外科学周围血管疾病

周围血管疾病第1页病理变化狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全第2页临床体现疼痛1、间歇性：活动：间歇性跛行体位：动脉，静脉温度2、连续性：动脉性静息痛；急性，慢性静脉性静息痛：早期，后期炎症及缺血坏死性静息痛肿胀1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音3、淋巴性：象皮肿第3页感觉异常：1、沉重：A，V2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行

V：肿胀，皮肤感觉减退皮温变化：

与肢体血流量有关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带色泽变化：1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2、指压性色泽变化：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无变化提醒不可逆坏死3、运动性色泽变化：动脉供血不足4、体位性色泽变化第4页形态变化：1、动脉形态变化：①搏动削弱或消失②杂音③形态和质地：粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节2、静脉形态变化：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连肿块：1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤营养性变化：1、皮肤营养障碍性变化：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽3、肢体增加变粗：先天性AVF第5页周围血管损伤病因：①直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫②间接损伤：创伤造成动脉强烈连续痉挛，过伸引发血管撕裂伤，急骤减速血管震荡伤病理：①血管连续性破坏②血管壁损伤③热力造成血管损伤④继发性病理变化：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF第6页临床体现和诊断体现：①确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿②拟诊：与创伤不相称局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克③静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤病例，自伤口深部连续暗红血液涌出；逐渐增大非搏动性血肿辅助检查：①无损伤检测：监听或统计远端动脉信号，单相低抛物线波形—近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波—近端AVF②血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围③术中检查：辩认血管壁损伤程度和范围第7页治疗1、急救止血：创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，统计时间；血管钳钳夹止血2、手术处理：⑴止血清创：修剪已损伤无活力血管壁，清除血栓⑵处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复办法：①侧壁缝合术②补片移植术③端端吻合术④血管移植术第8页术后观测及处理彩超定期检测：通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR↑提醒肌间隔高压，应作深筋膜切开减压抗生素换药第9页血栓闭塞性脉管炎Buerger’s病（Thromboangiitisobliterans,TAO)第10页病因1、吸烟2、寒冷3、潮湿4、外科、损伤、感染5、男性激素紊乱6、遗传原因7、本身免疫功能紊乱8、高凝状态第11页病理①起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展②病变呈节段性③活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性变化第12页临床体现①皮温减少②皮色苍白，发绀③感觉异常④疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，后来为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛⑤组织营养障碍变化⑥动脉搏动弱或消失⑦游走性浅静脉炎⑧干性坏疽、溃疡、湿性坏疽第13页分期第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动削弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性原因（痉挛）大于器质性原因（闭塞）第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性原因为主，肢体依靠侧支循环境保护持存活第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐第14页诊断重点

男性青壮年大量吸烟居住潮湿寒冷处上述临床体现无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化原因第15页辅助检查1、一般检查：

①跛行距离和跛行时间②皮温测定③肢体抬高试验（Buerger试验）④解张试验2、特殊检查：

①电阻抗和光电血流仪：峰值减少，降支下降速度减慢

②超声多普勒检查：~听诊器，~血流仪，彩超

(Duplex)③动脉造影第16页鉴别诊断1、动脉粥样硬化闭塞症：>45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，积极脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及体现，尿糖阳性，血糖升高第17页处理标准

解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂2、药品：①中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液②低右③血管扩张药：罂粟碱，α受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等④PGE1，MgSO4⑤营养支持3、针刺：体针，耳针4、高压氧治疗5、抗生素第18页手术治疗1、腰交感神经节切除术：解张试验2、动脉血栓内膜剥脱术3、动脉旁路移植术4、大网膜移植术5、分期动静脉转流术6、基因治疗：VEGF第19页坏疽处理：1、干性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎2、湿性坏疽：清除坏死组织，抗生素，清创截（趾、指）肢术疼痛处理：慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1%Procain1000mliv/dropqd.连续硬膜外阻滞：镇痛泵第20页动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosisobliterans,ASO第21页特点：发生于大中动脉，腹积极脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血体现，多见于男性，年纪>45岁易患原因：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白减少第22页临床体现：与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿辅助检查：①血脂、ECG、心功能、眼底检查②彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记③X线：钙化④动脉造影⑤MRA、DSA第23页动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎鉴别

动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年纪多见于>45岁表壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，病变节段性闭塞，硬化动近、远侧血管壁光脉扩张、扭曲滑第24页治疗1、非手术治疗：减少血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、合适活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林2、手术治疗：⑴经皮腔内血管成形术（Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)⑵动脉内膜剥脱术⑶旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉第25页动脉栓塞

Arterialembolism概念动脉栓塞是指血块或进入血管内异物成为栓子，伴随血流冲入并停顿在口径与栓子大小相同动脉内，造成动脉阻塞，引发急性缺血临床体现第26页病因：血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管起源：

①心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜

②血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落

③医源性：折断导管病理：早期痉挛，EC变性，血栓形成，6~12h

组织坏死第27页临床体现：5“P”：疼痛(pain),感觉异常（paresthesia),麻痹(paralysis),无脉

(pulselessness)和苍白(pallor),全身影响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭检查和诊断：病因+症状→诊断+检查→定位诊断

①皮温：变温带②超声多普勒（彩超）

③动脉造影④ECG，心脏X线，生化和酶学检查第28页治疗:

标准上定位诊断明确,积极手术治疗1、非手术治疗：适应征：①小动脉栓塞②全身情况严重③肢体已出现显著坏死办法：抗凝，纤溶，扩血管药品2、手术疗法①切开动脉直接取栓②Fogarty球囊导管取栓术后：观测肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术第29页静脉疾病分为二类：下肢静脉倒流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病第30页解剖

胫前股深深胫后腘股浅股总腓下肢静脉浅小隐大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部外，股内侧，股外侧交通支第31页下肢静脉血液回流原因1、心脏搏动唧筒作用2、呼吸时胸腔内负压3、下肢肌肉收缩作用4、静脉瓣膜单向开放作用第32页单纯性下肢静脉曲张Simplelowerextremityvaricoseveins第33页病因：

静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高病理：

“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿显著第34页临床体现：1、下肢沉重、酸胀2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时显著3、色素沉着，湿疹样变化4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛5、恶变第35页辅助检查：1、Perthes试验：深静脉通畅试验2、Trendelenburg试验：理解大隐静脉及交通支内瓣膜情况3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验4、超声多普勒：Duplex（彩超）5、容积描记6、下肢静脉压测定7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影第36页鉴别诊断：①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：测压，下肢静脉造影②下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影③AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗第37页治疗：1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站，适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者2、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残留曲张静脉或术后复发3、大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，透镜下旋切第38页并发症治疗：1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜，手术2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗生素，手术，植皮3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢第39页原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全Primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency第40页病因：①瓣膜构造薄弱②超负荷血流和压力致静脉腔扩大③瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同一平面三叶第41页临床体现：轻度：下肢重垂适，静脉曲张中度：色素沉着，中度肿胀重度：肿胀显著，色素，湿疹，溃疡1、静脉造影：顺行：深静脉全程通畅，壁光滑，显著扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧逆流；

逆行：分五级：0级,Ⅰ级,Ⅱ级,Ⅲ级,Ⅳ级2、静脉测压3、无损伤血管检查：超声多普勒血流仪，光电容积描记仪，彩超第42页原发性深静脉瓣膜关闭不全

和深静脉血栓后遗症鉴别

原发性深静脉瓣膜深静脉血栓后遗症关闭不全深静脉血栓形成病史无有浅静脉曲张局限于下肢范围广泛，可包括下腹壁Perthes试验阴性大都阳性静脉造影深静脉通畅、扩张，深静脉部分或完全再通，形呈直筒状，瓣膜影含糊态不规律，瓣膜影消失第43页治疗：①静脉瓣膜修复术②股静脉瓣膜环形缩窄术③带瓣膜静脉段移植术④半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜替代术（腘窝肌襻成形术）⑤大隐静脉高位结扎剥脱术第44页深静脉血栓形成

Deepvenousthrombosis

指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。第45页病因：

1946年Virchow提出1、静脉血流迟缓：长期卧床，术中、后，肢体固定2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药品3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，避孕药，肿瘤病理：白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化，再通第46页临床体现：1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛