动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施

动静脉内瘘堵塞原因分析及干预措施李菁第1页动静脉内瘘动静脉内瘘（Arteriovenousfistula，AVF）就是通过手术将动脉与邻近静脉在皮下吻合,使吻合后静脉中流动着动脉血。术后该静脉逐渐扩张，血管壁增厚，为血液透析治疗提供充足血液。第2页AVF吻合方式侧侧吻合端端吻合端侧吻合第3页感染率低创伤小使用时间长动静脉内瘘长处AVF长处?安全、血流量充足?感染机会少?一般可维持4～5年?不影响患者日常生活?易于穿刺等长处第4页常见并发症?血管狭窄?血栓形成血栓形成是动静脉内瘘闭塞最主要原因，因此分析血栓形成主要病因是提升瘘管使用寿命前提。第5页内瘘血栓形成原因早期（4～6周）?高凝状态、过度超滤、低血压、止血药品?血管硬化、静脉纤细、近心端静脉狭窄或闭锁?周围血管病变?手术：内膜损伤、吻合口狭窄、扭转、压迫、血肿晚期：?吻合口/静脉狭窄、穿刺压迫不当、血栓性静脉炎第6页?患者?手术?护理第7页患者方面一、低血压透析中干体重估计失误,超滤液过多,速度过快致使血容量减少,引发低血压，低血压时吻合口血液流速减慢,血流减少。透析时为达成一定血流量血管被迫反复抽动,易造成血管壁损伤；而非透析时血流对血管压力减小,又易引发内瘘断流或血栓形成。第8页患者方面二、合并有其他严重疾病：高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管内皮修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易迅速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处聚集,从而易发生内瘘阻塞。第9页患者方面三、内瘘过早使用内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充足和反复穿刺内瘘使血管内膜损伤,易造成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。第10页患者方面四、血液成份变化血小板和红细胞增加造成血液粘稠度增加，而白蛋白减少提醒患者营养情况较差,血管内皮修复能力低,损伤部位不易迅速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处聚集,从而易发生内瘘堵塞。第11页手术方面外科手术是影响内瘘成功是否主要原因。血管解剖异常，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是造成吻合口狭窄主要原因。第12页护理操作方面一、不合适穿刺定点反复穿刺易造成内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生血管狭窄及血栓机率。第13页护理操作方面二、操作违反无菌技术标准、造成穿刺部位发生炎症。三、拔针后压迫止血办法不当，透析后包扎过紧,长时间压迫血管形成血栓。四、技术不纯熟，穿刺失败出现血肿而压迫血管第14页红、肿血管杂音削弱或消失震颤削弱或失、血管发疼痛视听触自我感觉血栓第15页内瘘血栓形成治疗成功率90%价格昂贵Fogarty导管取栓创伤大手术切开取栓成功率低手法按摩溶栓成功率90%，年初级开放率8%~26%，次级开放率75%药品溶栓能最大程度地保存患者血管资源内瘘重建①②③④⑤第16页1最佳溶栓时机：血栓形成＜6小时2吻合口仍有搏动3内瘘震颤削弱或消失4超声提醒血栓形成5无出血倾向尿激酶溶栓时机第17页第18页应用7～9号头皮针在内瘘动脉端接近血栓近心端穿刺，进针于似脉搏搏动处，针尖朝向吻合口，穿刺要一次成功，且固定牢靠，避免因血管内压力过大将头皮针顶出操作者在内瘘血管动脉端上方沿血流方向向前触摸，血栓前端能触摸到搏动，栓塞部位无搏动，可触及条索状硬物，血栓后端血管塌陷。见回血后，迟缓推注尿激酶稀释液，遇阻力时停顿推注，再回抽，确定头皮针在血管内后，再用微量泵以10～15ml／h泵入，时间2～4h。随时观测内瘘情况，当听诊闻及杂音、触诊有震颤时，再将尿激酶稀释液以5ml/h泵入，甚至能够停用尿激酶触摸定位定位穿刺泵入药液第19页溶栓成功判断标准内瘘可听到杂音触诊触及震颤溶栓后最少能完成1次透析，血流量≥180ml/min血管超声见内瘘有连续血液通过，血栓消失第20页尿激酶溶栓注意事项?溶栓前与患者及家属谈话并签订同意书，将溶栓有关风险逐一通知?B超帮助诊断内瘘血栓形成情况，明确有没有溶栓价值?溶栓时间越早越好，在血栓还是柔软胶冻状、长度不超出2～3cm时溶栓效果最佳?尿激酶应现用现配，每天最大剂量75～100万u?无论患者内瘘是否再通，尿激酶总疗程不超出3～4天?确保穿刺一次成功，避免局部出血造成血肿而加重血栓?如内瘘血管再通，注射低分子肝素疗程可延至4～7天，必要时序贯抗血小板药品治疗?治疗过程中，注意观测患者意识、瞳孔有没有变化，警觉颅内出血发生第21页Fogarty导管取栓Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，此术式风险小，操作简单，治疗成功也许性大，血管术后即可使用，避免了深静脉置管，减少了患者痛苦，节省了医疗费用，延长了瘘管使用寿命。第22页Fogarty导管取栓应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常主要，应尽也许在血栓形成早期施行手术，新鲜血栓较易取出，一般在发病24～48h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果最佳，疗效伴随栓塞时间延长而下降。瘘管闭塞＞1周患者施行取栓术应极其谨慎，由于血栓机化及形成继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成血栓。第23页Fogarty导管取栓Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时合适减少注水量，以其扩张血管、减轻血管内膜损伤。Fogarty导管对血管壁损伤随气囊增大和拖拉次数增多而加重，只要合理掌握气囊充盈程度及拖拉次数，大多仅轻度伤及血管内膜层，均可在短时间内修复。在术中血栓完全取出后，血管内需注入适量肝素盐水抗凝然后缝合血管，术后配合静滴银杏达莫等血小板解聚药，可提升瘘管通畅率，避免再次形成血栓，并且不增加手术创面出血风险。术后第1日如需血透治疗时，应使用无肝素透析，避免切口处出血。第24页重新手术一、原位切除血栓部位，重新吻合血管。二、另行选择部位手术。第25页?诊断金标准：数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography，DSA）?干预指征——狭窄超出周围正常血管管径50%伴下列情况：①内瘘自然血流量＜500ml/min；移植物内瘘血流量＜600ml/min。②不能满足透析处方所需血流量③透析静脉压升高，穿刺困难④透析充足性下降第26页血管狭窄治疗办法percutaneoustransluminalangioplasty，PTA发生在穿刺部位优先经皮腔内血管成形术手术重建第27页经皮腔内血管成形术是指经皮穿刺血管，送入球囊扩张导管，对血管狭窄部分进行扩张，使狭窄部位矫正至正常血管腔内径。治疗前B超下内瘘血管可见显著狭窄(双凹切迹，红色箭头处)治疗后狭窄消失(蓝色箭头处，双凹切迹消失)第28页第29页第30页预防措施手术方式、认真缝合01早期功能锻炼02不过早使用内瘘03采取正确穿刺技术04正确止血办法05避免超滤过多06避免透析中低血压发生07正确使用抗凝药08加强透析中监测09第31页预防措施1.手术是根基，相比较传统手术，显微外科手术能更仔细地剥离外膜，确保全层缝合，且使用更细缝线，最大程度地减轻对血管损伤，从而减少吻合口狭窄发生率，提升手术成功率。第32页预防措施2.早期功能锻炼很主要，告诉患者正确功能锻炼办法，使用药品辅助或者物理办法帮助患者进行早期内瘘功能锻炼促进内瘘成熟。严禁在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表。第33页预防措施3.不过早进行内瘘使用内瘘血管弹性差,静脉动脉化时间长,过早使用内瘘造成出血、栓塞等,影响使用寿命。因此,最佳在4～8周内瘘成熟充足后使用。术后3d开始行手术肢体握拳锻炼,每次10min,每日3次,以促进内瘘成熟。术后10～14d拆线,4～8周内瘘趋于成熟,可开始使用。在静脉扩张不显著时穿刺,不但穿刺困难,并且易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞。第34页预防措施4.采取正确穿刺技术穿刺办法与部位也是保护动静脉内瘘主要原因。忌反复定点穿刺,应采取“绳梯式”或“”纽扣式“”穿刺法。每次穿刺前对内瘘进行评定,选择正确穿刺部位。动脉穿刺点离开内瘘吻合口5～6cm以上,针尖向吻合口方向穿刺。静脉穿刺点应向心性穿刺,两针之间距离一般在8～10cm。应有计划地进行穿刺,不要在同一部位连续穿刺,以免形成假性动脉瘤。穿刺时严格执行无菌操作标准。第35页预防措施5.正确止血办法透析结束后采取压迫止血法,用示指、中指指腹分别压迫穿刺点上、下缘,手臂可略微抬高,以减少静脉血回流,加快止血。加压止血力度要合适,以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜,时间15～20min。第36页预防措施6.避免超滤过多超滤过多引发有效血容量不足致血流缓慢、血液浓缩,容易出现低血压状态。透析中精确设置脱水参数,避免过多过快超滤,及时调整干体重,透析间期体重增加不超出干体重5%。第37页预防措施7.避免透析中低血压发生老年患者动脉粥样硬化程度增加,血管阻力增加,血管调整功能低下,循环调整处于不稳定状态,易出现交感神经及心肺压力感受器反射功能障碍及血管顺应性下降,易发生血透中低血压，对降压药敏感患者,通知其透析前不服用降压药,透析中出现高血压时遵医嘱稳步降压,30～60min测血压1次,能有效避免低血压和低血容量给内瘘带来损害。第38页预防措施8.正确使用抗凝药合适抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效、安全办法,对血液处于高凝状态患者可口服抗血小板聚集药，如阿司匹林、潘生丁等。另外改善患者营养状态,提升血浆白蛋白也是预防内瘘发生阻塞一项有利措施。第39页预防措施9.加强透析中监测透析中应严密监测生命体征变化,避免过多