胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病Gastroduodenaldiseases中南大学湘雅二医院普外科雷振东制作：李云2023/10/10第1页

重点:

1、胃十二指肠溃疡手术适应症,手术

办法,选择和术后并发症

2、胃十二指肠溃疡病急性穿孔,急性

大出血,幽门梗阻临床体现和治疗

标准

3、胃癌诊断,临床体现和治疗标准2023/10/10第2页

一、解剖生理:

1、胃窦(L),胃体(M),胃底(U).

2、浆膜层,浆肌层,粘膜下

层,粘膜层

2023/10/10第3页

2023/10/10第4页胃右动脉-----肝总动脉

胃左动脉-----腹腔动脉

胃网膜右动脉--胃十二指肠动脉

胃网膜左动脉--脾动脉

胃短动脉-----脾动脉

胃后动脉-----脾动脉主干或其分支

胃静脉(同名)---门静脉2023/10/10第5页2023/10/10第6页2023/10/10第7页胃韧带:

肝胃韧带

胃膈韧带

胃脾韧带

胃结肠韧带

胃胰韧带2023/10/10第8页

胃淋巴引流:

1、胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群

2、胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群

3、胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群

4、胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群2023/10/10第9页2023/10/10第10页2023/10/10第11页

胃神经

交感神经与副交感神经

(抑制与促进胃分泌和运动功能)

左迷走神经--胃前支(和肝支)

右迷走神经--胃后支(和腹腔支)

鸭爪支(距幽门5-7cm进入胃窦)

2023/10/10第12页2023/10/10第13页2023/10/10第14页

胃生理:

胃运动:

1、胃排空:食物由胃进入十二指肠过程

2、胃肠激素对胃运动和胃排空调整作用

3、胃运动神经调整

2023/10/10第15页

胃分泌

1、头相

2、胃相

3、肠相

2023/10/10第16页十二指肠

1、上部(冠部,球部)

2、降部

3、水平部

4、升部

2023/10/10第17页2023/10/10第18页

胃十二指肠溃疡病因和发病机制:

1、病理性高胃酸分泌

2、幽门螺杆菌致病作用

3、胃粘膜屏障损害

4、非甾体类抗炎药及其他药品有关性溃疡2023/10/10第19页胃十二指肠溃疡病外科治疗适应症

1、多种类型胃溃疡和胃溃疡恶变

2、内科治疗无效顽固性十二指肠溃疡

3、急性穿孔,较严重有弥漫性腹膜炎

4、急性大出血,内科治疗无效

5、疤痕性幽门梗阻

6、应激性溃疡内科治疗无效

2023/10/10第20页

十二指肠溃疡外科治疗

适应症３.外科治疗适应症有：

(1).出现严重并发症:穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻（２）内科治疗无效;(3)①病史长、发作频繁、症状重。②纤镜见溃疡深大、龛影大、球部严重变形。③既往有并发症溃疡仍呈活动性。2023/10/10第21页2023/10/10第22页胃溃疡外科治疗

适应症

1.内科治疗无效

2..溃疡>2.5cm或高位溃疡。3.疑恶变

4.并发症(穿孔,大出血.幽门梗阻)。5复合溃疡

手术办法

胃大部切除术2023/10/10第23页2023/10/10第24页2023/10/10第25页2023/10/10第26页胃溃疡和十二指肠溃疡鉴别诊断2023/10/10第27页胃十二指肠溃疡急性穿孔

临床体现

1、多有溃疡病史

2、突然起病

3、上腹剧痛

4、早期发生休克

5、腹膜炎显著

6、气腹（80%膈下可见游离气体）2023/10/10第28页2023/10/10第29页

诊断

1.临床体现

2.腹部X线片体现：

膈下可见游离气体

鉴别诊断

急性胰腺炎(无气腹、淀粉酶>500u)

急性胆囊炎(无气腹、B-超)

急性阑尾炎(无气腹、病灶区)

2023/10/10第30页

治疗

非手术治疗

适用于一般情况好、症状

体征轻空腹穿孔病人

胃肠减压、输液和抗生素

6-8小时后症状加重者立即手术

2023/10/10第31页手术治疗

1、彻底性手术

胃大部切除术

(十二指肠溃疡穿孔可行下列手术)

迷走神经切断术+胃窦切除术

修补穿孔+迷走神经切断术+胃空肠吻合术

高选择性迷走神经切断术

2、单纯穿孔缝合术

3、时间：12小时

2023/10/10第32页2023/10/10第33页2023/10/10第34页溃疡病急性穿孔危险原因

1、主要脏器病变

2、术前休克

3、穿孔时间超出二十四小时

2023/10/10第35页胃十二指肠溃疡急性大出血

临床体现

1、溃疡病病史

2、突然大呕血、柏油样便

3、无腹痛

4、无腹膜炎

5、无气腹

2023/10/10第36页

诊断

1、溃疡病病史

2、呕血、柏油样便

3、胃镜

2023/10/10第37页

鉴别诊断

1、应激性溃疡出血

2、胃癌出血

3、胃底食道静脉曲张破裂出血

4、胆道出血2023/10/10第38页

治疗

非手术治疗

1、补充血容量

(晶:胶=3:1)

2、上氧、镇定、H2受体拮抗剂及

生长抑素应用

3、急症纤维胃镜

(明确部位、局部止血)

2023/10/10第39页

手术治疗

适应症

1、出血剧烈、短期内休克

2、输血600-900ml不能维持血压

3、有过大出血史

4、内科治疗中出血

5、年纪>60岁

6、合并穿孔、幽门梗阻

2023/10/10第40页

手术办法

胃大部切除术

溃疡底出血动脉和供

应血管结扎

2023/10/10第41页胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

临床体现

1、长期慢性溃疡病史

2、缓起

3、腹胀

4、呕吐大量酸酵味隔夜食

5、胃形、振水音

6、营养不良

2023/10/10第42页

诊断

1、溃疡病病史

2、呕吐特性

3、X-线体现

2023/10/10第43页

鉴别诊断

1、活动性溃疡所致幽门

痉挛和水肿

2、胃癌所致幽门梗阻

3、十二指肠球部下列梗阻

性病变

2023/10/10第44页

外科手术绝对指征

手术办法

胃大部切除术

2023/10/10第45页

手术方式

胃切除术

迷走神经切断术2023/10/10第46页休息十分钟2023/10/10第47页胃大部切除术

SUBTOTALGASTRCOTOMY

2023/10/10第48页胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡原因

1、切除胃窦部,消除了由于胃泌素引

起胃酸分泌

2、切除大部分胃体(壁细胞主细胞),

既阻阻断了胃相,又消除了大部分

头相胃酸分泌靶器官

3、切除了溃疡好发部位

4、切除了溃疡本身

2023/10/10第49页2023/10/10第50页2023/10/10第51页2023/10/10第52页2023/10/10第53页2023/10/10第54页2023/10/10第55页2023/10/10第56页2023/10/10第57页胃大部切除术后重建胃肠道基本办法

胃十二指肠吻合术及毕(Billroth)I式

长处:

吻合后胃肠道接近正常解剖生理状

态,术后因胃肠功能紊乱而引发并发症少

缺陷:

由于十二肠溃疡大、炎症水肿、瘢痕或

粘连不易行毕I式。如胃切除过少,则容易溃

疡复发2023/10/10第58页

胃空肠吻合术

首先关闭十二指肠残端

1、毕(billroth)II式:

残胃与上端空肠行端-侧吻合术

2、Roux-en-Y吻合术:

在距Treitz韧带10-12cm处切断空肠,残胃与远端空肠行端-侧吻合,近端空肠与胃肠吻合口45-60cm处行端侧吻合+迷走神经干切断术

2023/10/10第59页2023/10/10第60页2023/10/10第61页

基本要求:

1、胃切除范围:60%

2、胃溃疡病灶应切除(或旷置)

3、近端空肠长度:结肠前(8-10cm)

结肠后(6-8cm)

4、吻合口大小:3cm

5、吻合口位置:结肠前或结肠后

6、吻合口位置与结肠前后关系,近端

空肠与胃大小弯关系,有不一样术式

2023/10/10第62页

胃迷走神经切断术

迷走神经切断术治疗十二肠溃疡原因:

消除头相胃酸分泌,又消除了迷走神经

引发胃泌素分泌,从而阻断胃相胃酸分泌

类型:

1、迷走神经干切断术(truncalvagotomy)

2、选择性迷走神经切断术(selectivevagotomy)

3、高选择性迷走神经切断术(highlyselectivevagotomy)

2023/10/10第63页2023/10/10第64页2023/10/10第65页2023/10/10第66页2023/10/10第67页

手术办法选择

胃溃疡--胃大部切除术

十二指肠溃疡--胃大部切除术

或胃迷走神经切断术

2023/10/10第68页

术后并发症防治

I.早期并发症(EarlyComplication)

1、上消化道出血(Hemorrhage)：

一般发生在术后24小时，少许渗血，

应用止血药品后可止血，大量出血则

需再次手术止血。

2、十二指肠残端破裂

(Leakageoftheduodenalstump)：

发生在术后3-6天，诊断明确后应及

时手术治疗

2023/10/10第69页3、胃肠吻合口破裂或瘘：

诊断明确后应及时手术治疗

4、梗阻性并发症(Obstructive

Complication)：

如吻合口梗阻、近端空肠袢梗阻或远

端空肠袢梗阻均需手术治疗

5、倾倒综合征(DumpingSyndrome)：

发生在进食后30分钟内产生上腹饱胀、

心悸、出冷汗、恶心呕吐等。治疗以

少吃多餐，食后平卧30分钟，6-12个

月症状可逐渐消失

2023/10/10第70页

II.晚期并发症（LateComplication）

6、碱性返流性胃炎(AlkalineRefluxGastritis)：

一般发生在术后1-2年,严重者应手术

治疗，改行Roux-en-Y胃肠吻合术

7、吻合口溃疡(MarginalUlcer):

一般发生在术后2年.迷走神经干切断术

+再次胃切除

8、营养性并发症：

体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻和骨病

9、残胃癌(CarcinomaofGastricremnant):

胃十二指肠溃疡行胃大部切除术后5年

残胃发生原发癌。治疗--再手术2023/10/10第71页迷走神经切断术后并发症

1、胃潴留---胃张力减少

2、吞咽困难

3、胃小弯缺血坏死

4、腹泻

2023/10/10第72页胃癌

CARCINOMAOFSTOMACH

2023/10/10第73页一、分类:

1、早期胃癌;病变局限于粘膜

及粘膜下胃癌

2、进展期胃癌(中晚期胃癌):

①结节型

②溃疡局限型

③溃疡浸润型

④弥漫型

2023/10/10第74页2023/10/10第75页

二、转移

1.局部浸润:

①肠系膜、大网膜、胰、肝②原发灶旁6cm

③十二指肠近浸润<3cm

2023/10/10第76页2.胃淋巴结转移分组:

⑴贲门右淋巴结⑵贲门左淋巴结⑶胃小弯淋巴结

⑷胃大弯淋巴结⑸幽门上淋巴结⑹幽门下淋巴结

⑺胃左动脉周围⑻肝总动脉周围⑼腹腔动脉周围

⑽脾门淋巴结⑾脾动脉干淋巴结

⑿肝十二指肠韧带内淋巴结⒀胰后淋巴结

⒁肠系膜上动脉根部淋巴结

⒂结肠中动脉周围淋巴结

⒃腹积极脉周围淋巴结

2023/10/10第77页2023/10/10第78页3、血性转移:

肝、肺

4、腹膜转移:

血性腹水

Krukenberg瘤

2023/10/10第79页

胃癌部位与淋巴结站别关系

胃癌部位第一站N1第二站N2第三站N3

全胃12345678910111213141516

远侧部34561789210111213141516

近侧部123456789101112131415162023/10/10第80页PTNM分期

N0N1N2