咽部良恶性肿瘤

咽部良恶性肿瘤

咽血管瘤、扁桃体癌、鼻咽癌、咽旁间隙肿瘤等第1页临床诊断信息混乱--?--有序症状多样性：鼻出血（涕血、回吸涕血痰血）；咽喉不适（疼痛、异物感、痰血）；颈部肿块（有没有、大小、质地）时间不确定性：几小时、几天、几月、几年功能影响严重不一：吞咽功能影响、呼吸功能影响辅助检查选择多样：电子鼻咽镜、喉镜检查是否需要；影像学检查是否需要治疗方案制定个体化：性别、年纪随访还是治疗……第2页临床思维过程解剖构造--生理功能--病理变化--临床症状--诊断计划--

疾病转归第3页咽部应用解剖学（复习）咽：上起颅底，下至第六颈椎，成人约13cm，漏斗形。鼻咽：颅底－软腭游离缘平面口咽：软腭－会厌上缘平面喉咽：会厌上缘－环状软骨下缘平面第4页鼻咽构造第5页口咽构造第6页喉咽构造第7页颈部淋巴结分布区域（复习）第8页咽部各区域前哨淋巴结第9页淋巴结分区及典型淋巴结清扫术淋巴结切除范围：Ⅰ～Ⅴ区淋巴结切除构造：胸锁乳突肌颈内静脉副神经下颌下腺第10页咽生理学（复习）呼吸功能言语功能吞咽功能防御保护功能调整中耳气压功能扁桃体免疫功能第11页咽症状学（复习）咽痛咽异常感觉吞咽困难构音异常腭咽反流第12页咽部良恶性肿瘤鼻咽部肿瘤口咽部肿瘤喉咽部肿瘤咽旁间隙肿瘤第13页鼻咽肿瘤第14页鼻咽毗邻构造第15页鼻咽肿瘤有关症状一侵入邻近组织压迫咽鼓管：耳鸣、耳闭、听力下降侵入眼眶：眼球突出、视力下降、复视侵入翼腭窝：面颊部隆起侵入颅内，压迫神经：头痛、颅神经瘫痪第16页鼻咽肿瘤有关症状二神经受累及症状：主要是颅神经症状破裂孔、颈内动脉管岩尖：ⅡⅢⅣⅤⅥ（视力下降、上睑下垂、复视、面麻木、头痛、反呛、声嘶、伸舌偏斜等）瘤体侵犯咽旁间隙或者转移性淋巴结压迫：ⅨⅩⅪⅫ第17页鼻咽肿瘤分类

鼻咽良性肿瘤：少见（156／1818例）

鼻咽纤维血管瘤咽部脊索瘤颅咽管瘤鼻咽恶性肿瘤：多见（1662／1818例）

鼻咽癌98%鼻咽恶性淋巴瘤第18页鼻咽纤维血管瘤

（angiofibromanasopharynx）第19页临床病例（预习）病例1：男性，16岁反复鼻出血一年外院检查发觉鼻咽顶部红色肿块本地医院鼻咽活检后大出血，行前后鼻孔填塞一天第20页鼻咽纤维血管瘤

（angiofibromanasopharynx）鼻咽部最常见良性肿瘤常发生于10~25岁青年男性：“男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤”病因不明：青春期颅底不规则发育第21页病理起源：枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧骨膜瘤体组成：胶原纤维与多核成纤维细胞组成网状基质，其间分布大量血管（其特性是管壁薄、无弹性、受损后极易出血）肿瘤具有扩张生长能力常通过裂孔侵入邻近组织：鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝及颅内（蝶腭孔－翼腭窝－颞下窝、眶下裂－眼眶、蝶窦－颅中窝）第22页临床体现出血：鼻腔和口腔、新鲜血液、出血量较大、可伴有不一样程度贫血鼻塞：肿瘤阻塞或侵入鼻腔所致，常伴有流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退等。其他症状：肿瘤压迫侵入邻近组织第23页其他症状--侵入邻近组织压迫咽鼓管：耳鸣、耳闭、听力下降侵入眼眶：眼球突出、视力下降、复视侵入翼腭窝：面颊部隆起侵入颅内，压迫神经：头痛、颅神经瘫痪第24页检查前鼻镜检查：鼻腔炎性变化（单、双侧）；收缩下鼻甲后，可见鼻腔后端粉红色肿瘤。间接鼻咽镜检查：圆形或分叶状，红色肿瘤，表面光滑，见微血管，覆正常粘膜。触诊：临床很少使用，易引发大出血。影像学检查：CT/MRI，理解肿瘤范围、基底部位、颅底等邻近部位骨质破坏情况。数字减影血管造影（DSA）：理解肿瘤血供、可行血管栓塞减少术中出血。第25页鼻内镜所见瘤体血管成份丰富

瘤体纤维成份丰富第26页影像学体现（一）第27页影像学体现（二）第28页诊断病史：出血史年纪、性别：男性、青春期检查：粉红色肿瘤、影像学检查禁忌采取活检：易大出血最后诊断有赖于术后病理检查鉴别诊断：症状不典型者容易被误诊第29页鉴别诊断后鼻孔出血坏死性息肉鼻咽部脊索瘤鼻咽颅咽管瘤鼻咽部恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、鼻咽癌第30页治疗主要手术治疗：鼻内镜手术为主要方式：创伤小、恢复快硬腭入路：肿瘤位于鼻咽部、鼻腔鼻窦硬腭+颊侧入路：肿瘤侵入翼腭窝颅颌联合入路：肿瘤侵入颅内术前血管栓塞：减小瘤体，术中减少出血术中控制性低血压：术中瘤体冷冻：术中颈外动脉结扎：第31页咽部脊索瘤（补充）

(pharyngealchordonia)脊索瘤起源于胚胎脊索残余。较少见，好发于中年男性。属于低度恶性肿瘤，生长迟缓，病程较长。病理可见空泡细胞和粘液基质，瘤细胞被纤维组织分隔成小叶状。脊索瘤可发生于颅底、脊柱，颅底脊索瘤好发于颅底斜坡蝶枕联合处。第32页颅咽管瘤（补充）(craniopharygioma)颅咽管瘤起源于颅咽管残余上皮生长。本病好发于小朋友。病理多为囊性，成单房或多房，大小不一，囊壁光滑，厚薄不等，常有多数散在钙化斑。镜下可见肿瘤由复层鳞状上皮，细胞间桥和胶层蛋白组成。第33页鼻咽癌

（carcinomaofnasopharynx,NPC）第34页临床病例（预习）病例2：男性，53岁反复回吸涕中带血六个月发觉颈部肿块三月出现头痛、复视一月第35页鼻咽癌

（carcinomaofnasopharynx,NPC）我国高发肿瘤之一：1/10万广东、广西、湖南、福建、江西等地域高发广东四会市，发病率34.1/10万（男）11.15/10万（女）男性发病率约为女性2~3倍40~50岁高发年纪组第36页病因遗传原因：有种族聚集和家族聚集现象；与人类白细胞抗原（HLA）有关。EB病毒（新型人类疱疹病毒）：血清EB病毒抗体、肿瘤组织中EBVDNA特异性病毒mRNA或基因产物体现。环境原因：诱发或变化粘膜对致癌物敏感性镍含量（水、米、头发）亚硝胺维生素缺乏、性激素失调第37页病理多发生于咽隐窝、鼻咽顶前壁病灶可呈结节型、溃疡型、粘膜下侵润型细胞类型：98%鼻咽癌属于低分化磷癌高分化鳞癌腺癌泡状核细胞癌第38页临床体现位置隐秘，早期症状不典型，易延误鼻部症状：回吸涕血、鼻塞耳部症状：耳闷、耳鸣（卡他性中耳炎）颈部淋巴结肿大：60%首发症状、Ⅱ区多见颅神经症状：（视力下降、上睑下垂、复视、面麻木、头痛、反呛、声嘶、伸舌偏斜等）破裂孔、颈内动脉管岩尖：ⅡⅢⅣⅤⅥ

瘤体侵犯咽旁间隙或淋巴结压迫：ⅨⅩⅪⅫ远处转移：骨、肺、肝第39页海绵窦(cavernoussinus)第40页临床检查后鼻镜检查：注意咽隐窝、顶前壁粘膜变化颈部触诊：颈上深部无痛质硬、活动差淋巴结鼻内镜检查:EB病毒血清学检查：EBVCA-IgA（壳抗原）EBNA-IgA（核抗原）EB病毒DNA酶抗体（特异性）影像学检查：肿瘤范围、骨质破坏程度第41页鼻内镜所见第42页影像学体现（一）第43页影像学体现PET-CT（二）第44页临床诊断病史：复杂多变，极易误诊、漏诊检查：对于疑似病例尽早进行内镜检查EB病毒血清学检查：影像学检查：尤其是对粘膜下侵润型很主要鼻咽活检：初次活检阴性并不能排除鼻咽癌鉴别诊断：鼻咽良性肿瘤淋巴结核：淋巴结串珠样、低热等非霍奇金病：对应血液系统疾病变化第45页TNM分类（补充）国际抗癌协会（UICC）TMN分类标准根据肿瘤生长范围和扩散程度解剖划分后上壁：软硬腭连接水平至颅底侧壁：包括咽隐窝下壁：由软腭上表面组成注：后鼻孔缘（包括鼻中隔后缘）属鼻腔部分

第46页临床治疗放射治疗为首选治疗：低分化磷癌，常采取直线加速器高能放疗、TOMO等，5年生存率45%60~70Gy放疗3月后仍残留或局部复发，可手术治疗放疗后仍有颈部残余转移灶，可手术切除中医中药治疗：放疗副反应免疫治疗：基因治疗（靶向治疗：泰欣生）第47页鼻咽癌放疗过程鼻内镜所见第48页咽部良恶性肿瘤鼻咽部肿瘤口咽部肿瘤喉咽部肿瘤咽旁间隙肿瘤第49页口咽毗邻构造第50页口咽肿瘤口咽良性肿瘤常见：乳头状瘤、纤维瘤、潴留囊肿、血管瘤少见：脂肪瘤、淋巴管瘤、畸胎瘤口咽恶性肿瘤常见：扁桃体恶性肿瘤第51页临床体现肿瘤较小时多无自觉症状体检时偶尔发觉肿瘤较大时可出现咽异物感肿瘤巨大时能够出现吞咽困难、呼吸障碍以及发音障碍第52页体格检查乳头状瘤：

白色或粉红色，表面呈颗粒状，带蒂或基广。好发：悬雍垂、扁桃体、腭弓纤维瘤：

圆形突起，大小不一，表面光滑，触之较硬。好发：同上潴留囊肿：

圆形，表面光滑，色白或粉红。

好发：软腭、咽后壁、咽侧壁、扁桃体混合瘤：

表面光滑，软腭多见。血管瘤：

紫红色，不规则肿块，易出血。好发：软腭、咽后壁、咽侧壁第53页口咽良性肿瘤图例一第54页口咽良性肿瘤图例二第55页治疗肿瘤较小：激光、电凝、冷冻、微波、射频肿瘤较大：经口进路手术切除肿瘤累及咽旁间隙或颈部：颈侧进路颞下窝进路第56页扁桃体恶性肿瘤

临床病例（预习）病例3：女性，48岁咽异物感六个月，加重两月偶尔咽痛伴痰血发觉颈部肿块一周第57页扁桃体恶性肿瘤口咽部常见恶性肿瘤病因不清，与吸烟、饮酒等刺激原因有关鳞癌发生率较高，恶性淋巴瘤次之，其他恶性肿瘤较少见早期易误诊为扁桃体炎、咽溃疡第58页临床体现早期可有异物感、咽部不适一侧咽痛：吞咽时显著晚期能够同侧反射性耳痛吞咽困难发热、口臭发言含糊不清晚期发生呼吸困难第59页体格检查一侧扁桃体显著肿大表面溃烂、不光滑、结节隆起触之较硬，易出血扁桃体与周围组织粘连不活动淋巴结肿大：同侧下颌角下方，质硬，无痛，固定第60页扁桃体癌病例录像第61页诊断病史：成年人，单侧扁桃体变化肿大淋巴结：同侧、无痛、质硬易误诊：急性扁桃体炎、扁桃体溃疡、性病（例如梅毒）黏膜病变活检确诊，有时需要数次活检第62页治疗恶性淋巴瘤：放疗+化疗+免疫治疗未分化癌：同上早期扁桃体癌：扁桃体切除术（危险性）、经颌-胸大肌皮瓣手术修复颈淋巴结清扫术：姑息性放化疗：病变范围难以切除高分化鳞癌中医中药：第63页扁桃体癌治疗后扁桃体癌放化疗后.avi第64页第65页咽部良恶性肿瘤鼻咽部肿瘤口咽部肿瘤喉咽部肿瘤

tumorsoflaryngopharynx咽旁间隙肿瘤第66页喉咽肿瘤喉咽良性肿瘤罕见喉咽（下咽）原发恶性肿瘤较少见第67页喉咽良性肿瘤比较罕见偶发血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤常发生于梨状窝、咽侧壁和咽后壁第68页喉咽血管瘤第69页喉咽恶性肿瘤原发于喉咽（下咽）恶性肿瘤较少见病因不明：过量烟酒空气污染病毒感染性激素及其受体体内微量元素变化癌前期病变放射线癌基因激活和抗癌基因失活第70页

喉咽恶性肿瘤根据发生部位分为：梨状窝癌：相对多见，男性多见环状软骨后区癌（环后区癌）：多为女性喉咽后壁癌：多见于男性95%为鳞形细胞癌，大部分分化较差极易发生颈部淋巴结转移第71页咽部良恶性肿瘤鼻咽部肿瘤口咽部肿瘤喉咽部肿瘤咽旁间隙肿瘤：

tumorsinparapharyngealspace第72页临床病例（预习）病例4：女性，60岁左侧耳根部隐隐不适二年咽异物感六个月颈部肿块三个月吞咽不适、说话含糊一月第73页咽旁间隙解剖（复习）上宽下窄倒置锥体咽外侧上颈深部潜在筋膜间隙左右各一上至颅底，下至舌骨水平第74页咽旁间隙境界与毗邻境界：底：朝向颅底，紧靠颈静脉孔尖：朝向舌骨大角外侧壁：翼内肌、腮腺深部内侧壁：咽侧壁后壁：椎前筋膜第75页咽旁间隙境界与毗邻茎突及茎突诸肌：将咽旁间隙分为前后两部分－－咽旁前间隙、咽旁后间隙。咽旁前间隙较小，上界为蝶骨大翼，借卵圆孔与颅中窝相通；下界为下颌下腺。咽旁后间隙较大，上界为颈静脉孔及其附近骨质；下界借颈动脉鞘与上纵隔相通。第76页咽旁前间隙

咽旁后间隙咽旁间隙是个蜂窝组织间隙，内有复杂肌肉神经血管构造走行。咽旁前间隙：腭帆张肌、腭帆提肌、下颌神经、上颌动脉、淋巴结等。咽旁后间隙：颈内静脉、颈内动脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、咽升动脉、腭升动脉、颈深淋巴结。第77页咽旁间隙图解第78页第79页咽旁间隙肿瘤不多见，占头颈部肿瘤0.5％潜在解剖构造，间隙深构造复杂肿瘤病理类型复杂诊治困难第80页咽旁间隙肿瘤病理学特点肿瘤病理类型多：良性肿瘤多（80％以上）神经源性多。良性肿瘤分类：（根据肿瘤起源）上皮组织起源：乳头状瘤、腺瘤、涎腺混合瘤等间叶组织起源：纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、血管淋巴管瘤、血管平滑肌瘤、横纹肌瘤等。神经组织起源：神经纤维瘤、脑膜瘤、颈动脉体瘤胚胎残余组织起源：畸胎瘤、脊索瘤其他组织起源：腮裂囊肿、水瘤等第81页咽旁间隙肿瘤病理学特点咽旁间隙恶性肿瘤未分化癌鳞状细胞癌恶性淋巴瘤肉瘤恶变涎腺混合瘤转移性癌第82页临床体现早期无症状临床症状与肿块性质、部位、生长速度、大小有关邻近器官症状神经受累症状第83页临床体现一压迫邻近器官症状：咽部不适感、异物感吞咽困难发声变化：闭塞性鼻音、含物音、含糊不清呼吸困难：喉咽阻塞耳鸣、耳闷、耳聋：耳咽管阻塞张口困难：翼内外肌受累其他：颈部不适、颈动脉移位等第84页临床体现二神经受累及症状痛：颈痛、咽痛、耳痛声嘶：声带麻痹，迷走神经受累及吞咽障碍：后