上消化道出血处理及鉴别诊断

上消化道出血鉴别诊断

和处理标准2023/10/101.第1页定义屈氏（Treitz）韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变亦属此范围。上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）失血量超出800ml或循环血量20%上消化道出血。2023/10/102.第2页部位与范围2023/10/103.第3页病

因胃十二指肠溃疡：是最常见病因，占30～40%；门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂占25%；出血性胃炎：占5%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其他：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等2023/10/104.第4页2023/10/105.第5页胃十二指肠溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提醒病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓和一般为静脉出血，体现黑便，少许仅体现大便潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性2023/10/106.第6页食管溃疡2023/10/107.第7页胃角溃疡A1期2023/10/108.第8页溃疡腐蚀血管2023/10/109.第9页球部对吻性溃疡2023/10/1010.第10页DU伴出血2023/10/1011.第11页食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引发。2023/10/1012.第12页串珠样食管静脉曲张2023/10/1013.第13页串珠样食管静脉曲张2023/10/1014.第14页胃底静脉曲张2023/10/1015.第15页食管曲张静脉出血2023/10/1016.第16页门脉高压性胃病2023/10/1017.第17页PHG伴

出

血2023/10/1018.第18页急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药）药品后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕2023/10/1019.第19页急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引发急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引发溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药品如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确2023/10/1020.第20页NASIDS所致糜烂性胃炎2023/10/1021.第21页NASIDS所致幽门前区溃疡2023/10/1022.第22页胃癌很少大量出血，多为少许连续出血有时溃疡型胃癌可引发大量出血年纪多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期）2023/10/1023.第23页溃疡型胃癌2023/10/1024.第24页肠型胃癌2023/10/1025.第25页胃淋巴瘤2023/10/1026.第26页MALT淋

巴

瘤粘膜有关组织淋巴瘤（MALT）2023/10/1027.第27页胃肠间质瘤2023/10/1028.第28页胆道出血由胆囊炎、胆石症引发者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引发者以黄疸为主要体现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊可有周期性体现2023/10/1029.第29页胆道出血2023/10/1030.第30页EST术后出血2023/10/1031.第31页食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发觉2023/10/1032.第32页2023/10/1033.第33页食管贲门粘膜撕裂伤伴出血2023/10/1034.第34页恒径动脉综合症Dieulafoy综合征2023/10/1035.第35页毕II式术后出血2023/10/1036.第36页胃血管增生不良2023/10/1037.第37页临床体现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人2023/10/1038.第38页呕血与黑便是上消化道出血特性性体现都有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别2023/10/1039.第39页失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)下列，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识含糊老年人死亡率高2023/10/1040.第40页氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸取，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如连续升高，提醒出血未停顿。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍连续升高，提醒肾性氮质血症，肾功能衰竭2023/10/1041.第41页发热大量出血后，二十四小时内常出现低热一般不超出38℃，可连续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超出39℃，连续7天以上，应考虑有并发症存在。2023/10/1042.第42页血象失血性贫血出血早期可显著变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血二十四小时内网织红细胞即升高，如连续升高，提醒出血未停顿出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常2023/10/1043.第43页溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能影响：肝功能深入损害，腹水、黄疸、肝昏迷等2023/10/1044.第44页并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血2023/10/1045.第45页诊断与鉴别诊断上消化道大出血早期识别是否是真性上消化道出血出血量评定出血是否停顿判断出血病因和部位判断2023/10/1046.第46页失血量估计2023/10/1047.第47页出血是否停顿判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数连续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍连续升高2023/10/1048.第48页诊断分析病史与体征试验室检查消化液检查内窥镜检查X线钡餐检查：出血停顿后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查2023/10/1049.第49页出

血

部

位食管、胃底胃十二指肠球部溃疡球部下列2023/10/1050.第50页DU2023/10/1051.第51页DU2023/10/1052.第52页GU2023/10/1053.第53页食管静脉曲张2023/10/1054.第54页胃癌2023/10/1055.第55页治疗2023/10/1056.第56页

急性上消化道出血迅速评定血流动力学状态监测迅速补液洗胃（？）

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药品治疗”

复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）深入评定确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人处理流程2023/10/1057.第57页一般治疗

卧床休息胃管测中心静脉压留置导尿监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺2023/10/1058.第58页一般急救措施卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧避免呕血时血液吸入引发窒息2023/10/1059.第59页病情观测呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉尤其是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护2023/10/1060.第60页纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用具，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定但右旋糖酐二十四小时内不宜超出1000ml应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最佳保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引发肺水肿，老年病人最佳根据中心静脉压调整输液量2023/10/1061.第61页常规止血药孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入2023/10/1062.第62页常规止血药止血敏减少毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需物质。2023/10/1063.第63页抑酸药H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）2023/10/1064.第64页PH对止血过程影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8下列 止血反应异常pH6.0下列 血小板解聚凝血时间延长pH5.4下列 血小板聚集及凝血不能pH4.0下列 纤维蛋白血栓溶解2023/10/1065.第65页PPI与H2拮抗剂作用比较

抑制质子泵(泌酸最后步骤)作用强大，完全制止多种刺激引发胃酸分泌连续用药无耐受性作用持久、递增