片心电图:试验室检查：血常规、心肌损伤标志物检测、D-Dimer；超声检查：心脏及腹部大血管CT、心脏多层CT（MCT）冠状动脉造影检查第36页37

急性胸痛处理标准和流程

处理标准：

胸痛患者在医院内处理主要包括：

初步评定、生命支持、病因诊断、危险分层、合理分流和有效救治。第37页38详细处理流程

（1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定病人，应立即开始稳定生命体征治疗，同步开始下一步处理；

（2）对生命体征稳定病人，首先获取病史和体征；

（3）进行有针对性辅助检查；

（4）在上述程序完成后能够明确病因病人立即开始有针对性病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快给予抽气或引流等；

（5）对不能明确病因病人，留院观测一段时间，一般多提议6个小时左右。第38页39第39页40结束语引发胸痛疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大困难。需要医生知识全面、头脑清楚地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。在胸痛诊断与鉴别中，一定要牢记及时精确发觉及排除也许造成严重临床后果高危胸